譯者：吳瀟，南京醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院2017級碩士研究生（導師：于金華教授）
患者女性，16歲
主訴：上頜右前牙疼痛腫脹，反復排膿7年。
既往史：恒牙正逐漸萌出時曾有外傷病史，此后，癥狀逐漸顯現(xiàn)。后在全科醫(yī)師處進行根管治療但癥狀并未緩解。
檢查：11曾做過根管治療、叩診（+）。冠修復脫落，暴露根管口和齲壞的牙體組織，還有近遠中腭溝深齲延伸至釉牙骨質(zhì)界。11較21尺寸要大并向唇側(cè)傾斜、冠1/3突出，中間部分凹陷。唇前庭有局部的棕色斑點和竇道開口（圖1A）。牙髓電活力測試和冷熱診均呈陰性反應。
X線檢查：11暗示有牙內(nèi)陷的發(fā)育畸形，冠根呈桶狀。根管復雜但只有一個根尖孔，先前的根管充填并不徹底。還有中等大小的根尖周病變(圖1B)。
初步診斷：Oehlers III型牙內(nèi)陷和慢性很尖膿腫。
圖1：A:11外部形態(tài)；B：11之前的根管治療；C：牙膠去除后，牙內(nèi)陷的形狀、可以看出復雜根管和盲袋；D：DM傾斜走形和MI在根尖區(qū)重疊。
在討論完治療風險和成本等相關(guān)事項后患者簽署了知情同意書。橡皮障隔離，局部麻醉下開放髓腔，去除齲壞和腐爛的牙體組織。在清洗完冠部通道后用牙髓探針DG16來定位根管口。逐漸去除牙膠的同時用3%次氯酸鈉沖洗(圖1C)。隨后在釉牙骨質(zhì)界附近發(fā)現(xiàn)了兩個主要根管開口，并用手用擴孔挫2、3和4擴大。用10#和15#k銼探索直到遇到阻礙。用17%EDTA和3%次氯酸鈉沖洗。在初步?jīng)_洗和暫封后，病人拍攝了CBCT，顯現(xiàn)了牙體內(nèi)部形態(tài)的3維結(jié)構(gòu)(2A–K)。復診在牙科顯微鏡下探查根管，發(fā)現(xiàn)近中根管口通向一個寬的Oehlers III型b的牙內(nèi)陷(MI)。遠中根管口通向2個根管，近遠中根管(DM)根管和遠中根管，還有一個在最遠中部分的盲袋。盲袋是Oehlers II型的第二類牙內(nèi)陷(DI)，因為它終止在根中1/3。此外，還發(fā)現(xiàn)了近中切角處一個近中根管(M) (圖3A and B)。一共發(fā)現(xiàn)了5個根管并且他們之間互有交通。所有的根管除了DI都終止于一個大口徑的根尖孔。因此，牙齒被診斷為雙重牙內(nèi)陷，包含Oehlers III型b和II型。牙髓根尖周病變被診斷為慢性根尖膿腫。
圖2：A：腭部近中到遠中可以看到兩個根管（MI和D）和一個盲袋；B：唇部可以看到另外兩個根管（M和DM）；C和D:矢狀面可以看到環(huán)形的牙內(nèi)陷；E：寬髓室和窄M根管；F：4個根管，分別命名為M、MI、DM、D；G：盲袋DI；H：根尖有兩個根管口；I：大口徑根尖孔；J：3維上頜牙弓唇部形態(tài)；K：牙內(nèi)陷腭部形態(tài)。
圖3：A：5個根管開口；B：DM根管傾斜走形，在MI頰側(cè)；C和D：倒充填和MTA使用后的圖像。
接著，用K銼和手用擴孔銼進行根管預備，2%洗必泰、3%次氯酸鈉、生理鹽水交替沖洗并輔以超聲蕩洗。最后，MI備至80#K銼，近中根管備至F1，DM備至F4，遠中根管備至60#K銼，DI備至50#Nitiflex。根管內(nèi)封氫氧化鈣2周后行根尖手術(shù)。
復診在局部麻醉后翻開粘骨膜瓣，搔刮骨缺損，暴露根尖區(qū)。切除根尖2mm以消除根尖的薄弱邊緣。預備根尖5mm區(qū)域（3C），MTA倒充填(3D)。皮瓣復位后進行間斷縫合，5天后拆除縫線。
