微創(chuàng)治療越來(lái)越受歡迎，其中一個(gè)重要原因是微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，從而在很小的手術(shù)入路下就能完成治療內(nèi)容，并能減少?gòu)?fù)發(fā)、提高療效。該技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是術(shù)區(qū)可以被直視。進(jìn)行微創(chuàng)治療的關(guān)鍵就是使術(shù)區(qū)完全可視，從而能夠成功地完成既定的手術(shù)操作。由于視野更好，療效也更佳。
傳統(tǒng)的閉合式齦下刮治與根面平整術(shù)是最常用于治療炎性牙周病的手段。此種治療過(guò)程中無(wú)法直視術(shù)區(qū)。通常由操作者借助各種器械憑借觸覺感受來(lái)判斷治療是否完成。操作者僅能通過(guò)觸覺來(lái)確認(rèn)根面的牙石是否刮凈，根面粗糙感是否消除。然而，根面上殘存的菌斑生物膜無(wú)法由操作者的“觸覺”準(zhǔn)確感知，因而無(wú)法斷定是否已經(jīng)將它們徹底清除。由于存在被拋光的牙石和各種各樣的根面異常形態(tài)，會(huì)影響我們探查根面時(shí)的手感，導(dǎo)致判定是否已達(dá)到理想的臨床治療終點(diǎn)存在困難。盡管閉合式根面平整術(shù)通常已經(jīng)能夠達(dá)到改善牙周健康的目的，但治療后牙根面往往不可避免地仍有牙石殘留。借助內(nèi)窺鏡或光纖視鏡觀察這些經(jīng)
傳統(tǒng)療法清潔過(guò)的牙面，仍然可以看到殘存的牙石和菌斑生物膜。因此，缺乏直視路徑的傳統(tǒng)閉合式牙周治療往往無(wú)法避免牙周組織進(jìn)一步的破壞，通常需要進(jìn)一步的治療，而這些后續(xù)治療通常包括牙周手術(shù)。
為了直視術(shù)區(qū)，發(fā)明了傳統(tǒng)的牙周手術(shù)。其中最常用的手術(shù)方法是翻瓣后進(jìn)行的開放刮治術(shù)。此術(shù)式能充分暴露術(shù)區(qū)，使根面形態(tài)及牙周組織缺損區(qū)直觀可見。這種傳統(tǒng)手術(shù)切口常常需要自病變區(qū)向外延伸多個(gè)牙位，而這些區(qū)域可能只有很小甚至沒有牙周破壞。翻起大的組織瓣通常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后牙根暴露、食物嵌塞、冷熱刺激敏感以及美學(xué)缺陷等。
微創(chuàng)牙周手術(shù)的目標(biāo)是采用最小的手術(shù)切口，進(jìn)入并直視有治療需要的區(qū)域。隨著技術(shù)的進(jìn)步，我們已經(jīng)能夠借助一些可視化設(shè)備在不翻瓣的情況下觀察到術(shù)區(qū)的情況。本章將為大家詳細(xì)介紹目前可用的可視化設(shè)備，并討論其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。
閉合式根面平整術(shù)的可視化技術(shù)
閉合式根面平整術(shù)的本質(zhì)要求治療位點(diǎn)的可視化，這就需要借助一些可視化技術(shù)，從而無(wú)須手術(shù)切口就能進(jìn)入牙周袋內(nèi)。目前，存在一種獨(dú)立設(shè)備，即始于20世紀(jì)90年代的牙周內(nèi)窺鏡，可以滿足以上要求[1]（圖2.1）。該內(nèi)窺鏡由玻璃纖維制成，外覆一層一次性使用的塑料保護(hù)套，另有一根不銹鋼小管和密封的藍(lán)寶石鏡頭。不銹鋼小管固定在手持的牙科治療設(shè)備上，從而使玻璃纖維及鏡頭能夠在不翻瓣的情況下進(jìn)入牙周袋。有些玻璃纖維能為齦下術(shù)區(qū)提供照明。還有一些玻璃纖維可以捕獲術(shù)區(qū)圖像。這些圖像被回傳到外接照相機(jī)并在顯示屏成像。術(shù)者可以通過(guò)顯示屏直接觀察到術(shù)區(qū)情況，從而做出治療決策，并有效清除根面沉積物。
圖2.1 用于非手術(shù)微創(chuàng)牙周治療的玻璃纖維內(nèi)窺鏡。
