1、考點(diǎn)：引流方法
為了減少術(shù)區(qū)積液，負(fù)壓引流是一種可靠的常用方法。大于30ml/天的引流量一般被認(rèn)為是存在積液風(fēng)險(xiǎn)。
第二章口腔頜面外科麻醉
1、拔牙的麻醉范圍要包括拔除牙齒的牙髓神經(jīng)，支配牙槽骨的神經(jīng)以及支配頰舌側(cè)牙齦黏膜的神經(jīng)。上頜第一磨牙的神經(jīng)支配包括：遠(yuǎn)中頰根及腭根的牙槽骨及牙髓神經(jīng)為上牙槽后神經(jīng)支配，近中頰根牙槽骨及牙髓神經(jīng)為上牙槽中神經(jīng)支配；腭側(cè)牙齦黏膜由腭前神經(jīng)支配，頰側(cè)牙齦黏膜由上牙槽后神經(jīng)支配。所以拔除上頜第一磨牙要麻醉上牙槽后神經(jīng)、上牙槽中神經(jīng)及腭前神經(jīng)，對(duì)應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)分別為上頜結(jié)節(jié)麻醉、頰側(cè)近中浸潤(rùn)麻醉和腭大孔麻醉。
2、考點(diǎn)：口腔局部麻醉并發(fā)癥
全身發(fā)麻，面色蒼白，四肢無力，神志模糊，心慌，氣悶，表情肌抽搐及血壓下降可判斷為麻醉藥過敏反應(yīng)；癔病、腎上腺素反應(yīng)的常見癥狀是頭昏、頭痛，口唇蒼白，并伴有血壓升高，脈搏快而有力；暈厥的臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無力、脈搏快而弱、惡心、呼吸困難，重者甚至有短暫的意識(shí)喪失；中毒反應(yīng)的表現(xiàn)可歸為興奮型和抑制型兩類：興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓上升，抑制型迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清、隨即呼吸、心跳停止。
3、考點(diǎn)：上頜結(jié)節(jié)麻醉的概念及要點(diǎn)
上頜結(jié)節(jié)麻醉的是上牙槽后神經(jīng)，麻醉范圍包括上頜磨牙（不包括第一磨牙近中頰根）牙槽骨及磨牙區(qū)頰側(cè)黏膜。進(jìn)針點(diǎn)為上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)前庭溝，注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成45°角，進(jìn)針方向?yàn)橄蛏虾髢?nèi)方刺入，深約2~2.5cm。
4、上頜第二磨牙的拔除麻醉為上牙槽后神經(jīng)及腭大神經(jīng)，對(duì)應(yīng)的麻醉為上頜結(jié)節(jié)阻滯麻醉和腭大孔阻滯麻醉。
5、有關(guān)麻藥過敏反應(yīng)的報(bào)告集中于脂類局麻藥，而酰胺類藥物的過敏反應(yīng)極罕見。普魯卡因發(fā)生過敏反應(yīng)的原因是與酯類藥的主要代謝產(chǎn)物——對(duì)氨基苯甲酸有關(guān)。
6、臨床常用局麻藥的麻醉時(shí)間按照從長(zhǎng)到短依次為：布比卡因>丁卡因>利多卡因>普魯卡因，其中布比卡因的麻醉時(shí)間為6~8小時(shí)。
7、考點(diǎn)：常用的表面麻醉藥及濃度
常用的表面麻醉藥為地卡因，濃度一般為2%。因丁卡因的毒性較大，臨床上還可使用2%~5%利多卡因進(jìn)行表面麻醉，但其麻醉效果不如丁卡因。
8、上頜第三磨牙拔除要求麻醉的神經(jīng)為上牙槽后神經(jīng)和腭大神經(jīng)，對(duì)應(yīng)的麻醉為上頜結(jié)節(jié)和腭大孔麻醉。
9、普魯卡因注射后最常發(fā)生的遲發(fā)型過敏反應(yīng)為血管神經(jīng)性水腫，偶見蕁麻疹、哮喘、過敏性紫癜。
10、麻醉發(fā)生麻藥中毒時(shí)，分為興奮型和抑制型兩類：興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓上升；抑制型迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清、隨即呼吸、心跳停止。
11、麻藥過敏反應(yīng)發(fā)生后的治療原則為：（1）停止注射；（2）抗休克；（3）保持呼吸道通暢；（4）抗驚厥；（5）使用抗過敏藥物。
12、考點(diǎn)：麻藥中毒的常見發(fā)生原因
麻藥中毒是由于當(dāng)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)的局麻藥量超過分解速度時(shí)，血內(nèi)麻藥濃度升高，達(dá)到一定濃度時(shí)就會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀。臨床上最常見的有三個(gè)原因：（1）用藥量過大；（2）短時(shí)間內(nèi)重復(fù)注射；（3）麻藥快速注入血管。
13、下頜第一磨牙拔除術(shù)應(yīng)使用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、舌神經(jīng)阻滯麻醉和頰神經(jīng)阻滯麻醉。分別起到麻醉同側(cè)下牙槽骨、舌側(cè)黏膜和頰側(cè)黏膜的作用。
14、唇裂術(shù)后畸形目前采用的麻醉方式可以全麻也可以局麻。但對(duì)于單純的唇裂二期修整術(shù)的成年人，因?yàn)閯?chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，所以最常采用局部麻醉?？粝律窠?jīng)阻滯麻醉適用于切牙至前磨牙的拔除。牙槽突修整及上頜囊腫剜除術(shù)、唇裂整復(fù)術(shù)等手術(shù)，一般采用雙側(cè)眶下神經(jīng)麻醉來達(dá)到完善的效果。
15、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)法的進(jìn)針標(biāo)志：病人大張口時(shí)，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一條索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此二者即為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的病人，可在大張口時(shí)，以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3~4cm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志，針尖一般應(yīng)達(dá)到下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近。
16、因使用牙挺拔除斷根時(shí)主要為楔力結(jié)合小幅的旋轉(zhuǎn)撬動(dòng)。斷根位置低處阻力比高處小，如拔牙時(shí)發(fā)生斷根，位置較低，根挺應(yīng)置于從斷根面較高的一側(cè)插入牙槽骨與牙根之間，使斷根易于從阻力小的斷端低處擠出。
17、考點(diǎn)：拔牙后注意事項(xiàng)即術(shù)后醫(yī)囑
拔牙后24小時(shí)不可刷牙漱口。術(shù)后應(yīng)避免用進(jìn)食過熱食物及劇烈運(yùn)動(dòng)，并注意保持口腔衛(wèi)生。避免用患側(cè)咀嚼，勿用舌舔創(chuàng)口，更不可反復(fù)吸吮。
