病例介紹
中國女子，36歲
【轉診原因】: 17已行冠修復和根管治療，但患牙近期出現(xiàn)明顯疼痛 。
【病史】: 17在數(shù)年前于美國由于深齲，進行根管治療和冠修復，治療后無明顯不適。但從1周前開始，患者自覺該牙浮腫，伴自發(fā)疼痛，程度較重，咬物加劇癥狀，但無明顯冷熱刺激痛和夜間痛。去求醫(yī)時由于情況復雜，隨后轉診至我處。
【檢查】:17近中烤瓷冠邊緣不密合，叩診（++），I度松動，拆除全冠后見銀汞邊緣繼發(fā)齲，牙周探診未見>5mm牙周袋，粘膜未見明顯異常
【輔助檢查】: CBCT見17冠部大面積充填物阻射影，接近髓室底，根管內充填物錐度尚可，距根尖均為2mm以內，根尖周大范圍阻射影主要在頰根區(qū)域，波及16的DB根尖區(qū)域，頰腭側骨板完整
【術前診斷】: 17已行根管治療，急性根尖膿腫 (previously treated with acute apical abscess)
【治療計劃】: 由于17剩余牙體組織條件尚可，且未見明顯裂紋。另外，根據(jù)主訴癥狀及臨床發(fā)現(xiàn)，推測患牙處于急性炎癥階段，故建議先行正向根管再治療 (orthograde root canal retreatment)，緩解急性癥狀的同時進一步明確保留價值。患者表達了較強的保留牙齒意愿，也同意方案。
【治療過程】:
初診 (First visit)： 去除銀汞材料后，發(fā)現(xiàn)根管充填物為Thermafil (即牙膠包裹塑料核心，根充時加熱外層牙膠后插入整根材料即可)。H銼逐一抽出塑料核心后，再將四周剩余的牙膠以機械性手段清除干凈。之后，MB和P根都順利疏通根尖口，且進行根尖部預備，未能引流可能的根尖部膿腫。而DB根尖發(fā)現(xiàn)分離器械，故無法疏通根尖，安排下次復診取出。根管沖洗次氯酸，封氫氧化鈣。處方：Ibuprofen 400mg t.i.d 7d
第一次復診 (Second visit)：患者訴術后三天癥狀無明顯緩解，基本依靠止痛藥，咬物時仍然不適。但之后癥狀逐漸好轉，復診時17叩診無不適，無松動。顯微鏡下震松斷械，沖洗時器械被吸走，根管重新疏通，根備后仍無明顯引流滲出。由于顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)根管中上段有裂紋，考慮完成根管治療后觀察愈合情況。三個根尖孔都比較粗大，基本大于ISO#45，所以選擇MTA充填根尖7mm，置濕小棉球，暫封。
第二次復診 (Third visit): 無不適主訴，明確MTA已完全固化后，根管上段使用熱牙膠充填，玻璃離子及樹脂堆核，粘結臨時冠。囑患者觀察3-6個月，復診CBCT明確根尖周炎癥愈合情況，若有愈合征象，則盡快完善永久冠修復，否則再判斷患牙保留價值。
總結
●對于該病例的預后判斷屬于不明朗（questionable），主要考慮根管已行第一次治療，且治療質量尚可，無明顯遺漏根管或解剖改變；大范圍的根尖周暗影雖然不適拔牙指征，但提示可能存在根尖外感染(extra-radicular infection)，牙根縱列(vertical root fracture)等無法通過正向再治療改善的情況；最后Thermafil 和分離器械均加大治療難度；
●作出保留患牙的決定是貫穿整個治療過程的，從開始對剩余牙體組織的判斷，過程中癥狀的消失，和最后順利完成根管治療，這其中都無明顯拔牙指征。當然，患者強烈的意愿也是因素之一；
●下一步的計劃中，如果預后不如理想，可能考慮的選擇有拔牙種植；考慮意向性再植 (intentional replantation)，因為該位置基本不建議行根尖手術，而牙根分歧度不大，且根尖部已完成MTA充填，這些均有利于再植操作； 最后如果實在無主訴癥狀，根尖周暗影也沒繼續(xù)擴大的話，可以考慮繼續(xù)保留17行駛功能 (functional retention)，而不做其他處理；
●再治療過程，對于取出根管內原充填物，李亨利絕大部分都僅依賴H銼的機械方法，而較少情況才會使用氯仿或除丁克的化學方法。因為化學方法容易使溶解的牙膠附著在根管壁上，形成薄膜樣，加大徹底清理難度。除此之外，溢出的試劑容易溶解橡皮章，或者刺激根尖外組織，均造成處理難題；
●MTA充填一方面考慮對粗大根管更嚴密的封閉，且親水性有助于在少量滲出的條件下固化；也考慮到日后可能行意向性再植，縮短體外操作時間；
●最后再強調一次，本病例比較極端，集齊了拆冠、Thermafil充填、分離器械、急性疼痛處理、大范圍根尖病損等，所以治療方案絕非唯一，歡迎討論。
來源：李亨利 e看牙訂閱號