目前廣泛使用的玻璃纖維內(nèi)窺鏡直徑普遍小于1mm。它由幾千根獨(dú)立的光學(xué)玻璃纖維組成。由于其可以承受一定范圍的彎折，所以使用起來(lái)十分靈活方便。
但是，使用過(guò)程中也需要注意防止纖維過(guò)度彎曲以減少折裂的可能。通常，即使非常小心，一些玻璃纖維也會(huì)在使用過(guò)程中斷裂。一旦玻璃纖維出現(xiàn)折裂，術(shù)區(qū)的照明和圖像的傳輸均會(huì)受到影響。當(dāng)圖像傳輸?shù)馁|(zhì)量非常低時(shí)，就需要更換內(nèi)窺鏡了。這種器械淘汰和更換是使用牙周內(nèi)窺鏡的主要開支。
因?yàn)閮?nèi)窺鏡的玻璃纖維不能消毒，所以使用一次性的保護(hù)套很有必要。無(wú)菌的保護(hù)套能夠把內(nèi)窺鏡全部覆蓋（圖2.2）。此保護(hù)套還能起到引流液體的作用，從而使沖洗齦溝的液體順利流走，保證術(shù)區(qū)不受血液及小碎屑污物的干擾。如果齦溝內(nèi)的液體無(wú)法持續(xù)排走，內(nèi)窺鏡的視野就會(huì)被污染而無(wú)法工作。正因?yàn)樵摫Ｗo(hù)套是一次性用品，也會(huì)導(dǎo)致使用內(nèi)窺鏡的成本有所增加。
圖2.2 玻璃纖維內(nèi)窺鏡的一次性無(wú)菌保護(hù)套。
目前使用的玻璃纖維內(nèi)窺鏡是唯一可以在不行手術(shù)切口的情況下觀察到牙根面情況的設(shè)備。就閉合式根面平整術(shù)這一點(diǎn)而論，牙周內(nèi)窺鏡的可視化功能具有其獨(dú)特性，是其他設(shè)備無(wú)法替代的。但是，考慮到某些因素，內(nèi)窺鏡仍無(wú)法為常規(guī)牙周診治工作普遍接受。其中主要一點(diǎn)就是傳輸?shù)斤@示屏上的圖像清晰度不夠。導(dǎo)致清晰度不足的主要原因是用于傳輸圖像的玻璃纖維數(shù)量有限。但是，隨著纖維數(shù)目的增多，內(nèi)窺鏡的直徑勢(shì)必會(huì)增粗，削弱其在不翻瓣的情況下進(jìn)入術(shù)區(qū)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。另一個(gè)影響圖像清晰度的因素是懸浮在沖洗水流中的碎屑。如果在使用時(shí)將內(nèi)窺鏡懸空于牙根面，使齦溝內(nèi)的碎屑能被沖洗水流帶走，圖像就會(huì)更加清晰，另外，使用該設(shè)備的學(xué)習(xí)曲線會(huì)顯著增陡（即入門較難，譯者注）。
非手術(shù)可視化設(shè)備在很多方面都存在改進(jìn)空間。首要的目標(biāo)是提高圖像質(zhì)量。這可以通過(guò)增加光學(xué)纖維的數(shù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)。增加纖維數(shù)量不僅有助于圖像傳輸，同時(shí)還可以為齦溝內(nèi)提供更充足的照明。另一個(gè)改進(jìn)點(diǎn)是進(jìn)一步保持術(shù)區(qū)清潔，不受血污干擾。連續(xù)不斷地沖洗水流很容易變渾濁，這會(huì)使術(shù)區(qū)視野更加受限。當(dāng)然，任何有利于視野清晰的技術(shù)革新都要以保證內(nèi)窺鏡的性能更可靠、材質(zhì)更堅(jiān)韌為前提。
目前的技術(shù)水平很難進(jìn)一步提升玻璃纖維內(nèi)窺鏡的性能。增加圖像傳輸纖維的數(shù)量必然會(huì)使內(nèi)窺鏡體積變大，并反過(guò)來(lái)使內(nèi)窺鏡在齦溝內(nèi)的放置更加困難，增加疼痛和創(chuàng)傷。也許某一天，我們能夠應(yīng)用更纖細(xì)的玻璃纖維來(lái)解決上述這些技術(shù)難關(guān)。同時(shí)，光纖視鏡技術(shù)的改進(jìn)也可能解決上述難題。其技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于它可以直接將微型相機(jī)置于術(shù)區(qū)，而不依賴玻璃纖維傳輸圖像。然而，即使是目前最小的微型相機(jī)對(duì)于非手術(shù)根面平整術(shù)而言仍顯得太大。目前，光纖視鏡可應(yīng)用于微創(chuàng)牙周手術(shù)，隨后，在本章節(jié)中也會(huì)介紹其特點(diǎn)。