18、考點(diǎn)：拔牙時(shí)發(fā)生暈厥并發(fā)癥時(shí)的處理措施
發(fā)生暈厥時(shí)的處理措施包括：（1）立即停止注射；（2）放平椅位，患者于頭低位；（3）松解衣領(lǐng)，保持呼吸通暢；（4）芳香氨酒精或者氨水刺激呼吸；（5）針刺人中穴；（6）氧氣吸入，靜脈注射高滲葡萄糖。
19、在進(jìn)行治療有出血傾向的患者，麻醉時(shí)要考慮兩個(gè)因素：（1）有效的麻醉；（2）減小創(chuàng)傷，避免出血。骨膜上浸潤(rùn)麻醉和阻滯麻醉容易引起深部血腫。牙周浸潤(rùn)麻醉創(chuàng)傷小，不容易引起出血，麻醉效果確實(shí)，適用于血友病和類似的有出血傾向的病人。
第三章牙及牙槽骨外科
1、考點(diǎn)：舌系帶過短臨床表現(xiàn)和治療時(shí)機(jī)
舌系帶過短或其附著點(diǎn)前移，有時(shí)頦舌肌過短，兩者可單獨(dú)或同時(shí)存在，導(dǎo)致舌運(yùn)動(dòng)受限。先天性舌系帶過短主要表現(xiàn)為伸舌時(shí)舌尖下卷，成w形，舌上抬困難，可能出現(xiàn)卷舌音和舌腭音發(fā)音障礙。嬰兒期乳牙未萌出前舌系帶前部附著可接近于牙槽突頂，隨年齡增大和牙齒萌出，舌系帶會(huì)逐漸下移至口底并松弛，此外2~3歲是語言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，因此，舌系帶異常的矯正術(shù)在1~2歲時(shí)進(jìn)行為宜。
2、考點(diǎn)：拔牙后牙槽骨愈合過程
牙槽骨修整的最佳時(shí)間為拔牙后的一個(gè)月。過早修整，去除牙槽骨量較難控制，往往造成去除牙槽骨量過大，牙槽骨吸收量增大等。修整時(shí)間太長(zhǎng)，影響患者及時(shí)進(jìn)行義齒修復(fù)使用。
3、下頜一般牙齒拔除程序和牙挺的使用原理
下頜牙齒感覺分屬于下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)和舌神經(jīng)支配，拔牙時(shí)常規(guī)采用一針注射同時(shí)組織麻醉此三支神經(jīng)。下頜牙齒頰側(cè)骨板較薄，不適合做支點(diǎn)拔牙，而將牙挺放在鄰牙牙頸部可能造成鄰牙松動(dòng)或脫位的并發(fā)癥。近中頰側(cè)牙槽嵴骨質(zhì)較厚，牙挺放置方便，是常規(guī)的牙挺支點(diǎn)。“丁”字挺的橫置挺柄與小三角形挺刃的直徑（力臂）差距很大，旋轉(zhuǎn)挺柄時(shí)可以在挺尖產(chǎn)生較大的挺出力量，是典型的輪軸原理的應(yīng)用。
4、考點(diǎn)：拔牙術(shù)中并發(fā)癥
由于上頜磨牙的牙根與上頜竇底鄰近，因此拔牙時(shí)，尤其是去除斷根時(shí)易引起上頜竇穿孔，如拔除腭側(cè)斷根時(shí)，牙阻力突然消失，拔牙窩空虛，此時(shí)斷根可能進(jìn)入上頜竇或上頜竇黏膜下。這兩者區(qū)別在于：如進(jìn)入上頜竇黏膜下，捏鼻鼓氣時(shí)拔牙窩無氣體溢出；如果進(jìn)入上頜竇，氣體可以從牙槽窩內(nèi)沖出。
5、不同類型阻生牙拔除方法
智齒舌向遠(yuǎn)中傾斜時(shí)，可以將牙挺置于近中頰側(cè)牙頸部，用朝遠(yuǎn)中舌向沖擊的方法將牙齒拔除。由于不存在鄰牙阻力，無需劈開或磨開牙齒，并且牙冠完全萌出，無需切開翻瓣和去骨，此外由于牙齒傾斜，使用牙挺時(shí)難以找到合適支點(diǎn)。
6、不同拔牙方法的適用范圍
松動(dòng)的折斷根尖可以用探針尖端插入根管內(nèi)，將其取出。根鉗體積較大只能用于高位斷根取出，由于牙根已松動(dòng)，無需牙挺挺松或渦輪鉆分根。低位骨埋藏阻生智齒必須翻瓣去骨顯露牙齒和適當(dāng)去除阻力后，再拔除。
7、拔牙禁忌證及其重要的指標(biāo)界值
妊娠中期是相對(duì)安全的時(shí)間段，對(duì)引起較大痛苦、必須拔除的牙齒，可以考慮在此期間手術(shù)。糖尿病患者空腹血糖值控制在6.1mmol/L以下，甲亢患者治療后心律低于100次/分，以及高血壓患者低于180/100mmHg，都屬于較為安全的范圍，可以拔牙。急性炎癥期并且出現(xiàn)間隙感染，為拔牙禁忌證應(yīng)暫緩拔牙。
8、考點(diǎn)：舌根部生理解剖特點(diǎn)
舌根部血管瘤手術(shù)難度大，術(shù)中容易出現(xiàn)大量出血，必須插管全麻，保持呼吸道通暢和全面監(jiān)測(cè)生命征。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止舌根部組織術(shù)后腫脹，導(dǎo)致上呼吸道阻塞，窒息，威脅生命安全。
9、考點(diǎn)：上頜磨牙解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，及拔牙并發(fā)癥
上頜第一磨牙距上頜竇很近，因此拔除時(shí)特別注意不要使牙根進(jìn)入上頜竇，在拔牙過程中牙冠碎裂至齦下，牙根與周圍骨質(zhì)粘連，因此要分根后拔除。拔牙過程中發(fā)現(xiàn)其腭側(cè)根消失，牙槽窩空虛，要立即停止拔牙手術(shù)，拍X線片檢查是否牙根進(jìn)入上頜竇。當(dāng)上頜竇底粘膜穿孔直徑2mm左右，可按拔牙后常規(guī)處理；穿孔在2~6mm時(shí)將兩側(cè)牙應(yīng)拉攏縫合，固定保護(hù)血凝塊；交通口大于7mm時(shí)，應(yīng)立即行上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)。
10、考點(diǎn)：牙根拔除術(shù)的方法和注意事項(xiàng)
利用根挺拔除斷根時(shí)，關(guān)鍵是將牙挺楔入牙根與牙槽骨壁之間的間隙。如果牙根斷面是斜面，牙挺應(yīng)從斜面較高的一側(cè)插入。
11、考點(diǎn)：阻生智齒切開翻瓣基本要點(diǎn)
遠(yuǎn)中切口應(yīng)從遠(yuǎn)中齦緣正中斜向外后方，勿偏舌側(cè)，以免損傷舌神經(jīng)。
12、考點(diǎn)：牙移植、牙再植與牙種植的概念區(qū)別
將未發(fā)育完成的牙胚植入牙槽骨內(nèi)或?qū)⒆泽w牙植入牙槽骨內(nèi)的手術(shù)為自體牙移植術(shù)。將異體牙植入牙槽骨內(nèi)的手術(shù)為異體牙移植術(shù)。將脫位牙植入牙槽骨內(nèi)的手術(shù)為牙再植術(shù)。
13、考點(diǎn)：拔牙禁忌證中各種心臟病的區(qū)分
心律失?；颊撸鐬榕家姷倪^早搏動(dòng)，不增加手術(shù)危險(xiǎn)性。頻發(fā)室早，慢性心房顫動(dòng)，6月內(nèi)心梗，不穩(wěn)定心絞痛，心衰，血壓過高，則應(yīng)控制、改善病情后再拔牙。
14、考點(diǎn)：乳牙拔牙適應(yīng)證
乳牙滯留影響恒牙萌出時(shí)須拔除，此時(shí)乳牙深面與恒牙胚距離很近，應(yīng)注意保護(hù)，避免后者受到創(chuàng)傷，導(dǎo)致恒牙發(fā)育和萌出障礙。
15、考點(diǎn)：阻生牙拔除適應(yīng)證
骨埋伏阻生牙拔除難度較大，手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致鄰牙損傷和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，如無任何癥狀，可以觀察。
