伴開牙合的反牙合常是臨床較難矯治的錯牙合畸形之一，其形成多與上下頜骨三維方向上的不調有關。臨床上常根據(jù)該類畸形的嚴重程度選擇不同的治療方法。嚴重的骨性不調，需要通過手術糾正，對拒絕手術的中重度患者，臨床上只能通過矯治錯牙合牙齒來掩飾頜骨畸形。我們利用上頜種植體支抗Ⅲ類牽引矯治骨性Ⅲ類反牙合伴開牙合病例1例，獲得了較好的臨床療效。現(xiàn)報告如下。
1，臨床資料
患者女，16歲，因前牙無法咬合于2013-07-12就診于山東大學口腔醫(yī)院正畸科?；颊邿o醫(yī)學病史及正畸治療史，有吐舌習慣，其父親及祖父有此類錯牙合表現(xiàn)。臨床及輔助檢查如下。正面觀：面部不對稱，頦部右偏約2 mm，面部三等分不協(xié)調，面下1/3略長，開唇。側面觀：凹面型，高角，頦唇溝淺，鼻唇角銳?？趦葯z查：恒牙列，磨牙、尖牙完全近中關系，前牙及前磨牙反牙合、Ⅱ度開牙合；上牙弓狹窄，上下牙列輕度擁擠，上牙弓中線正，下牙弓中線右偏約1 mm，Spee曲線平坦；舌系帶短。顳下頜關節(jié)區(qū)檢查：雙側顳下頜關節(jié)處無壓痛及彈響，張口度、張口形正常；雙側髁突大小形態(tài)基本對稱，雙側下頜升支長度基本一致。
錐形束CT（CBCT）合成的全口曲面斷層片顯示18、28牙胚存在，38近中阻生，48萌出位置正。矯治前頭顱側位片及頭影測量分析顯示，患者為骨性Ⅲ類、高角面型，上切牙唇傾，下切牙直立。見圖1和表1。診斷：安氏Ⅲ類錯牙合，骨性Ⅲ類；高角；凹面型；開牙合；反牙合；牙列擁擠。
矯治設計：
（1）提供4種矯治方案：拔除15、25，正畸-正頜聯(lián)合矯治；拔除38、48，上頜種植體支抗固定矯治器矯治（18、28擇期拔除）；拔除34、44，上頜種植體支抗固定矯治器矯治；拔除15、25和34、44，上頜種植體支抗固定矯治器矯治。
（2）口腔衛(wèi)生宣教、牙周潔治。
（3）長期或終生戴用保持器保持。
矯治目標：
（1）盡量維持上前牙的位置，糾正下唇外翻，改善高角面型。
（2）建立正常的覆牙合覆蓋關系，建立中性的磨牙、尖牙關系，改善Ⅲ類骨面型。
（3）糾正上牙弓狹窄及下牙弓中線偏斜。
（4）保持。
矯治過程：
患者經權衡選擇拔除38、48上頜種植體支抗固定矯治器矯治（18、28擇期拔除）的矯治方案。
（1）糾正患者的吐舌習慣，告知其行舌系帶手術，并對患者進行牙周潔治和口腔衛(wèi)生指導。
（2）拔除38、48后粘接托槽，鎳鈦絲排齊整平牙列，解除擁擠。在矯治1 ~ 10個月期間， 使用36、46玻璃離子牙合墊壓低磨牙以減小開牙合程度，待開牙合將解除時磨除牙合墊。
（3）在矯治1 ~ 4個月期間，囑患者夜間掛帶彈性皮筋行上頜種植體支抗Ⅲ類牽引，待上下牙弓換為0.4572 mm × 0.6350 mm的不銹鋼方絲后全天行上頜種植體支抗Ⅲ類牽引糾正開牙合及反牙合。后牙加負轉矩，擴弓輔弓擴大上頜牙弓，期間配合斜向牽引糾正中線關系。
