挑刺系列之精讀牙周解剖（一）：角化齦和附著齦爭議總結(jié)

今日凌晨發(fā)了文章，精讀牙周解剖：附著齦和角化齦，引起了不少同仁的熱烈討論，非常感謝大家的關(guān)注和支持。

首先就大家討論的問題，我在這里做個總結(jié)和說明。

大家提出有爭議的問題主要有以下幾點：

    第一點，齦溝上皮的角化和釘突：中文版教材上描述的，齦溝上皮非角化，有釘突，而我的上篇文章中描述的是無釘突，關(guān)于這個問題，實際上不同的英文原版書上也是有不同的觀點。齦溝上皮是否角化，有的研究發(fā)現(xiàn)是非角化的，有的研究發(fā)現(xiàn)是角化的，但是角化的齦溝上皮只出現(xiàn)在無菌動物，或者完全清除齦下菌斑的情況下。也就是說由于菌斑的存在，導(dǎo)致齦溝上皮從角化變?yōu)榉墙腔?，也就意味著齦溝上皮本來應(yīng)該是角化的，角化的上皮應(yīng)該有釘突，但是在實際情況下，齦下是肯定有菌斑的，因此主流的觀點認為齦溝上皮是非角化的。

大家討論的主要爭議是是否有釘突的問題。接下來我用兩張切片和幾張示意圖來說明問題：

上面的圖片和英文文字都說明了一個觀點：口腔上皮和齦溝上皮是有釘突的。

  下面的這張切片也表明齦溝上皮是有釘突的。

但是再來看一張切片：

這張切片當(dāng)中，在齦溝上皮的區(qū)域似乎看不到明顯的釘突。

而在上面的兩張示意圖中，齦溝上皮也沒有顯示明顯的釘突。

    結(jié)合目前中英文版的內(nèi)容，我總結(jié)，目前主流的觀點認為齦溝上皮是有釘突的，當(dāng)然不排除有相反的觀點存在（應(yīng)該是少數(shù)觀點），關(guān)于存在爭議的原因，筆者做一個大概的推測：上文中曾提到，角化粘膜（比如牙齦）有釘突，非角化粘膜（比如牙槽粘膜）無明顯釘突，牙齦的口腔上皮是角化的，這是毫無爭議的，因此明確是有釘突的，齦溝上皮則存在兩種觀點，主流認為非角化，也有認為是角化的，按照之前的理論（角化有釘突，非角化無釘突），主流觀點認為齦溝上皮非角化因此應(yīng)該是無釘突的，但是實際上主流觀點認為是有釘突的，之所以存在這個矛盾，個人認為有兩個可能原因：

a，齦溝上皮是角化的口腔上皮和非角化的結(jié)合上皮之間的過度區(qū)域，正因為是過度區(qū)域，因此才會存在爭議，某些研究則發(fā)現(xiàn)，在齦溝的入口處的上皮是角化的（角化則有釘突），在齦溝的深處上皮是非角化的。因此存在釘突的觀點是主流。

b，上面我們提到了齦溝上皮存在角化和非角化的兩種觀點，主流認為是非角化的，是因為菌斑的刺激才導(dǎo)致齦溝上皮從角化變成了非角化，是否存在這樣的可能：齦下菌斑刺激使得齦溝上皮從角化變成非角化（本來無菌時應(yīng)該是角化）的過程中，上皮釘突保留了下來。當(dāng)然這些只是本人的一些猜測，需要研究論證。

2、另外一個爭議點則是CEJ、齦溝底、結(jié)合上皮的位置關(guān)系。

英文版描述最主流的如下圖：

為了更方便大家理解，我進行了標(biāo)注：

從上圖中可以看到，齦溝底位于CEJ冠方，從齦溝底到CEJ為結(jié)合上皮，結(jié)合上皮最根端為CEJ。

但是中文版教材的描述如下圖：

    上面的文字描述：游離齦溝位于CEJ高度，這和英文書描述一致，游離齦溝是游離齦和附著齦的分界，但是中文教材描述齦溝底位于CEJ，而英文書描述結(jié)合上皮根端位于CEJ，這就出現(xiàn)了一個矛盾，結(jié)合上皮到底是屬于游離齦還是附著齦（按照中文教材說法，齦溝底在CEJ，那么結(jié)合上皮只能在CEJ根方，而CEJ和游離齦溝同一水平，那么結(jié)合上皮就屬于附著齦，按照英文版的描述，游離齦溝在CEJ，結(jié)合上皮在CEJ冠向，那么結(jié)合上皮就屬于游離齦），這一點我們用英文原版的文字描述來證明：