16、考點(diǎn)：阻生牙拔除方法及其進(jìn)展
遠(yuǎn)中切口應(yīng)為遠(yuǎn)中牙齦正中向后外側(cè)延伸，勿偏舌側(cè)；翻瓣須從骨面剝離，翻起全層粘骨膜瓣；渦輪鉆拔牙創(chuàng)傷更小，更容易掌握，已逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的骨鑿和劈冠器。
17、考點(diǎn)：拔牙禁忌證及其并發(fā)癥
拔牙造成菌血癥的發(fā)生率可達(dá)50%~80%,風(fēng)心病和其他瓣膜功能不全患者可能出現(xiàn)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的重要因素之一是綠色鏈球菌（甲型溶血性鏈球菌）。
18、考點(diǎn)：上下頜骨前份節(jié)段截骨方法
根尖下截骨術(shù)一般設(shè)計(jì)于根尖下方5mm處，以保證根尖孔血供，防止牙髓壞死。
19、考點(diǎn)：拔牙術(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn)
拔牙創(chuàng)感染出現(xiàn)于術(shù)后3日左右。
20、考點(diǎn)：阻生牙阻力分析
垂直阻生智齒部分萌出，不存在鄰牙阻力，主要阻力來自牙冠遠(yuǎn)中部分覆蓋的骨組織，拔除是需翻瓣后去除牙冠遠(yuǎn)中和頰側(cè)部分骨組織，去除阻力后，向遠(yuǎn)中挺松拔除。
21、考點(diǎn)：牙再植術(shù)主要內(nèi)容
將外傷脫落或誤拔除的牙齒早期放入原牙窩內(nèi)并固定稱為即刻牙再植術(shù)。牙再植術(shù)要求牙根保持完整，無尖周或牙周病變，適合于青少年，牙根未發(fā)育完成時(shí)，可保留根尖牙乳頭組織再植，牙冠的輕微損傷不影響牙再植。牙再植的愈合方式包括：牙周膜愈合、骨性愈合（骨性粘連）、纖維性愈合。骨結(jié)合是牙種植體的愈合方式。再植成功標(biāo)準(zhǔn)為：疼痛消失，無感染；不松動(dòng)，咀嚼功能正常；牙齦附著正常；X線示牙根無異常透射影。行使功能時(shí)間多種因素影響，不列為成功標(biāo)準(zhǔn)。
22、考點(diǎn)：牙根拔除術(shù)及可能并發(fā)癥
創(chuàng)口肉芽組織充血增生伴不適疼痛是拔牙創(chuàng)感染表現(xiàn)。干槽癥牙槽窩空虛并會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，上頜竇炎表現(xiàn)為頭痛和膿性鼻涕，上頜竇瘺表現(xiàn)為拔牙創(chuàng)漏氣，以及進(jìn)食時(shí)漏入鼻腔。
23、考點(diǎn)：拔牙禁忌癥范圍
血友病、高血壓、冠心病和慢性肝炎都是相對(duì)拔牙禁忌癥，在這癥狀得到控制的情況下可以拔牙。急性白血病為絕對(duì)禁忌癥，不能拔牙。
24、根嵌拔除法適用于高位殘根，頸部折斷的斷根或雖折斷部位低于牙槽嵴，但在去除少許牙槽骨壁后，仍能用根鉗夾住的斷根。丁字挺適用于多根牙，單根牙近根尖1/3折斷時(shí)，應(yīng)采用根尖挺。
25、上頜前牙唇側(cè)骨板較薄，富有彈性，向唇側(cè)用力較易脫位，并可避免誤傷下前牙。
26、在牙拔除術(shù)中，病人的位置：頭部應(yīng)稍后仰，使上頜牙的平面約與地面成45度角，張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行，下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。
27、因上頜第一磨牙有三個(gè)牙根，較為穩(wěn)固，并且距離上頜竇底部非常近，因此當(dāng)牙頸部折斷，斷面平齊牙槽嵴時(shí)，應(yīng)分根后分別取出，降低牙根拔除難度，并避免斷根進(jìn)入上頜竇。
28、考點(diǎn)：拔牙創(chuàng)的愈合
拔牙術(shù)后15~30min后出血停止，形成血凝塊封閉創(chuàng)口；24小時(shí)后，來自牙槽骨壁的成纖維細(xì)胞向血塊內(nèi)生長(zhǎng)，開始機(jī)化過程；至20天左右基本完成。拔牙后3~4天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊表面生長(zhǎng)，但在24~35天，乃至更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，上皮組織的生長(zhǎng)仍未完成。
29、拔牙時(shí)要求拔牙鉗喙與牙長(zhǎng)軸平行，以防斷根傷及鄰牙，也不會(huì)誤將牙鉗夾在鄰牙上，從而防止鄰牙損傷。
30、血友病是遺傳性血液凝固異常，多為第八因子缺乏的出血性疾病。如必須拔牙，術(shù)前、術(shù)后輸少量新鮮血（或新鮮血漿）或輸入抗血友病球蛋白，使患者獲得一定的凝血功能。否則，單純依靠操作輕柔、減少創(chuàng)傷、縫合拔牙創(chuàng)等，不足以解決血友病患者拔牙后出血問題。
31、錐形單根牙拔除時(shí)，適當(dāng)?shù)氖┘有D(zhuǎn)扭力，相比牽引力等其他用力方式，可以更為有效的撕裂牙周膜，使牙齒脫位。
32、過早拔除乳牙，會(huì)使恒牙失去萌出間隙，影響乳恒牙替換，所以應(yīng)通過治療盡量將乳牙保留至替換時(shí)間。但破壞嚴(yán)重的乳牙或難以治療的乳牙炎癥也會(huì)影響恒牙萌出，需盡早拔除，并安置間隙保持器。
33、下牙槽神經(jīng)于下頜第一、二前磨牙根尖下方的頦孔出下頜神經(jīng)管進(jìn)入下唇軟組織，支配半側(cè)下唇感覺，稱為頦神經(jīng)，損傷后出現(xiàn)半側(cè)下唇麻木。
34、考點(diǎn)：智齒阻生分類方法
根據(jù)牙與下頜升支及第二磨牙的關(guān)系，可分為三類：第一類：下頜升支和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間，有足夠的間隙可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑；第二類：升支與第二磨牙遠(yuǎn)中面間的間隙小，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑；第三類：阻生第三磨牙的全部或大部位于下頜升支內(nèi)。根據(jù)阻生牙長(zhǎng)軸與第二磨牙長(zhǎng)軸之間的關(guān)系分類：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、倒置阻生、頰向阻生、舌向阻生。根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度，分為高位、中位及低位3種位置。高位：牙的最高部位平行或高于牙合平面；中位：牙的最高部低于鄰牙牙合平面但高于第二磨牙的牙頸部；低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。骨埋伏阻生（及牙全部被包埋與骨內(nèi)）也屬于此類。
35、考點(diǎn)：義齒修復(fù)前外科的適應(yīng)證
無牙頜患者，頰系帶附著過高，口頰活動(dòng)時(shí)會(huì)帶動(dòng)義齒基板，導(dǎo)致義齒失去固位，應(yīng)手術(shù)休整形成更為有利的唇頰溝形態(tài)。
36、考點(diǎn)：不同止血方法的適用范圍
