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復(fù)合樹脂修復(fù)多適用于前牙I、III、IV類洞、前后牙V類洞和后牙的I、II類洞的充填修復(fù)，以及冠修復(fù)前的缺損修復(fù)。

A.復(fù)合樹脂粘接修復(fù)的基本步驟

1.比色度的選擇

首先確定患牙可以用復(fù)合樹脂修復(fù)，并且能達(dá)到理想的修復(fù)效果時(shí)，先進(jìn)行比色在修復(fù)之前，根據(jù)修復(fù)牙齒和鄰牙的顏色選用合適的樹脂。注意比色應(yīng)在自然光下進(jìn)行，還要保持牙齒的濕潤(rùn)，干燥的牙齒會(huì)使牙色變淺。

2.粘接修復(fù)洞形制備特點(diǎn)

牙體粘接修復(fù)洞形要獲得優(yōu)良效果，應(yīng)考慮釉質(zhì)和牙本質(zhì)兩個(gè)方面，特別是因釉質(zhì)粘接強(qiáng)度高而充分利用這一點(diǎn)。

洞外形依齲壞大小而定，只需去除齲壞組織。洞緣釉質(zhì)壁制備成45°角的短斜面，以加釉質(zhì)酸蝕，但不要將斜面放在承受合力部位。樹脂本身強(qiáng)度還是有限的，還要將承受合力部位修整為底平壁直的盒狀洞形，以使復(fù)合樹脂充填體具有最佳抗力形。順應(yīng)齲壞情況作出一定固位形，不必過多消磨牙體組織，不承受合力和齲壞過深的部位可以不形成標(biāo)準(zhǔn)盒狀洞形。如預(yù)備后的洞形需要墊底，應(yīng)只墊襯必須保護(hù)的部分即可。特別是無(wú)粘接性的墊底材料不應(yīng)過多覆蓋牙本質(zhì)，絕對(duì)不得覆蓋牙釉質(zhì)。復(fù)合樹脂為非導(dǎo)良體，墊底還有一個(gè)目的是隔絕樹脂材料本身的化學(xué)刺激和物理刺激。常用的護(hù)髓和墊底材料主要有：氫氧化鈣、光固化玻璃離子、聚羧酸水門丁等。但應(yīng)注意不宜使用氧化鋅丁香油酚類粘固粉及含有酒精、氯仿、乙醚類材料墊底，此類材料可干擾復(fù)合樹脂的聚合反應(yīng)。近代牙本質(zhì)粘接劑已經(jīng)具有了很好的親水性，可完全滲入到脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維中，形成混合層，密封性較好，對(duì)牙髓的刺激性很小。中深度洞不必用其它材料護(hù)髓墊底。即可直接進(jìn)行復(fù)合樹脂充填。

B.牙面的處理

牙面的處理也很重要。窩洞的洞壁有釉質(zhì)和牙本質(zhì)組成，不同部位的窩洞釉牙本質(zhì)界的構(gòu)成比例不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況正確選擇粘接劑，下面說說幾種常用的酸蝕粘結(jié)劑的使用方法

1.牙釉質(zhì)粘接劑的使用

用小棉球或小刷子蘸15％—40%正磷酸酸蝕15—60秒，注意涂布要均勻，嚴(yán)格限制酸蝕范圍，勿涂到牙本質(zhì)和周圍的軟組織及粘接面以外的牙體組織上，以免健康牙體組織脫礦和牙齒術(shù)后敏感。然后要用三用氣槍高壓水進(jìn)行沖洗10—40秒，以去凈酸蝕劑和脫礦物質(zhì)。臨床上禁忌采用患者自行漱口的方式?jīng)_洗，以免唾液污染酸蝕面。隔濕吹干時(shí)用潔凈干燥的氣體，氣流方向應(yīng)做變換調(diào)整，以保證個(gè)凹陷部位的干燥。吹干后釉質(zhì)表面失去光澤，呈白堊色。然后進(jìn)行粘接劑的涂布。用小毛刷或小海綿塊蘸取粘接劑，均勻涂布于酸蝕過的牙面，用潔凈柔風(fēng)吹勻，光照20秒。涂布前最好用成型片將患牙與鄰牙隔離以免發(fā)生粘連，同時(shí)注意避免樹脂粘結(jié)劑在成型片出堆積。