    我給大家把上面的文字翻譯過來：

圖1-14b  游離齦包括了CEJ水平冠方的所有上皮和結(jié)締組織（CT），覆蓋游離齦表面的表皮分為如下：

口腔上皮（OE），面朝口腔

口腔齦溝上皮（OSE），面朝牙齒，但與牙面無接觸。

結(jié)合上皮（JE），提供了牙齦和牙齒之間的基礎(chǔ)。

    所以英文版書已經(jīng)明確的描述了結(jié)合上皮屬于游離齦，同時結(jié)合上皮最根端在CEJ。整本書里面所有的描述都是一致的沒有矛盾。

但是中文版教材的插圖和文字說明卻有明顯的矛盾，如下圖：

    該示意圖的解剖位置和英文版是一致的，也就是說游離齦溝和CEJ在同一水平，結(jié)合上皮根端位于CEJ，齦溝底位于CEJ冠方。所以個人建議中文版的教材應(yīng)該進行一些修訂，至少應(yīng)該做到圖文一致，不能文字和圖片之間不匹配，而出現(xiàn)矛盾。

    那么為什么中英文版本會出現(xiàn)這些矛盾呢？

    個人認為還要從牙齒的萌出開始談起。

    牙齒的萌出過程分為主動萌出和被動萌出兩個階段。

   主動萌出是指牙齒從牙槽窩內(nèi)向冠向萌出突破牙槽窩，直到與對頜牙發(fā)生咬合接觸。其萌出的主要動力來源包括：1、根尖牙骨質(zhì)的不斷生長；2、牙槽窩底的牙槽骨不斷新生。下面的示意圖顯示了主動萌出的過程。

    從上圖中可以看到結(jié)合上皮的來源：未萌出的牙齒其牙冠部分包裹著縮余釉上皮（RE：牙釉質(zhì)發(fā)育完成后，成釉器的功能完成，開始退化，最后成為縮余釉上皮，其與牙釉質(zhì)的結(jié)合方式為半橋粒連接，RE覆蓋在牙釉質(zhì)的表面，因此其根向邊界應(yīng)該在CEJ），在牙齒不斷萌出的過程中，牙冠會不斷的接近牙齦的口腔上皮（OE），逐漸接近的過程中，縮余釉上皮和口腔上皮會發(fā)生融合，于是就形成了結(jié)合上皮，其繼承了縮余釉上皮和牙釉質(zhì)的結(jié)合方式，即半橋粒連接，同時繼承了縮余釉上皮終止于CEJ的位置。（當(dāng)然了，在牙齒發(fā)育的過程中，縮余釉上皮會向根向遷移形成上皮根鞘，繼續(xù)完成牙根的發(fā)育）。

    因此個人認為主流的觀點應(yīng)該是：結(jié)合上皮的根端應(yīng)該是在CEJ，同時結(jié)合上皮屬于游離齦（這一點同英文版）。

    接著上面的主動萌出的示意圖進行描述，當(dāng)牙齒只是少量萌出時，此時與牙冠部牙釉質(zhì)發(fā)生半橋粒連接的有結(jié)合上皮（JE）和成釉上皮（AB)，隨著牙齒的繼續(xù)冠向萌出，結(jié)合上皮相對牙冠不斷的根向退縮，最后退縮到CEJ冠方齦溝底的正常位置。

    牙齒主動萌出后，接下來開始被動萌出了。

    被動萌出是指，牙齦主動向根向退縮，正常情況下退縮到CEJ冠方0.5-2mm左右的位置。

    但是某些人的被動萌出會很慢，甚至停滯不前，這就導(dǎo)致了臨床上常見的延遲被動萌出。該類患者常常出現(xiàn)牙冠過短，露齦笑等不美觀的問題，需要美學(xué)冠延長手術(shù)進行糾正。