鉗夾、結(jié)扎止血法：為術(shù)中最基本、最常用的止血方法，即用血管鉗將看得見的出血點(diǎn)進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的鉗夾止血。區(qū)域阻斷止血法：對(duì)血液循環(huán)十分豐富的組織采用此法預(yù)防和處理出血，在切口周圍或在切除腫物血供的近心端先行圈式或柵欄式縫扎。堵塞止血方法：當(dāng)組織基底移動(dòng)性差，不能縫合或縫合效果不佳時(shí)，可轉(zhuǎn)移鄰近肌肉或其他組織覆蓋、阻塞加壓止血。低溫降壓止血法：體溫降壓麻醉（體溫降至32度左右）可減少機(jī)體周圍組織的血容量，從而有效地減少術(shù)中出血。局部冷凍降溫（通常使用液氮）后再行手術(shù)，也可明顯的減少出血。電灼止血法：使用電刀或光刀手術(shù)，可減少術(shù)中出血量。鉗夾止血后使用電凝，可減少線扎，縮短手術(shù)時(shí)間。
37、考點(diǎn)：拔牙的力學(xué)原理及其應(yīng)用
搖動(dòng)力對(duì)牙槽骨的損傷最小，有利于術(shù)后拔牙創(chuàng)恢復(fù)，拔牙時(shí)應(yīng)首先考慮使用。牙挺使用時(shí)，主要方法是將挺刃的一側(cè)置于近中頰側(cè)牙槽骨為支點(diǎn)，通過旋轉(zhuǎn)挺柄，使挺刃另一側(cè)推動(dòng)牙齒，使其松動(dòng)，所以主要的作用力是輪軸力。
第四章口腔頜面部感染
1、單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥者稱為癤；相鄰多數(shù)毛囊及其附件同時(shí)發(fā)生化膿性炎癥為癰。癰表現(xiàn)為局部皮膚紅腫疼痛，當(dāng)多數(shù)毛囊及其附件發(fā)生急性炎癥與壞死時(shí)，皮膚出現(xiàn)多個(gè)膿頭。出現(xiàn)全身中毒癥狀。正常的毛囊有細(xì)菌存在，當(dāng)局部因素影響或全身抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌開始活躍引起炎癥。全身衰竭，糖尿病等患者易發(fā)生癤、癰。
2、考點(diǎn)：干槽癥特征
干槽癥的特點(diǎn)是拔牙后2~3天才出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，拔牙窩內(nèi)空虛、骨面暴露、牙槽壁觸痛、對(duì)冷熱敏感，有時(shí)拔牙窩內(nèi)有腐敗變性血塊，但非正常血凝塊。拔牙后即出現(xiàn)放射性疼痛與拔牙創(chuàng)傷大或同側(cè)牙存在牙髓炎有關(guān)。
3、考點(diǎn)：口腔頜面部腺源性感染的病因
腺源性感染不同于牙源性感染，多見于兒童，病因是上呼吸道感染、淋巴結(jié)炎、下頜腺炎，往往有上呼吸道感染史。病變的過程涉及到了間隙內(nèi)的淋巴結(jié)炎癥。
4、新生兒的骨髓炎血源性感染多見，一般由于臍帶感染，其次為接觸或直接損傷感染。
5、考點(diǎn)：腐敗壞死性口底蜂窩織炎的感染來源和臨床特點(diǎn)
口底多間隙感染又稱口底蜂窩織炎，是頜面部最嚴(yán)重的炎癥之一，通常波及雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙、頦下間隙?？诘锥嚅g隙感染可來自下頜牙的根尖周炎、冠周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、頜骨骨髓炎、頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃腺炎、口底軟組織和頜骨損傷等。引起化膿性口底蜂窩織炎的病原菌，主要是葡萄球菌、鏈球菌；腐敗壞死性口底蜂窩織炎的病原菌，主要是厭氧性的腐敗壞死性細(xì)菌，但常常是以厭氧性腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合性細(xì)菌感染，如產(chǎn)生莢膜桿菌、厭氧鏈球菌等。由化膿性病原菌引起的化膿性口底蜂窩織炎，病變初期腫脹多在一側(cè)頜下間隙或者舌下間隙，局部特征與頜下間隙或者舌下間隙蜂窩織炎相似。腐敗壞死性細(xì)菌引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎（又稱為盧德維咽峽炎Ludwigangina)，軟組織副性水腫非常廣泛，病程進(jìn)展迅速，腫脹范圍可上至面頰部，下至頸部鎖骨水平，嚴(yán)重者可達(dá)胸前部。病人口底和舌體可出現(xiàn)水腫，舌體腫大抬高，前牙呈開牙合狀態(tài)，如腫脹向舌根、會(huì)厭或頸前發(fā)展，可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸短促，口唇青紫發(fā)紺，甚至出現(xiàn)三凹癥狀，患者不能平臥，有窒息危險(xiǎn)。局部皮膚顏色暗紅，因肌肉壞死、皮下組織軟化，擠壓皮膚呈不易恢復(fù)的凹陷，有氣體存在，可觸及捻發(fā)感。
6、咀嚼氣管的退化，智齒萌出位置不足，阻生齒常為齦瓣覆蓋，齦瓣易被咬傷發(fā)生潰瘍，全身抵抗力下降是智齒阻生及發(fā)生冠周炎的主要原因。
7、考點(diǎn)：口腔頜面部各間隙感染的常見感染來源
咽旁間隙的感染多來自于下頜后牙，尤其是下頜智齒冠周炎、以及扁桃體炎和相鄰間隙感染擴(kuò)散而來；翼下頜間隙感染主要來源于下頜智齒冠周炎和下頜磨牙根尖周炎的牙源性感染；下頜下間隙感染主要是由于頜下淋巴結(jié)炎的結(jié)外擴(kuò)散，但也可來源于下頜智齒冠周炎和下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫的牙源性感染以及化膿性頜下腺炎；舌下間隙的感染來源為下頜的牙源性感染、口底黏膜外傷、潰瘍以及舌下腺和頜下腺導(dǎo)管的炎癥；咬肌間隙感染多來源于下頜智齒冠周炎和下頜磨牙根尖周炎的牙源性感染擴(kuò)散。
8、考點(diǎn)：腐敗壞死性口底蜂窩織炎的治療原則
腐敗壞死性口底蜂窩織炎局部及全身癥狀均很嚴(yán)重，其中主要的危險(xiǎn)是呼吸道的梗阻和全身中毒。所以局部應(yīng)積極早期做切開引流，以達(dá)到減輕局部腫脹和軟組織張力、敞開創(chuàng)口、改變厭氧環(huán)境和充分引流，促進(jìn)腐敗壞死物質(zhì)排出的目的。
9、急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，也可為厭氧性細(xì)菌。皮膚或軟組織損傷后感染也可經(jīng)過局部化膿性病灶直接擴(kuò)散或淋巴、血流的傳播而發(fā)生。膿腫：急性感染后組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后，形成局限性膿液積聚，有一完整膿壁，其致病菌多為金黃色葡萄球菌，也可由遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而成。
10、放射性頜骨骨髓炎發(fā)生于放療后數(shù)月乃至十余年，放療引起黏膜皮膚破潰，牙槽骨頜骨外露，激發(fā)感染后，骨面長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久不愈，部分頜骨壞死，牙齒松動(dòng)。
11、智齒冠周炎常向磨牙后區(qū)擴(kuò)散，形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破咬肌前緣與頰肌后緣間的薄弱處，沿下頜骨外斜線向前，在第一磨牙處破潰，形成面頰瘺。
