作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院口腔科（付茜、楊昆），皮膚科（劉彥春），病理科（周新剛），感染一科（肖江）
獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiencysyndrome，AIDS）是人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）侵犯人體免疫系統(tǒng)后，造成免疫系統(tǒng)功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤發(fā)生的綜合征。其中，卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma，KS）是最常見(jiàn)的AIDS相關(guān)性腫瘤?，F(xiàn)報(bào)道1例口腔科首診的AIDS相關(guān)的KS。
1.病例資料：
患者男性，47歲，漢族，因發(fā)現(xiàn)口腔硬腭右側(cè)腫塊20 d，于2014年4月至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院口腔科首診。主訴：20 d前無(wú)明顯誘因右上后牙腭側(cè)出現(xiàn)黃豆大小腫塊，后逐漸增大，無(wú)痛，對(duì)應(yīng)后牙松動(dòng)。近半年自覺(jué)周身皮損加重，頻繁出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞等類似感冒癥狀。有皮膚病史十余年，外院診斷“濕疹”。否認(rèn)外傷史、手術(shù)史、輸血史、靜脈吸毒史、藥物過(guò)敏史及其他特殊病史。2.5年前曾有非婚性行為史。無(wú)類似家族病史。無(wú)吸煙、無(wú)飲酒。
查體：一般情況可，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。型舌側(cè)牙齦及硬腭處可見(jiàn)紫紅色結(jié)節(jié)狀增生物（圖1），3 cm×2 cm×1cm大小，質(zhì)地軟，中央有潰瘍。2牙合面可見(jiàn)充填物，舌側(cè)牙齦退縮至根中1/3，II度松動(dòng)。腭部正中可見(jiàn)白膜及充血面，用力擦拭可去除白膜。四肢及軀干皮膚可見(jiàn)泛發(fā)的色素沉著及褐色丘疹。
圖1患者初診時(shí)口內(nèi)像示硬腭右側(cè)及牙齦紫褐色增生物，中央有潰瘍
實(shí)驗(yàn)室檢查：血清抗HIV抗體初篩及確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性。血常規(guī)中白細(xì)胞8.57x109/L，中性粒細(xì)胞4.73×109/L，紅細(xì)胞5.13×1012/L，血紅蛋白162 g/L，血小板221×109/L。肝功能檢查提示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶30.4 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶23.8 U/L，總蛋白90.5 g/L。CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)51個(gè)/μl（參考值為706~1125個(gè)/μl），CD4/CD8為0.04（參考值為1.00~2.00），HIV病毒載量15 859 copies/ml（檢測(cè)下限為20 copies/ml）。
硬腭增生物活體組織病理檢查：（上腭黏膜）被覆鱗狀上皮之黏膜組織，真皮層可見(jiàn)異型的梭形細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，裂隙狀血管伴紅細(xì)胞漏出，可見(jiàn)病理性核分裂象（圖2）。免疫組化結(jié)果示CD31（+）、CD34（+）、細(xì)胞角蛋白（-），平滑肌肌動(dòng)蛋白（+），波形蛋白（+），符合KS的診斷（圖3）。腭部白膜涂片鏡檢可見(jiàn)念珠菌菌絲。結(jié)合患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及口腔活體組織病理學(xué)結(jié)果，診斷為AIDS、KS及口腔念珠菌感染，7牙周牙髓聯(lián)合病變。
圖2患者口腔硬腭增生物組織可見(jiàn)大量梭形細(xì)胞及紅細(xì)胞外滲（HE染色低倍放大）；圖3患者硬腭增生物組織內(nèi)的梭形細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞（免疫組化染色低倍放大）
患者確診后轉(zhuǎn)至感染科治療，繼續(xù)完善頭顱、胸部、腹部和盆腔CT，未提示KS內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，完善細(xì)菌、結(jié)核、真菌、弓形體等AIDS常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的病原檢測(cè)均為陰性。