我們把英文版書上描述的被動萌出介紹給大家。

    當(dāng)牙齒主動萌出與對頜牙發(fā)生接觸時，齦溝和結(jié)合上皮全都在牙釉質(zhì)上，臨床牙冠大約是解剖牙冠長度的三分之二左右。Gottlieb and Orban認為主動萌出和被動萌出是同時進行的。主動萌出伴隨著磨耗，通過持續(xù)的主動萌出以補償磨耗的牙體組織。磨耗減少了臨床牙冠的長度，防止其與牙根之間形成不良的冠根比，減少了牙周組織的不良負荷。理想情況下，主動萌出應(yīng)該和磨耗是協(xié)調(diào)一致的，如此維持了垂直距離的穩(wěn)定。

    在牙齒萌出的過程中，牙骨質(zhì)在牙根的根尖和根分叉區(qū)域不斷沉積，同時牙槽骨也在牙槽窩和牙槽骨頂新生，如此磨耗喪失掉的牙體組織通過牙根變長彌補，同時牙槽窩深度足以支持牙根。

雖然主動萌出被認為是一個生理性的過程，但是被動萌出現(xiàn)在則被認為是一個病理過程，被分為4個階段：

第一階段：牙齒到達咬合平面，結(jié)合上皮和齦溝底都在牙釉質(zhì)上。（同英文版結(jié)合上皮在牙釉質(zhì)的描述）

第二階段：結(jié)合上皮根向增殖，使得其一部分位于牙釉質(zhì)，一部分位于牙骨質(zhì)。但是齦溝底仍然在牙釉質(zhì)。

第三階段：整個結(jié)合上皮在牙骨質(zhì)，齦溝底在CEJ。（同中文版描述的齦溝底在CEJ的位置的描述）

第四階段：結(jié)合上皮進一步根向增殖，齦溝底在牙骨質(zhì)上， 有一部分牙骨質(zhì)暴露。結(jié)合上皮的根向增殖伴隨著牙齦、牙周膜纖維的降解和從牙根上脫離附著（如此不就形成了附著喪失，成了牙周炎了么？）。關(guān)于其成因目前不明確，現(xiàn)在被認為這是慢性炎癥的結(jié)果，因此被認為是病理過程。

    如上所述，牙槽骨的沉積伴隨著主動萌出。在牙齒萌出的全程，結(jié)合上皮根向邊界和牙槽骨頂之間距離維持不變（比如1.07mm）。

    通過牙齦的根向退縮暴露牙齒被稱為牙齦退縮或萎縮。根據(jù)持續(xù)萌出的觀點，隨著患者的年齡和萌出的不同階段，齦溝可以在牙冠，CEJ或牙根。因此隨著年齡增長一些牙根的暴露被認為是正常的，被稱為生理性退縮?，F(xiàn)在這樣的觀點并不被接受，過量的暴露被稱為病理性退縮。

    上面部分的文字是本人根據(jù)最新版的英文版書上的一段文字翻譯過來的，供大家參考。

    以下是我的一些想法，供大家參考：

    被動萌出是牙齦主動性的向根向退縮，關(guān)于被動萌出，有兩類觀點：

a，上述紅色文字部分認為被動萌出和主動萌出一樣是持續(xù)終生的，隨著年齡增長，牙齦不斷退縮，從第一階段到第三階段，齦溝底至少在CEJ或其冠向，此時沒有附著喪失，是正常的，而到了第四階段，齦溝底在CEJ根向，形成了附著喪失，也就成了病理性的退縮。而第一階段正好對應(yīng)了英文版描述的CEJ、結(jié)合上皮、齦溝底的位置關(guān)系，而第三階段則對應(yīng)了中文版教材描述的，齦溝底在CEJ的高度的觀點。因此這樣看來，兩者都是正確的，沒有誰對誰錯，只是不同的萌出階段造成的差異而已。