12、考點(diǎn)：咬肌間隙感染的臨床特點(diǎn)
咬肌間隙感染主要由下頜智齒冠周炎及下頜磨牙的感染擴(kuò)散而來。咬肌間隙感染的典型癥狀是以下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、壓痛，伴明顯張口受限及疼痛。由于咬肌在下頜角及下頜支處附著寬廣緊密，咬肌又非常堅(jiān)實(shí)，故膿腫形成后難以自潰，也不易觸及波動(dòng)感，但局部常有明顯壓痛，觸壓可出現(xiàn)凹陷性水腫。如不及時(shí)作膿腫切開引流，使膿液長(zhǎng)期潴留與下頜骨表面，容易引起邊緣性骨髓炎。咬肌間隙膿腫切開多采用口外切口，膿腫切開后，應(yīng)注意探查骨面是否粗糙或破壞，如證實(shí)已并發(fā)下頜骨邊緣性骨髓炎，應(yīng)及早行死骨清除術(shù)，以免延誤治療。
13、頜面部感染治療原則為膿腫切開引流，去除病因，全身支持治療和應(yīng)用抗生素。對(duì)于形成膿腫的感染，治療原則是切開引流和應(yīng)用抗生素。
14、急性中央型骨髓炎初期，患者局部疼痛劇烈并沿三叉神經(jīng)放散，出現(xiàn)全身中毒癥狀，高熱，受累區(qū)牙齒松動(dòng)，膿液自齦溝溢出。累及下牙槽神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)下唇麻木。如累及咬肌、翼內(nèi)肌等時(shí)，可出現(xiàn)張口受限。
15、急性化膿性腮腺炎的主要致病菌是金黃色葡萄球菌，少數(shù)是鏈球菌。
16、考點(diǎn)：頰間隙感染的局部治療原則
頰間隙膿腫形成后，應(yīng)按膿腫部位決定由口內(nèi)或從面部作切開引流。頰間隙膿腫口內(nèi)切口位于膿腫腫脹較低部位，即口腔前庭下頜齦頰溝處切開，切口與前庭溝平行。頰部皮下膿腫可在膿腫淺表皮膚切開。廣泛頰間隙感染則應(yīng)該從下頜骨下緣1~2cm處平行于下頜骨下緣的切口，從切開的皮下向上潛行鈍分離至頰部膿腔內(nèi)。應(yīng)注意避免損傷頰部的面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管及血管。
17、放射性骨壞死的治療包括全身治療，鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高壓氧，輸血等，局部治療，包括抗生素或氧化氫沖洗病灶，去除已分離的死骨。
18、面部癤癰易發(fā)生全身并發(fā)癥的原因包括病原菌毒力強(qiáng)、靜脈無瓣膜、顏面部血液循環(huán)豐富、顏面表情肌的活動(dòng)、感染侵入面靜脈時(shí)血栓形成，致靜脈回流受阻。
19、口腔頜面部感染的特點(diǎn)，感染均為繼發(fā)性，感染途徑以牙源性為主；需氧菌與厭氧菌的混合感染最多見；牙源性感染極易波及頜骨與頜周軟組織；口腔頜面部感染沿相應(yīng)淋巴引流途徑擴(kuò)散，可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)炎；正常時(shí)即有大量微生物存在，機(jī)體抵抗力下降時(shí)發(fā)生感染。
20、眶下間隙感染多來自上頜尖牙及第一雙尖牙或上頜切牙的根尖化膿性炎癥或牙槽膿腫；此外可因上頜骨骨髓炎的膿液穿破骨膜，或上唇底部與鼻側(cè)的化膿性炎癥擴(kuò)散至眶下間隙。
21、考點(diǎn)：翼下頜間隙感染的感染來源與臨床表現(xiàn)
翼下頜間隙感染來源常見為下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎癥擴(kuò)散所致。而醫(yī)源性的感染如下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)消毒不嚴(yán)或者下頜智齒拔除術(shù)后的繼發(fā)感染，也可引起翼下頜間隙感染。翼下頜間隙感染由于位置深在，早期體征不明顯，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)口內(nèi)翼下頜皺襞外黏膜紅腫，有壓痛，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)皮膚腫脹，有深壓痛。
22、考點(diǎn)：化膿性頜骨邊緣性骨髓炎的臨床特點(diǎn)
邊緣性骨髓炎多見于青年人，好發(fā)于下頜骨，多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙而繼發(fā)。急性期不易發(fā)現(xiàn)，常被頜周間隙感染癥狀所掩蓋，因此常見為慢性期。臨床可在下頜角區(qū)域和腮腺咬肌區(qū)出現(xiàn)炎性浸潤(rùn)硬塊、壓痛、凹陷性水腫，并有張口受限。
23、放療前，應(yīng)常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生。對(duì)口腔內(nèi)可引起感染的病灶牙要進(jìn)行初處理；對(duì)仍能保留的齲患，牙周炎等病牙應(yīng)先予治療；而無法治愈的病牙應(yīng)予拔除。放射前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒；活動(dòng)義齒需放在放射療程終止，經(jīng)過一段時(shí)期后再行佩戴，以免造成黏膜損傷。
24、考點(diǎn)：化膿性頜骨邊緣性骨髓炎的病因和臨床特點(diǎn)
下頜骨邊緣性骨髓炎多見于青年人，多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙而繼發(fā)。常見為慢性期，病史較長(zhǎng)。臨床病理特點(diǎn)主要是間隙感染，如咬肌間隙和翼下頜間隙膿腫，膿腫未能及時(shí)排出，則會(huì)溶解骨膜，使骨皮質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)中斷，發(fā)生脫鈣、疏松、軟化，形成表淺的小塊死骨；或因炎癥與機(jī)體抵抗力處于僵持階段而出現(xiàn)炎性增生，臨床可在下頜角區(qū)域腮腺咬肌區(qū)出現(xiàn)炎性浸潤(rùn)硬塊、壓痛、凹陷性水腫，并有張口受限。咬肌間隙膿腫切開后，應(yīng)注意探查骨面是否粗糙或破壞，如證實(shí)已并發(fā)下頜骨邊緣性骨髓炎，應(yīng)及早行死骨清除術(shù)，以免延誤治療。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和局部檢查，配合X線片即可確定診斷。邊緣性骨髓炎X線片早期變化不明顯，晚期下頜支后前位片可見骨皮質(zhì)不光滑，有小片死骨形成，或骨質(zhì)增生。邊緣性骨髓炎可在急性炎癥后2~4周手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)充分暴露下頜支，徹底清除散在小塊片狀死骨。
25、考點(diǎn)：顳下間隙的解剖位置，感染來源與臨床特點(diǎn)
顳下間隙位于顳骨下方，該間隙與顳、翼下頜、咽旁、頰等間隙相通；還可借眶下裂、卵圓孔和棘孔分別與眶內(nèi)、顱內(nèi)通連。顳下間隙的急性化膿性感染常由相鄰間隙，如翼下頜間隙感染擴(kuò)散而來；也可能是醫(yī)源性的，如因上頜結(jié)節(jié)、卵圓孔、圓孔阻滯麻醉時(shí)帶入感染；或由上頜磨牙的根周感染或拔牙后感染引起，主要臨床表現(xiàn)有顴弓上、下及下頜支后方腫脹，有深壓痛，伴有不同程度的張口受限。