微創(chuàng)牙周手術(shù)的可視化技術(shù)
在傳統(tǒng)的小切口牙周手術(shù)中常用的是手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡（也稱小型放大鏡）。這兩種設(shè)備均有放大功能，同時(shí)還配有一些光源可以為術(shù)區(qū)照明。但是，這兩種設(shè)備在微創(chuàng)牙周手術(shù)的應(yīng)用過(guò)程中均有明顯的限制。
手術(shù)放大鏡（小型放大鏡）
在早期有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)的研究報(bào)道中，多使用手術(shù)放大鏡達(dá)到放大術(shù)區(qū)的目的。手術(shù)放大鏡實(shí)際上就是能夠夾在或貼附在眼鏡上使用的放大鏡（圖2.3）。它的功能是將局部術(shù)區(qū)放大。同時(shí)，術(shù)者從放大鏡的頂端鏡片觀察則仍然能夠觀察到正常未放大的術(shù)區(qū)全貌。手術(shù)放大鏡的放大倍數(shù)可自2倍至7.5倍不等。最常使用的是3～5倍之間的放大范圍。手術(shù)放大鏡的焦距在一定范圍內(nèi)也是可調(diào)的，從而滿足不同身高的手術(shù)操作者在以舒適的直坐式進(jìn)行手術(shù)操作的同時(shí)對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行對(duì)焦。術(shù)者可以根據(jù)自己的操作習(xí)慣設(shè)置焦距。通常，手術(shù)放大鏡還配有高亮度的光源。這些鹵素或LED的光線能匯聚成很細(xì)的光束。在進(jìn)行小切口外科手術(shù)時(shí)，
能將高度聚集的光束投照至被放大觀察的術(shù)區(qū)，這對(duì)于手術(shù)操作是十分有利的。
圖2.3 配有照明功能的手術(shù)放大鏡。
手術(shù)放大鏡相對(duì)于手術(shù)顯微鏡（見下文）有一個(gè)優(yōu)勢(shì)，即術(shù)者本身可以完全掌控需要放大和照明的位點(diǎn)。也就是說(shuō)，術(shù)者只需更換視線方位就可以迅速觀察多個(gè)聚焦位點(diǎn)，而使用手術(shù)顯微鏡必須通過(guò)操控其他的外部控件才能完成。此外，如果患者稍有移動(dòng)，術(shù)者只需頭部移動(dòng)就可以重新聚焦。手術(shù)放大鏡的使用在牙科多個(gè)領(lǐng)域已形成一套標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行微創(chuàng)牙周手術(shù)的醫(yī)生通常都已熟悉并習(xí)慣放大鏡的使用，因此，掌握這種放大術(shù)區(qū)視野的技能是傳統(tǒng)牙周手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)型過(guò)渡的一個(gè)首要步驟。
與另一些有放大作用的設(shè)備相比，手術(shù)放大鏡也存在一些不足。其中最明顯的是放大倍數(shù)較小。其他一些設(shè)備的放大限度已經(jīng)能達(dá)到10～60倍。而能夠放大至7.5倍以上的手術(shù)放大鏡都很笨重且不方便操作。它的另一個(gè)不足就是操作者的視野僅限于直視。所以會(huì)有一些視野盲區(qū)需要通過(guò)口鏡反光來(lái)觀察。常見的盲區(qū)有第二磨牙的遠(yuǎn)中及鄰間隙。這是使用手術(shù)放大鏡和手術(shù)顯微鏡共同存在的弱勢(shì)。而內(nèi)窺鏡及光纖視鏡在這些區(qū)域能充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。
總的來(lái)說(shuō)，手術(shù)放大鏡是很出色的手術(shù)輔助設(shè)備，但是對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)而言還是有局限性。但是臨床醫(yī)生掌握該設(shè)備的使用將有助于適應(yīng)傳統(tǒng)手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的過(guò)渡轉(zhuǎn)型。