b，有些英文書上講被動萌出最終齦緣退縮到CEJ冠方0.5-2mm的位置，就是正常完成的被動萌出，到此就被動萌出就停止了，這也符合了正常的齦緣在CEJ冠方0.5-2mm的解剖學(xué)常識。在這里我們詳細分析一下，如果齦緣在CEJ冠方0.5mm，那齦溝深度就不能超過0.5mm，才能保證齦溝底在CEJ水平及冠向（如果齦溝底在CEJ根向，就有附著喪失，成病理性退縮了，我們現(xiàn)在探討的是正常情況），但是此時結(jié)合上皮根端就一定在CEJ根向了，因為結(jié)合上皮的平均寬度1mm），這樣就和前面提到的結(jié)合上皮根端在CEJ的觀點之間出現(xiàn)差異了。而當(dāng)齦緣在CEJ冠向2mm時，結(jié)合上皮根端是可以在CEJ的（比如1mm齦溝深度，1mm結(jié)合上皮寬度）。所以齦緣在CEJ冠方0.5-2mm的常識也證明了結(jié)合上皮最根端可以在CEJ，也可以在CEJ根方。如此也就說明了中英文版的描述都是正確合理的，只是不同被動萌出階段造成的差異而已。

    綜合上面兩種觀點，我認為上面中英文書中描述的齦溝底和結(jié)合上皮的位置在實踐中都是可以客觀存在的，并沒有矛盾。但是通過很多英文書的閱讀，我發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的英文書的描述是一致的：齦溝底在CEJ冠方，結(jié)合上皮最根端在CEJ水平，也就是說中文教材所描述的：齦溝底在CEJ水平的說法，個人認為不是主流的觀點，但并不是錯誤的。大家可以再次到上文中看看那些切片或者示意圖，結(jié)合上皮根端一致性的都在CEJ水平。

    在此我在做一個延伸，我們來談?wù)劯街鴨适А?/strong>

以上是最新英文版的對于附著喪失的描述，我給大家翻譯過來：

    附著喪失是炎癥引起的齦牙結(jié)合部--牙周附著裝置根向遷移的結(jié)果。齦牙結(jié)合部包括了上皮和結(jié)締組織附著，齦牙結(jié)合體的寬度就是生物學(xué)寬度，平均值2.04mm。在健康的情況下，沒有附著喪失，齦牙結(jié)合部結(jié)締組織附著冠向從CEJ開始，上皮附著在結(jié)締組織附著的冠方。在有附著喪失的情況下，CEJ會暴露。臨床附著喪失測量了已經(jīng)發(fā)生的附著喪失的量，以CEJ為參考點，其測量從CEJ到可探到的齦溝底的距離。

    在這里我們還要做個分析：上文中提到，結(jié)合上皮根端在CEJ，CEJ根方為結(jié)締組織附著，附著喪失是齦牙結(jié)合部向根向退縮，那這里出現(xiàn)了一個有意思的事情，被動萌出第一階段（結(jié)合上皮和齦溝都在牙釉質(zhì)）到第三階段（齦溝底到CEJ，整個結(jié)合上皮在牙骨質(zhì)），同樣發(fā)生了齦牙結(jié)合部向根向退縮，但是并沒有被稱為附著喪失，是因為這是牙齦生理性的退縮，不是炎癥的病理過程。因此我們要強調(diào)的是附著喪失是炎癥引起的齦牙結(jié)合部根向遷移的結(jié)果，注意是炎癥引起的，而不是生理性的退縮。如此也就默認了第一階段到第三階段的所有齦溝底、結(jié)合上皮和CEJ之間的位置關(guān)系都被認為是正常的。除非到了第四階段，齦溝底到了CEJ根向，那就有附著喪失了，是病理退縮了。所以臨床上我們測量附著喪失才要以CEJ為參考點，因為正常的齦溝底（結(jié)合上皮附著的冠方）至少在CEJ的水平。

    這就是我對上篇文章中存在爭議的一些見解和看法，希望對大家有所幫助。再次謝謝大家提出問題，我們共同探討。

原創(chuàng) 山西牙周劉勇