26、考點(diǎn)：頜下間隙感染的常見感染來源、臨床表現(xiàn)；下同病原菌形成膿液的表現(xiàn)
口腔頜面部感染最常見的是非特異性的化膿性感染，常見的致病菌是金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌等。不同感染病原菌形成的膿液不同，金黃色葡萄球菌的膿液呈黃色、黏稠無臭味；鏈球菌膿液為淡黃色、稀薄，有時(shí)因出血而呈褐色；大腸桿菌膿液呈黃褐色，較稀薄有糞便味；結(jié)核桿菌形成的膿液稀薄、黃綠色，其中可有豆渣樣干酪物。
27、考點(diǎn)：口底廣泛水腫、炎癥鑒別診斷
腐敗壞死性蜂窩織炎，其特點(diǎn)：口底、面頰部、頸部下至鎖骨水平廣泛水腫，皮膚紅腫堅(jiān)硬，有可凹性水腫，并可捫及捻發(fā)音。腐敗壞死性蜂窩織炎與化膿性口底蜂窩織炎區(qū)別主要是前者以厭氧、腐敗壞死性細(xì)菌為主，肌肉腐敗壞死，皮下組織明顯軟化，有氣體存在因此觸之有捻發(fā)音，其次腫脹范圍廣泛、堅(jiān)硬。
28、考點(diǎn)：兒童間隙感染的主要原因
引起兒童頜下間隙感染最多來源是淋巴腺源性。兒童腺源性感染多發(fā)主要是因?yàn)閮和馨推琳瞎δ馨l(fā)育不全所致。
29、考點(diǎn)：眶下間隙感染擴(kuò)散途徑，特別是顱內(nèi)擴(kuò)散途徑
眶下間隙內(nèi)有走行于肌間的內(nèi)眥靜脈、面前靜脈，與眼靜脈、眶下靜脈、面深靜脈相交通?？粝麻g隙內(nèi)的靜脈回流應(yīng)是顱內(nèi)海綿竇→眼靜脈→內(nèi)眥靜脈→面前靜脈，由于眶下間隙內(nèi)這些靜脈內(nèi)瓣膜少而薄弱、發(fā)育不良、又封閉不全，不能阻擋逆流，又加之這些靜脈走行于肌肉中，肌肉收縮時(shí)血液可逆流，當(dāng)眶下區(qū)感染時(shí)可向顱內(nèi)擴(kuò)散導(dǎo)致海綿竇血栓性靜脈炎。
30、考點(diǎn)：頰間隙感染的感染來源
頰間隙感染可來源于上、下頜后牙的根尖感染或牙槽膿腫，以及頰部皮膚損傷，頰黏膜潰瘍，頰或頜上淋巴結(jié)的炎癥。
31、面頸部淋巴結(jié)炎感染來源主要是牙源性及口腔感染，也可來源于皮膚損傷、癤、癰等。小兒大多數(shù)面頸部淋巴結(jié)炎感染來源是上呼吸道感染及扁桃體炎。
32、考點(diǎn)：頜下間隙、顳下間隙、翼下頜間隙、翼間隙感染的口外切開引流途徑。頜下間隙、翼下頜間隙。顳下間隙相互聯(lián)通，對(duì)于此三個(gè)間隙的合并感染的切開引流方法，主要考慮如何使引流通暢。下頜角下方切口可以將頜下間隙、翼下頜間隙、顳下間隙的膿腫一同引流，并且切口位置低，有益于膿腫排出。
33、膿腫切開引流目的包括排出膿液以達(dá)消炎解毒目的；減少局部疼痛腫脹；預(yù)防窒息發(fā)生；預(yù)防并發(fā)邊緣性骨髓炎。
34、考點(diǎn)：眶下間隙的解剖結(jié)構(gòu)
眶下間隙位于眼眶下方、上頜骨前壁與面部表情肌之間。其上界為眶下緣，下界為上頜骨牙槽突。內(nèi)界為鼻側(cè)緣，外界為顴骨。間隙中有從眶下孔穿出之眶下神經(jīng)、血管以及眶下淋巴結(jié)。此外尚有走行于肌間的內(nèi)眥動(dòng)脈、面前靜脈及其與眼靜脈、眶下靜脈、面深靜脈的交通支。感染期由于腫脹及炎癥激惹眶下神經(jīng)，可引起程度不同的疼痛。
第五章口腔頜面部損傷
1、頜面部無菌創(chuàng)口一般的處理原則是創(chuàng)口嚴(yán)密縫合，早期即可除去敷料并進(jìn)行暴露，不需要每日更換敷料。為預(yù)防感染，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，而不是大劑量應(yīng)用抗生素。對(duì)于創(chuàng)傷造成的創(chuàng)口需進(jìn)行沖洗和清理，然后縫合，而無菌創(chuàng)口直接進(jìn)行縫合即可。
2、由于頜面部血運(yùn)豐富，組織再生能力強(qiáng)，只要?jiǎng)?chuàng)口沒有明顯化膿感染或組織壞死，在充分沖洗和清理創(chuàng)口仍可以作嚴(yán)密縫合。對(duì)較大的污染創(chuàng)口或估計(jì)有可能發(fā)生感染者，創(chuàng)口不應(yīng)作嚴(yán)密縫合，可在創(chuàng)口內(nèi)放置引流物。已發(fā)生明顯感染的創(chuàng)口不應(yīng)作初期縫合，可采取局部濕敷，待感染控制后再行處理。
3、頜骨骨折固定的方法目前以手術(shù)開放復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為主流。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是近20年來發(fā)展起來的頜骨骨折內(nèi)固定技術(shù)，通過運(yùn)用各種接骨板、螺釘進(jìn)行骨折內(nèi)固定。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能堅(jiān)強(qiáng)地抵消影響愈合的各種不良反應(yīng)力，并能維持骨折在正確的位置上直到愈合。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果穩(wěn)定可靠，使用方便，術(shù)后大大減少了頜間固定的時(shí)間，甚至可不用頜間固定。因此，手術(shù)開放復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固位目前已成為頜骨骨折治療的首選方法。
4、患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要傳染源，其次是貓，野生動(dòng)物中的狼、狐貍等也能傳播本病。外貌健康而攜帶病毒的犬等動(dòng)物也可起傳染源的作用、感染人類?；颊咄僖褐泻猩倭坎《?。人狂犬病基本上是因?yàn)楸煌僖褐泻《镜目袢?dòng)物或患者咬傷而感染。一旦被動(dòng)物或者患者咬傷，一定要盡快正確清洗傷口和應(yīng)用狂犬病免疫制劑、防止發(fā)病。
5、考點(diǎn)：牙損傷
牙損傷分為牙挫傷、牙脫位和牙折二類。牙脫位是由于較嚴(yán)重的暴力撞擊所致，其中包括移位、半脫位和嵌入深部。此案例牙位置低于咬合面，牙冠縮短，松動(dòng)I度，說明此牙向牙槽窩深部嵌入，故應(yīng)診斷部分脫位。牙挫傷臨床上表現(xiàn)為患牙不同程度松動(dòng)，叩痛，無移位。
6、考點(diǎn)：舌體裂傷處理原則
舌體是血液循環(huán)十分豐富器官，裂傷后出血明顯而且容易致口底腫脹或血腫造成上呼吸道梗阻，因此最佳處理是創(chuàng)口縫合止血，其余方法如注射止血針，用紗布?jí)K填塞止血，指壓患側(cè)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)均不是最有效方法。
7、頜面部損傷時(shí)常伴有牙損傷。尤其在火器傷時(shí)，被擊碎的牙碎片可向臨近組織內(nèi)飛濺，造成“二次彈片傷”，并可將牙附著的結(jié)石和細(xì)菌等帶入深部組織，引起創(chuàng)口感染。
8、腦脊液鼻漏的處理原則是禁止作鼻腔的填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。