手術(shù)顯微鏡
手術(shù)顯微鏡的使用歷史已超過(guò)50年之久（圖2.4）。它是為內(nèi)耳手術(shù)而研發(fā)并首次運(yùn)用的。從那以后，手術(shù)顯微鏡便逐漸在多種手術(shù)類型中得到應(yīng)用。該設(shè)備為手術(shù)提供了高放大倍數(shù)，一個(gè)明亮的光源以及一個(gè)開放的視野。手術(shù)開放視野的獲得是以顯微鏡的物鏡和術(shù)區(qū)之間相對(duì)較長(zhǎng)的焦距為基礎(chǔ)的。這使得器械可以進(jìn)入經(jīng)過(guò)顯微鏡放大的區(qū)域。
圖2.4 使用手術(shù)顯微鏡進(jìn)行MIST和M-MIST手術(shù)。
手術(shù)顯微鏡是一套體積相當(dāng)龐大的設(shè)備，它需要安裝笨重的支架以便在不同治療室間移動(dòng)，或者通過(guò)天花板或掛壁裝置提供固位從而永久固定于某一手術(shù)室。配備這些大而穩(wěn)固的裝置進(jìn)一步增高了這套本身就很昂貴的設(shè)備的使用成本。
在現(xiàn)有的牙周手術(shù)操作中，手術(shù)顯微鏡已廣泛應(yīng)用于軟組織移植術(shù)和牙周整形術(shù)等手術(shù)過(guò)程。手術(shù)顯微鏡在口腔的前段、前牙的唇面和牙齦區(qū)的應(yīng)用比較方便。這些區(qū)域通常能提供暢通無(wú)阻的術(shù)區(qū)直觀視野。手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用使得美學(xué)手術(shù)過(guò)程中的頰側(cè)組織處理和組織縫合技術(shù)得到了極大改善。
隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)顯微鏡也逐漸應(yīng)用于其中［微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（MIST）和改良的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（M-MIST）］。在大多數(shù)報(bào)道的病例中，MIST手術(shù)采用唇側(cè)翻瓣，這也許是受手術(shù)顯微鏡使用的影響。而在后牙區(qū)和舌面使用手術(shù)顯微鏡將需要非常豐富的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)支持，同時(shí)需要使用口鏡反光以彌補(bǔ)顯微鏡無(wú)法直視的手術(shù)視野。
對(duì)于手術(shù)顯微鏡而言，另一個(gè)值得關(guān)注的問題是，一旦患者移動(dòng)位置，就需要重新對(duì)焦。一般而言，總是通過(guò)調(diào)節(jié)顯微鏡來(lái)重新對(duì)焦以彌補(bǔ)患者輕微的位置移動(dòng)（如吞咽或正常的頭部微小移動(dòng)）是不切實(shí)際的。通常來(lái)說(shuō)，讓患者回到原來(lái)的位置以實(shí)現(xiàn)對(duì)焦會(huì)更加容易些。這將會(huì)給手術(shù)過(guò)程帶來(lái)一些短暫的中斷；但是，如果患者不能配合、緊張、已被麻醉或是無(wú)法保持某一固定位置，這將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間大大延長(zhǎng)。
總之，手術(shù)顯微鏡能夠提供非常好的放大和照明功能，但是需要很高的操作技術(shù)要求以及患者的充分配合才能順利使用。很多醫(yī)生難以適應(yīng)使用其進(jìn)行牙周手術(shù)。但是，只要能夠堅(jiān)持使用它就能夠完成很多技術(shù)要求很高的治療，也能完成切口很小、入路狹窄的手術(shù)。
手術(shù)光纖視鏡