治療計(jì)劃：該患者診斷明確后，予以氟康唑（100 mg，1次/d）治療念珠菌感染，同時(shí)給予高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART），采用奈韋拉平片（0.2 g，2次/d）、拉米夫定片（0.3 g，2次/d）、司他夫定膠囊（30 mg，2次/d）聯(lián)合抗病毒治療。對(duì)KS暫未使用化療方案，定期門診復(fù)查。
8個(gè)月后復(fù)查顯示：患者口腔腭部KS及白膜完全消退（圖4）。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞4.5×109/L，中性粒細(xì)胞1.93×109/L，紅細(xì)胞5.03×1012/L，血紅蛋白171g/L，血小板192×109/L。CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)91個(gè)/μl，CD4/CD8。為0.10，HIV病毒載量為陰性。肝功能及腎功能檢查均未見(jiàn)明顯異常。
圖4高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療8個(gè)月后口內(nèi)像，示腭部卡波西肉瘤及白膜已完全消退
2.討論：
KS臨床上分4型：經(jīng)典型、非洲型、免疫抑制相關(guān)型和AIDS相關(guān)型，發(fā)病部位可累及皮膚黏膜、淋巴結(jié)及內(nèi)臟。AIDS相關(guān)型KS的發(fā)生與人皰疹病毒8型感染、HIV誘導(dǎo)的免疫抑制等多因素有關(guān)。
AIDS相關(guān)型KS臨床多見(jiàn)于中青年男性，與其他類型相比其口腔損害最常見(jiàn)，約20%HIV感染者的KS始發(fā)于口腔，約70%HIV感染者的KS可侵犯口腔。最好發(fā)于腭部，其次是牙齦和舌背，也可侵犯頜骨。
口腔KS最初表現(xiàn)為突出于皮膚或黏膜表面的斑片，后逐漸擴(kuò)大融合成斑塊、結(jié)節(jié)，大小可以從幾毫米至幾厘米，顏色由粉色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯钭厣?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">本例患者為中年男性，有不潔性行為史，口腔發(fā)現(xiàn)硬腭部紫紅色結(jié)節(jié)狀腫塊，經(jīng)過(guò)病理和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為AIDS相關(guān)型KS。本例KS呈結(jié)節(jié)狀，中心潰瘍，病損累及76舌側(cè)牙齦和硬腭，患者同時(shí)存在7牙周牙髓聯(lián)合病變，臨床上需要與7的牙周膿腫、牙齦瘤等鑒別，還要避免因僅關(guān)注口腔疾病而延誤全身病情。KS的典型特征以梭形細(xì)胞增生、裂隙狀血管、紅細(xì)胞外滲及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。
本病例的病灶組織病理檢查可見(jiàn)大量梭形細(xì)胞、血管裂隙及紅細(xì)胞滲…，免疫組化證實(shí)梭形細(xì)胞是血管內(nèi)皮源性，符合KS的病理學(xué)診斷，組織學(xué)分期為結(jié)節(jié)期，病理檢查中還需與血管瘤、化膿性肉芽腫、血管肉瘤等疾病鑒別。HAART是目前治療AIDS的一線藥物。進(jìn)展緩慢、局限于皮膚黏膜的AIDS相關(guān)型KS可首選HAART治療，發(fā)展迅速、癥狀明顯、累及內(nèi)臟的AIDS相關(guān)型KS需先行全身化療，等病情穩(wěn)定后再行HAART治療。
本例患者除口腔和皮膚外全身CT未見(jiàn)內(nèi)臟KS侵犯，故首選HAART治療，方案為司他夫定+拉米夫定+奈韋拉平，經(jīng)8個(gè)月治療后口腔KS消退，CD4較基線水平明顯上升，提示HAART治療有效提高了機(jī)體免疫力，遏制了KS的發(fā)展。目前，KS發(fā)病后1年死亡率高達(dá)30%，及時(shí)啟動(dòng)HAART是降低KS發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵。對(duì)于局限的、對(duì)系統(tǒng)治療反應(yīng)不佳的口腔KS，也可選擇局部治療，如手術(shù)切除、激光、病損內(nèi)注射化療藥物及局部放療等。本例KS發(fā)生于口腔黏膜和皮膚，病理確診后制定了正確的治療方案，并積極門診隨訪，經(jīng)過(guò)8個(gè)月治療患者KS已基本治愈，提示預(yù)后良好。本病例提示：AIDS相關(guān)疾病可首診于口腔科，口腔醫(yī)師應(yīng)熟悉AIDS相關(guān)疾病的口腔臨床表現(xiàn)，不應(yīng)忽略實(shí)驗(yàn)室和組織病理學(xué)檢查，以免漏診或誤診，耽誤病情。
來(lái)源：中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年4月第50卷第4期