9、唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷，如離體組織尚完好，傷后時(shí)間不超過6小時(shí)，應(yīng)盡量設(shè)法縫回原處?？p合前，離體組織應(yīng)充分清洗，并浸泡于抗生素溶液中。受傷部位應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，并修剪成新鮮創(chuàng)面，用細(xì)針細(xì)線作細(xì)致的縫合。術(shù)后注意局部保溫，全身應(yīng)用抗生素。
10、清理創(chuàng)口時(shí)要進(jìn)一步去除異物?？捎霉纬?、刀尖或止血鉗鉗除組織物的異物。組織內(nèi)如有金屬異物，表淺者可借助于磁鐵吸出；深部者要通過X線攝片或插針X線定位后取出。但如創(chuàng)口有急性炎癥、異物位于大血管旁、定位不準(zhǔn)確、術(shù)前準(zhǔn)備不充分或異物與傷情無關(guān)者，可暫不摘除。
11、下頜骨在解剖結(jié)構(gòu)上有它的薄弱部位，如正中頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突頸部，這些都是下頜骨骨折的好發(fā)部位，而下頜體部由于骨質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)，骨折發(fā)生比率最低。
12、LeFortIII型骨折又稱上頜骨高位骨折或顴弓上骨折。骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶部，經(jīng)顴額縫向后達(dá)翼突，形成顱面分離，使面中部凹陷、變長(zhǎng)。此型骨折多伴有顱底骨折或顱腦損傷，出現(xiàn)耳、鼻出血或腦嵴液漏。
13、頭皮冠狀切口復(fù)位固定法是在帽狀筋膜下層翻瓣，暴露骨折斷端，采用小型接骨板方法進(jìn)行骨折內(nèi)固定。該方法顯露充分，便于在直視下復(fù)位及固位，且避免了面部切口和術(shù)后瘢痕，主要用于面中部諸骨骨折的顯露；尤其適合于顳、鼻、眶、顴區(qū)多發(fā)性、復(fù)雜性骨折和陳舊性骨折。顴額縫、眶下緣和顴弓骨折可采用局部小切口顯露骨折線。
14、上頜竇填塞法是在尖牙窩處上頜前庭溝作切口，顯露上頜竇，用骨膜分離器置入上頜竇內(nèi)，將骨折片復(fù)位，用碘仿紗條進(jìn)行上頜竇填塞，以便維持粉碎性顴骨及上頜骨骨折的復(fù)位效果。
15、頸外動(dòng)脈的主要分支有：甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、頜外動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈等。終末支為頜內(nèi)動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈，而頜內(nèi)動(dòng)脈起始于下頜骨髁狀突頸部?jī)?nèi)后方，在髁突骨折時(shí)最可能發(fā)生損傷。
16、考點(diǎn)：髁突骨折的臨床表現(xiàn)
一側(cè)髁突骨折時(shí)耳前區(qū)有明顯的疼痛，局部腫脹、壓痛。以手指深入外耳道或在髁突部觸診，如張口時(shí)髁突運(yùn)動(dòng)消失，可能有骨折段移位。低位骨折時(shí)，由于翼外肌的牽拉，髁突向前內(nèi)移位；嚴(yán)重者，髁突可從關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫位，向上進(jìn)入顱中窩。雙側(cè)低位骨折時(shí)，兩個(gè)髁突均被翼外肌拉向前內(nèi)方，雙側(cè)下頜支被拉向上方可出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開牙合。
17、大多數(shù)髁突骨折可采用保守治療。對(duì)于翼外肌附著上方的高位骨折而無移位者，可采用彈性吊頜帽限制下頜運(yùn)動(dòng)，保持咬合關(guān)系即可。有輕度開合著，可在患側(cè)磨牙區(qū)墊2~3mm厚的橡皮墊，用頜間彈性牽引復(fù)位固定，使下頜支下降，髁突復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系；然后撒除橡皮墊，繼續(xù)頜間固定3周。
18、頜間結(jié)扎是指在上下頜牙齒安置帶鉤牙弓夾板，然后用小橡皮圈作頜間固定，使頜骨保持在正常咬合關(guān)系的位置上，用于頜骨骨折的治療。
19、運(yùn)送頜面外傷員時(shí)應(yīng)注意保持呼吸道通暢?；杳詡麊T可采用俯臥位，額部墊高，使口鼻懸空，有利于涎外流和防止舌后墜。一般傷員可采取側(cè)臥位或偏向一側(cè)，避免血凝塊及分泌物堆積在口咽部。
20、髁狀突骨折后，常因翼外肌的牽拉，向前內(nèi)方移位，同時(shí)下頜升支因升頜肌群牽拉而向上移位，出現(xiàn)前牙不能閉合的狀態(tài)。如雙側(cè)髁狀突骨折，則前牙開牙合更明顯。雙側(cè)頦孔區(qū)骨折，中部骨折段由于頦舌肌、頦舌骨肌牽拉而向后移位。兩側(cè)骨折段由于下頜舌骨肌、舌骨舌肌的牽拉向中線移位，使下頜骨前部弓形變窄。這種骨折可引起舌后墜而發(fā)生呼吸困難，甚至發(fā)生窒息。
21、對(duì)口腔頜面部有張力創(chuàng)口，可采用充分潛行分離、減張縫合、應(yīng)用輔助減張法或附加切口等減小張力的方法來處理，而不應(yīng)勉強(qiáng)拉攏縫合，否則可造成創(chuàng)口瘢痕愈合或創(chuàng)口復(fù)裂。
22、由于解剖位置的關(guān)系，當(dāng)口底、舌根、下頜下區(qū)以及頸部損傷后，組織水腫迅速發(fā)生，易影響呼吸道通常，甚至引起窒息。而顴上頜部損傷，由于遠(yuǎn)離呼吸道，一般不影響呼吸。
23、常用的止血方法有壓迫止血法、結(jié)扎止血法和藥物止血法等。壓迫止血法：包扎壓迫止血法可用于毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈的止血。處理時(shí)將軟組織先復(fù)位，然后用多層紗布敷料覆蓋在損傷部位，再用繃帶加壓包扎，即可止血。包扎時(shí)應(yīng)注意不要增加骨折片移位和不要妨礙呼吸道通暢。如遇開放性、洞穿性傷口，可以用紗布?jí)K填塞在傷口內(nèi)，外面再用繃帶加壓包扎。在頸部和口底傷口內(nèi)填塞在傷口內(nèi)，，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息。指壓止血法適用于出血較多的緊急情況。用手指壓迫出血?jiǎng)用}的近心段，暫時(shí)止血，然后再用其他方法進(jìn)一步止血。結(jié)扎血管止血法：是比較常用而可靠的止血方法，需在無菌操作下進(jìn)行?？稍趧?chuàng)內(nèi)結(jié)扎出血的血管或在遠(yuǎn)處結(jié)扎出血?jiǎng)用}的近心端。頜面部較嚴(yán)重的出血，如局部不能妥善止血時(shí)，可結(jié)扎頸外動(dòng)脈。在緊急情況下，或戰(zhàn)地?zé)o條件手術(shù)時(shí)，可先用血管鉗夾血管斷端，連同血管鉗一起妥善包扎后送。藥物止血法：適用于組織滲血、靜脈和小動(dòng)脈出血。分局部用藥和全身用藥兩種?？梢院桶⑻钊寡ê喜⑹褂?。