傳統(tǒng)的醫(yī)用內(nèi)窺鏡由一根攜帶透鏡組的不銹鋼套管組成，透鏡組可以捕捉到內(nèi)窺鏡頂端周圍的情況并傳輸?shù)叫g(shù)區(qū)范圍以外的照相機(jī)。照相機(jī)隨后可將拍攝的照片傳輸?shù)斤@示屏。前文提到的用于牙周非手術(shù)治療的彈性玻璃內(nèi)窺鏡同樣也是先將圖像傳輸?shù)酵饨酉鄼C(jī)再傳輸?shù)斤@示屏上。而光纖視鏡的圖像傳輸方式與之不同。該設(shè)備頂端所攜帶的微型相機(jī)可以直接進(jìn)入術(shù)區(qū)，所以可以直接將拍攝的圖像通過(guò)光纜以電信號(hào)的形式傳輸至顯示屏。如此就可以消除圖像經(jīng)光導(dǎo)纖維自術(shù)區(qū)傳輸?shù)酵饨酉鄼C(jī)的過(guò)程中發(fā)生的質(zhì)量衰減?？傊?，在光纖視鏡顯示屏上觀察到的圖像質(zhì)量較玻璃纖維內(nèi)窺鏡所捕捉到的圖像色彩更真實(shí)，清晰度更高。
原先用于非手術(shù)性腎臟探查的光纖視鏡最近得到了改良，從而可以應(yīng)用于光纖視鏡輔助下的牙周微創(chuàng)手術(shù)（圖2.5）。改良的內(nèi)容主要是將原先安裝于插入式套管頂端的微型相機(jī)改裝到一個(gè)手柄上，以便操作者能夠?qū)⑾鄼C(jī)放置到已開放的微創(chuàng)牙周手術(shù)區(qū)。手柄上還設(shè)有一個(gè)碳纖維擴(kuò)撐器，用于將V-MIS手術(shù)中遇到的微小組織瓣撐開（圖2.6）。這個(gè)碳纖維擴(kuò)撐器能夠做一定程度的旋轉(zhuǎn)，如此術(shù)者就可以撐開位于牙周組織缺損區(qū)頰側(cè)或舌側(cè)的V-MIS組織瓣了。
圖2.5 使用手術(shù)光纖視鏡進(jìn)行光纖視鏡輔助式微創(chuàng)手術(shù)（V-MIS）。
圖2.6 使用光纖視鏡進(jìn)行V-MIS手術(shù)時(shí)的操作手柄?？梢钥吹江h(huán)繞在光纖視鏡的微型相機(jī)周圍的可旋轉(zhuǎn)碳纖維擴(kuò)撐器。
如何避免血液和手術(shù)產(chǎn)生的碎屑遮擋設(shè)備的視線，是使用內(nèi)窺鏡和光纖視鏡過(guò)程中都會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。如果不能有效保持鏡片清潔，無(wú)論是內(nèi)窺鏡還是光纖視鏡都無(wú)法正常使用。采用持續(xù)的水流不斷沖刷光纖視鏡的鏡頭是不切實(shí)際的；同時(shí)，在使用玻璃纖維內(nèi)窺鏡輔助非手術(shù)性牙周微創(chuàng)治療時(shí)也不可能使開放的術(shù)區(qū)里浸滿液體。為了解決這個(gè)難題，在使用光纖視鏡輔助牙周治療時(shí)，我們可以采用恒定的氣流來(lái)維持鏡頭清潔（圖2.7）。這個(gè)技術(shù)被稱為鏡頭氣流屏障。應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)能夠保證在手術(shù)操作過(guò)程中可以不間斷地使用光纖視鏡，無(wú)須反復(fù)清潔鏡頭。有一項(xiàng)高校主導(dǎo)的科研就是以此改良的氣流屏障式光纖視鏡在牙周微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用作為研究?jī)?nèi)容。初期的研究結(jié)果顯示：此手術(shù)方式對(duì)于附著水平和牙周袋深度的改善較以往報(bào)道的小切口手術(shù)的療效相似或更好。光纖視鏡的使用似乎能夠減少術(shù)后牙齦退縮的發(fā)生。
圖2.7 光纖視鏡的“氣流屏障”裝置原理示意圖。通過(guò)強(qiáng)氣流避免光纖視鏡的鏡頭被污物遮擋或是起霧。
小結(jié)
所有微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)進(jìn)步都是由術(shù)區(qū)可視化技術(shù)的發(fā)展不斷推動(dòng)的。隨著術(shù)區(qū)可視化技術(shù)的不斷改善，采用更微小的切口進(jìn)行牙周手術(shù)以及完成徹底的牙周非手術(shù)根面刮治都可能成為現(xiàn)實(shí)。術(shù)區(qū)可視化的技術(shù)很有可能還會(huì)持續(xù)優(yōu)化，所以未來(lái)手術(shù)技術(shù)一定也會(huì)隨之改進(jìn)。
來(lái)源于口腔領(lǐng)航