（4）戴用壓膜保持器保持。矯治效果：經過32個月的矯治，反牙合解除，咬合接觸建立；磨牙、尖牙形成中性關系，建立正常的覆牙合覆蓋；唇突度減小，軟組織側貌改善。見圖2 ~ 3。后期穩(wěn)定性尚待進一步隨訪觀察。
2，討論
骨性Ⅲ類錯牙合畸形臨床上可表現(xiàn)為上頜后縮、下頜前突或兩者兼有［1］。高角骨性Ⅲ類患者還常伴開牙合或有開牙合趨勢［2］。研究認為，骨性開牙合畸形的形態(tài)學特征與生長過程中下頜骨的后下旋轉及磨牙區(qū)牙槽骨的垂直向過度生長有關［3］。對于基本沒有生長發(fā)育潛能的高角骨性Ⅲ類患者，可通過正畸牙齒移動來掩飾其錯牙合畸形，方法包括拔牙或不拔牙的傳統(tǒng)矯治技術以及多曲方絲弓（MEAW）技術配合Ⅲ類牽引和垂直牽引等技術［4］。
對于該病例，我們選擇在上頜牙槽骨植入微種植體作為支抗配合Ⅲ類牽引矯治反牙合伴開牙合畸形，前期需要破除其吞咽吐舌的口腔不良習慣。由矯治前后的頭影測量分析結果（表1）顯示，矯治后MP-SN角減小了1°，表明下頜骨發(fā)生了少量逆時針旋轉；LL-E減少了0.5 mm，表明下唇凸度減小；ODI明顯增大，說明覆牙合加深、開牙合趨勢減弱；ANB角減小、APDI增加，說明患者的Ⅲ類傾向增加；同時，與矯治前及正常值范圍（參見文獻［5］）比較，矯治后的U1-SN角略有增加，L1-MP角顯著減小，U1-L1角增加，說明上中切牙少量唇傾、下中切牙明顯舌傾。
通過對矯治前后的頭影測量片進行重疊（圖4a和4c），可見下后牙遠中直立，下前牙伸長，下頜發(fā)生了逆時針旋轉致使下頜平面角減小，下頜牙列整體后移。筆者認為可能是以下這三方面的原因使得患者的開牙合及反牙合解除。一是Ⅲ類牽引用于下頜尖牙，可伸長下切牙同時遠中直立尖牙及磨牙。二是排齊整平使用較粗的方形弓絲后，下牙弓作為一個整體在Ⅲ類牽引的作用下圍繞阻力中心逆時針方向旋轉［6］。三是Ⅲ類牽引向后的分力可使下頜牙列整體后退，使反牙合解除。因此，上頜微種植體支抗配合Ⅲ類牽引可能更適用于此類下后牙向近中傾斜的病例。
在對此類患者的矯治中，磨牙垂直向的控制被認為是影響矯治的重要因素之一。一旦后牙伸長，將導致開牙合的進一步惡化。同時，研究表明，在Ⅲ類面型中，上前牙唇傾度過大會嚴重影響患者的顏面美觀。以微種植體作為Ⅲ類牽引的支抗，不會導致上頜磨牙的伸長和上前牙唇傾（圖4b），患者上前牙輕微的唇傾主要是由于解除擁擠造成的。微種植體的應用能避免傳統(tǒng)治療技術相關的不良效應［7-10］。
在患者同意的前提下，上頜頰腭側均植入微種植體，Ⅲ類牽引的同時壓低上磨牙將會是更好的方案。此方案可以減少前牙的伸長量，更有利于患者的健康及后期的穩(wěn)定性。臨床上對于一些拒絕手術的較嚴重的骨性Ⅲ類反牙合伴開牙合的生長發(fā)育后期青少年或成年患者，可以嘗試采用上頜微種植體支抗配合Ⅲ類牽引的方法進行掩飾性治療。
來源：原創(chuàng) 李榮榮，劉 璐 中國實用口腔科雜志