24、戰(zhàn)傷常有嚴(yán)重的污染，特別是空腔效應(yīng)產(chǎn)生的負(fù)壓作用和地面爆炸的單片，可將塵土和細(xì)菌帶入組織。穿通口腔、鼻腔、上頜竇的傷道，可因這些腔、竇中棲息的細(xì)菌進(jìn)入傷口而污染。如牙碎片進(jìn)入組織，也可將細(xì)菌帶入。所以火器傷感染的機(jī)會(huì)較多，臨床統(tǒng)計(jì)可達(dá)到30%，在處理中應(yīng)注意清創(chuàng)和抗感染的治療。
25、對(duì)阻塞性窒息的傷員，應(yīng)根據(jù)具體情況，采取下列措施：（1）因血塊及分泌物等阻塞咽喉部的傷員，應(yīng)迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物，同時(shí)改變體位，采取側(cè)臥或俯臥位，繼續(xù)清除分泌物，以解除窒息；（2）因舌后墜而引起窒息的傷員，應(yīng)在舌尖后約2cm處用粗線或別針穿過全層舌組織，將舌牽拉出口外，并將牽拉線固定于繃帶或衣服上。可將頭偏向一側(cè)或采取俯臥位，便于分泌物流出；（3）上頜骨骨折段下垂移位的傷員，在迅速清除口內(nèi)分泌物或異物后，可就地取材采用筷子、小木棒、壓舌板等，橫放在兩側(cè)前磨牙部位，將上頜骨向上提，并將兩端固定于頭部繃帶上。通過這樣簡(jiǎn)單的固定，即可解除窒息，并可達(dá)到部分止血的目的；（4）咽部腫脹壓迫呼吸道的傷員，可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通氣導(dǎo)管，以解除窒息。如情況緊急，又無適當(dāng)通氣導(dǎo)管，可用15號(hào)以上粗針頭由環(huán)甲筋膜刺入氣管內(nèi)。如仍通氣不足，可同時(shí)插入2~3根，隨后作氣管造口術(shù)。如遇窒息瀕死，可緊急切開環(huán)甲筋膜進(jìn)行搶救，待傷情緩解后，再改作常規(guī)氣管造口術(shù)。對(duì)吸入性窒息的傷員，應(yīng)立即進(jìn)行氣管造口術(shù)，通過氣管導(dǎo)管，迅速吸出血性分泌物及其他導(dǎo)物，恢復(fù)呼吸道通暢。
26、髁突骨折后斷端移位方向主要受翼外肌牽拉的影響。發(fā)生在翼外肌上方的骨折，不受翼外肌牽拉的影響，髁突斷端不移位；發(fā)生在翼外肌下方的骨折，受翼外肌牽拉的影響，髁突斷端向前移位和向內(nèi)移位。因此，當(dāng)骨折線位于關(guān)節(jié)翼肌窩上方，髁突斷端不移位。
27、口腔頜面部軟組織傷分為擦傷、挫傷、切割傷、刺傷、挫裂傷、撕裂傷、咬傷及火器傷等。擦傷是皮膚表面被粗糙物擦破的損傷。挫傷是皮下及深部組織遭受損傷而無開放創(chuàng)口。刺、割傷的皮膚和軟組織已有裂口。刺傷的創(chuàng)口小而傷道深，多為盲管傷。撕裂或撕脫傷為較大的機(jī)械力量將組織撕裂或撕脫。復(fù)合傷是指兩種以上的原因致傷，如撞擊傷與燒傷或與輻射傷并存。
28、口腔頜面部血運(yùn)豐富，損傷后一般出血較多，易形成血腫，組織水腫出現(xiàn)得快而明顯。血腫、水腫、血凝塊和分泌物等可堵塞呼吸道，影響呼吸甚至引起窒息?？谇活M面部的血運(yùn)豐富，組織的再生力和抗感染力均較強(qiáng)，創(chuàng)口容易愈合，不易發(fā)生感染，即使傷后24~48h或更長(zhǎng)時(shí)間的傷口，只要沒有明顯的化膿感染，經(jīng)過清創(chuàng)，仍可做初期縫合。
29、單純頜面部創(chuàng)傷后，抗體克治療措施包括常規(guī)的止血、補(bǔ)液、維持血壓、鎮(zhèn)靜、止痛等，如頜面部創(chuàng)傷合并顱腦損傷出現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高的體征，則需要進(jìn)行相應(yīng)的降低顱內(nèi)壓的治療。
30、舌是運(yùn)動(dòng)氣管，其功能是攪拌食物和說話。舌的血運(yùn)豐富，抗感染力和愈合力強(qiáng)，故清創(chuàng)時(shí)一般不作組織的切除，縫合時(shí)一定要保持舌的長(zhǎng)度，以免術(shù)后影響其功能。為了保持舌的長(zhǎng)度，舌損傷一般采用縱行縫合，千萬不要將舌尖向后轉(zhuǎn)折縫合，否則舌長(zhǎng)度縮短，將影響功能。當(dāng)舌損傷累及相鄰組織時(shí)，應(yīng)分別縫合，防止粘連，影響功能運(yùn)動(dòng)。另外舌體組織較脆，縫合時(shí)應(yīng)使用較粗縫線，邊距要大，縫得要深。
31、顴骨、顴弓骨折后如僅有輕度移位，畸形不明顯，無張口受限及明顯復(fù)視等功能障礙者，可不行手術(shù)治療。凡有張口受限者均應(yīng)作復(fù)位手術(shù)。雖無功能障礙而有顯著畸形者也可考慮進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。
32、牙槽突骨折多見于上頜前牙部分，并常伴有口唇及牙齦的損傷，也可伴有牙折和牙脫位。牙槽突骨折后，骨折片有明顯活動(dòng)，搖動(dòng)其上一個(gè)牙，可見骨折片連同牙齒一并移動(dòng)。
33、鉗夾、結(jié)扎止血法為術(shù)中最基本、最常用的止血方法，即用血管鉗將看得見的出血點(diǎn)進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的鉗夾止血。區(qū)域阻斷止血法：對(duì)血液循環(huán)十分豐富的組織采用此法預(yù)防和處理出血，在切口周圍或在切除腫物血供的近心端先行圈式或柵欄式縫扎。壓迫止血法：當(dāng)組織基底移動(dòng)性差，不能縫合或縫合效果不佳時(shí)，可轉(zhuǎn)移鄰近肌肉或其他組織覆蓋、填塞加壓止血。低溫降壓止血法：體溫降壓麻醉（體溫降至32度左右）可減少機(jī)體周圍組織的血容量，從而有效地減少術(shù)中出血。局部冷凍降溫（通常使用液氮）后再行手術(shù)，也可明顯的減少出血。
34、Lefort III骨折又稱上頜骨高位骨折或顴弓上骨折。骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶部，經(jīng)顴額縫向后達(dá)翼突，形成顱面分離，使面中部凹陷、變長(zhǎng)。此型骨折多伴有顱底骨折或顱腦損傷，出現(xiàn)耳、鼻出血或腦嵴液漏。因此當(dāng)發(fā)生窒息時(shí)，應(yīng)用壓舌板橫放于上前磨牙，并固定于頭部繃帶。若病人發(fā)生腦脊液鼻漏或外耳道瘺時(shí)，處理原則是禁止作外耳道或鼻腔的填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。
35、頜面部消毒巾鋪置法包括：1）包頭發(fā)：主動(dòng)或被動(dòng)抬頭，將兩塊重疊的消毒巾置于頭頸下的手術(shù)臺(tái)上。頭部放下后，將上層消毒巾分別自兩側(cè)耳前或耳后向中央包撓，使頭和面上部均包于消毒巾內(nèi)并以巾鉗固定。2）手術(shù)野鋪巾法（1）孔巾鋪置法：將孔巾之孔對(duì)準(zhǔn)術(shù)區(qū)而將頭面部遮蓋，以巾鉗固定，此法適用于門診小手術(shù)；（2）三角形手術(shù)野鋪巾法：用三塊消毒巾分別鋪置，呈三角形遮蓋術(shù)區(qū)周圍皮膚，以巾鉗固定。此法適用于口腔、鼻、唇及頰部手術(shù)；（3）四邊形手術(shù)野鋪法：以四塊消毒巾鋪置，呈四邊形遮蓋術(shù)區(qū)周圍皮膚，以巾鉗或縫線法固定。此法適用于腮腺區(qū)、頜下區(qū)、頸部及涉及多部位的大型手術(shù)。
來源于口腔之家