2.牙本質(zhì)粘接劑的使用—全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑的使用

用小刷子蘸30％以上的高濃度磷酸，首先涂布于牙釉質(zhì)，再涂布與牙本質(zhì)。對(duì)牙本質(zhì)的酸蝕時(shí)一般少于15秒（具體按不同產(chǎn)品的說明書進(jìn)行操作）。高壓水沖洗時(shí)間要大于等于酸蝕時(shí)間。吹干要用潔凈空氣從輕到中的強(qiáng)度，按由洞底的牙本質(zhì)到洞緣的牙釉質(zhì)順序去除牙面的多余水分。也可采用棉球或吸水紙輕蘸的方法，使牙本質(zhì)表面呈現(xiàn)出略有光潔的潮濕面，牙釉質(zhì)相對(duì)較干燥。涂布底膠，涂布充分后應(yīng)靜止20秒，使底膠的有機(jī)溶劑將牙本質(zhì)中的水分置換出來，并引導(dǎo)底膠的親水單體滲入脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，此時(shí)的牙面存在置換出的多余水分應(yīng)輕輕吹干。然后涂布樹脂粘結(jié)劑，均勻,全面,厚度0.2mm左右。呈薄層反光膜狀。光照的時(shí)間也應(yīng)按說明書的時(shí)間進(jìn)行光固化。粘結(jié)劑應(yīng)光固化完全以形成良好的混合層。

3.牙本質(zhì)粘結(jié)劑—自酸蝕粘結(jié)劑的使用

兩步驟自酸蝕粘結(jié)劑由兩組分構(gòu)成，即牙本質(zhì)處理劑和樹脂粘結(jié)劑。牙本質(zhì)處理劑是酸蝕劑與底膠的結(jié)合，臨床使用時(shí)應(yīng)施壓涂布20秒，無(wú)需水沖洗。用由弱到中等強(qiáng)度的潔凈空氣吹干，粘結(jié)劑的使用同全酸蝕牙本質(zhì)粘結(jié)劑的使用，但是光照時(shí)間一般為10秒。

一步驟自酸蝕粘接劑同樣由兩組分構(gòu)成，但在使用前將兩組分混合，施壓涂布20秒，吹勻后光照10秒。

自酸蝕粘結(jié)劑在對(duì)釉質(zhì)的粘結(jié)問題上存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為自酸蝕粘結(jié)劑對(duì)釉質(zhì)的粘結(jié)不確切，可能存在微滲漏。建議在大的窩洞修復(fù)時(shí)先用磷酸酸蝕釉質(zhì)，然后在常規(guī)應(yīng)用自酸蝕粘結(jié)劑。

牙面處理完后應(yīng)放置成型片與楔子。前牙一般采用聚酯薄膜成型片用楔子固定，以免出現(xiàn)懸突。后牙使用不銹鋼成型片，用成型片夾固定。楔子應(yīng)稍用力楔入，利用牙齒的生理動(dòng)度，使患牙與鄰牙分開，以便在取下成型片后靠相鄰牙齒的回彈來消除成型片的厚度，恢復(fù)接觸點(diǎn)牙齦。（成型片多在酸蝕粘結(jié)前放置，以防止酸蝕鄰牙或與鄰牙粘連）

C.樹脂充填

光固化樹脂和光固化復(fù)合樹脂對(duì)光敏感，充填復(fù)合樹脂應(yīng)關(guān)閉或遠(yuǎn)離手術(shù)燈并遮擋較強(qiáng)的自然光，復(fù)合樹脂使用后應(yīng)及時(shí)加蓋。每次用消毒的器械挖取復(fù)合樹脂，以免交叉感染。復(fù)合樹脂必須分層充填。因?yàn)楣夤袒療舭l(fā)出的可見光一般只能對(duì)2—3mm厚的復(fù)合樹脂充分固化，洞深超過2mm時(shí)應(yīng)分層充填。充填時(shí)先將樹脂鋪平洞底，再按著三角堆積方式直至合面。每層光固化20—40秒，面積大的貼面修復(fù)應(yīng)分區(qū)固化。光固化燈對(duì)復(fù)合樹脂的照射效果受很多因素的影響，光固化燈的燈泡有工作壽命，診所應(yīng)配置光監(jiān)測(cè)儀，每周至少評(píng)價(jià)一次光固化燈的照射效果。當(dāng)光固化燈的輸出功率高于300mw/c㎡時(shí)，表示燈泡功能正常；介于150—300mw/c㎡時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)光固化時(shí)間一倍；低于150mw/c㎡時(shí)應(yīng)該更換燈泡。光源與復(fù)合樹脂的距離應(yīng)盡可能接近，一般要求1—3mm，過遠(yuǎn)會(huì)影響光固化的深度。復(fù)合樹脂的色度越深可見光透過的深度越淺，故深色材料應(yīng)增加固化時(shí)間。光波對(duì)眼睛有害，黃色至茶色眼鏡可有效防護(hù)。