兩周后患者無不適，進行根管充填。由于根管間有很多的交通(5A)，所以在治療過程中15#K銼陷入M和MI間的交通支中并和柄分離(5B)。使用超聲將分離器械取出后進行徹底蕩洗，干燥后用熱牙膠充填系統(tǒng)進行充填(5C)。一個月后，患者完全無癥狀，復合樹脂充填。在3,6,12月進行了復查(5D)。
圖5：A：根管間有很多相互交通；B：進入MI根管后分離的15號K挫；C：充填后的圖像；D：1年后的隨訪。
牙內(nèi)陷的Oehlers分型
I型：內(nèi)陷的程度最小，釉質(zhì)內(nèi)陷但未超過釉牙骨質(zhì)界；II型：釉質(zhì)內(nèi)陷進人牙根，超過釉牙骨質(zhì)界，但未達到根尖周組織，與牙周膜不相通；III型A：釉質(zhì)內(nèi)陷貫穿整個牙根，在牙根側(cè)方形成新的根尖孔與牙周膜相通；III型B：釉質(zhì)內(nèi)陷延伸到根尖部，在根尖部形成新的根尖孔與牙周膜相通。對Oehlers各型在牙內(nèi)陷中所占比例進行研究發(fā)現(xiàn)，I型占69.8%～93.8%，Ⅱ型占3.1%～26.6%，III型占3.0%～12.5%。
Oehlers分型是基于二維射線圖像，雖然它區(qū)分了完全型（III型）和不完全型（II型），但是很有可能誤判牙內(nèi)陷的程度和復雜程度。另一方面，因為自然變異的不可預測性，獲得清晰牙內(nèi)陷牙齒的三維影像是必須的。CBCT可以克服傳統(tǒng)X線在牙內(nèi)陷分類和使用上的弊端，其斷層影像提供了全方位的內(nèi)部根管、根尖周和外部的形態(tài)，有利于確認牙內(nèi)陷中根管的走形。此外，牙科顯微鏡的使用有利于在不過度犧牲牙體組織的情況下提高可視性和細小根管的定位。
對于牙內(nèi)陷有很多的治療方法比如預防性修復、保守的根管治療、手術(shù)治療、牙再植等，應優(yōu)先采用非手術(shù)性操作。在本病例中，由于先前的不充分治療、復雜的根管形態(tài)、敞開的根尖孔、復發(fā)性竇道伴膿液排出等原因，我們采取了手術(shù)性和非手術(shù)性聯(lián)合治療的方法，以較快的緩解病情。
這顆牙長期感染，所以需要徹底消毒和封閉根管。而牙內(nèi)陷是復雜的冠根聯(lián)合，所以治療過程中很有可能引起穿孔、骨折或?qū)ρ例X造成損害。并且，根管有很多交通支，很難被機械清理。細小的交通根管也是器械分離的多發(fā)區(qū)域，使用超聲及沖洗將難取的下段從細小根管分離至較粗大根管中取出也是可行的方法。
此種情況下不建議使用旋轉(zhuǎn)機用器械，因為它的表面大部分覆蓋在釉質(zhì)上并且有不可預知的形狀會導致器械分離，用K銼可以有效的檢測這種情況。而根管長度和寬度的不一致，還有根尖結(jié)構(gòu)的不可預測會阻礙生物機械準備和充填的成功性。因此，需要使用3%次氯酸鈉、EDTA、2%洗必泰和氫氧化鈣進行充分的化學預備和消毒，并推薦使用超聲蕩洗和熱牙膠充填，雖然會有根尖區(qū)超充的危險。在根尖開放的情況下，大口徑根尖孔不能被牙膠封閉密實并有超充的風險，因此要在完全充填前實行倒充填。
III型牙內(nèi)陷常使微生物和刺激物進入牙髓腔，因為其間的釉質(zhì)和牙本質(zhì)常常是薄的或發(fā)育不全的，在內(nèi)陷和牙髓間可能有交通的通道。這些都是牙髓壞死的原因，并且在牙齒萌出不久后就會發(fā)生根尖周病變，有時甚至會發(fā)生根尖封閉。這樣的情況下經(jīng)常存在不成熟的根尖開口有很重的根尖周病變。而II型牙內(nèi)陷很少有這樣的并發(fā)癥，并且可以被非手術(shù)治療。
來源：吳瀟 譯 江蘇牙體牙髓