D.修形拋光

是復(fù)合樹脂粘接修復(fù)的重要環(huán)節(jié)。修形和拋光的目的是去除修復(fù)體表面的低固化層，提高修復(fù)體表面的光澤度，以減少菌斑積聚延長(zhǎng)修復(fù)體的壽命。復(fù)合樹脂的修形是使修復(fù)體與天然牙混成一體，呈現(xiàn)自然外觀并使修復(fù)體表面光滑。拋光是使修復(fù)體表面呈現(xiàn)光澤，增加美觀舒適性。

修形和拋光一般使用金剛砂鉆針、碳鋼鉆針、砂石鉆針和粗顆粒的金剛砂修整盤、修整條。拋光使用顆粒更加細(xì)膩的金剛砂拋光盤、拋光條、橡皮杯、橡皮尖等。為使修復(fù)體更加光亮最后可用氧化鋁或金剛石拋光糊劑進(jìn)一步拋光。

修形和拋光應(yīng)遵循由粗到細(xì)的序列進(jìn)行，各種器械結(jié)合使用，是修復(fù)體拋光全面不留死角。每更換車針（盤）時(shí)都要磨除一定量的樹脂，以消除前一個(gè)車針（盤）的痕跡，使修復(fù)體表面逐漸變得細(xì)膩。修形時(shí)車針的運(yùn)動(dòng)幅度要大，由樹脂磨向牙面，修整至修復(fù)體與牙面無(wú)明顯高低界限為止。鉆磨須在冷卻水的伴同下進(jìn)行，及時(shí)沖洗掉修復(fù)體表面的碎屑，保障修形器械的高效率。修整條一般用于消除鄰面得懸突，由于修整條磨出效率較高使用時(shí)應(yīng)慎重。避免破環(huán)修復(fù)體與鄰牙間的鄰接點(diǎn)，形成食物嵌塞導(dǎo)致修復(fù)失敗。

《細(xì)節(jié)決定成敗》

與同行分享樹脂補(bǔ)牙經(jīng)驗(yàn)

1、上前牙鄰面外展隙遠(yuǎn)中要比近中大些,中切牙鄰面接觸點(diǎn)恢復(fù)在近切端50%處；側(cè)切牙40%；尖牙30%處。

2、流動(dòng)樹脂可緩解光固化收縮的問題，適合用在本質(zhì)支持少的部位來減少固化收縮產(chǎn)生的釉質(zhì)破裂問題。
    3、涂抹粘結(jié)劑的時(shí)候，要?jiǎng)討B(tài)涂抹，就是說要用海綿小刷子不斷涂抹15～20秒再光照。
    4、不足1mm近髓處，采用氫氧化鈣墊底，否則可用流動(dòng)樹脂墊底。
    5、注意c－factor，采用三角充填法，避免固化牽張效應(yīng)。
    6、洞型邊緣用小球鉆打磨，再拋光去除弱尖薄壁釉質(zhì)，從而防止洞緣白線的產(chǎn)生。

7、樹脂黑線原因：樹脂溢出洞緣未去除；充填不足；飛邊處樹脂脫落。
    8、鄰面大面積缺失洞型充填可采用下面小技巧正確恢復(fù)鄰接點(diǎn)：洞型先部分充填，再與體外固化一小球樹脂，壓入洞型擠壓成型片，同時(shí)光固化。
    9、海綿擦粘結(jié)劑比氣搶吹更均勻。
    10、鄰面成型片在涂抹粘結(jié)劑后再置入。
    11、三角形契缺需做溝槽固位。
    12、不可以于充填器上涂抹酒精或粘結(jié)劑來塑性樹脂，因?yàn)榭稍斐晒袒蝗ň凭扇诮鈽渲瑔误w；粘結(jié)劑全是基質(zhì)無(wú)填料造成樹脂性能下降）
    13、齦壁做小斜面，防止折裂。
    14、12號(hào)刀片幫助切除無(wú)基釉，最好戴用放大鏡來操作樹脂充填。

15、合理利用“三明治”技術(shù)，該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：阻斷樹脂對(duì)牙髓的刺激，減小樹脂聚合后的縮聚效應(yīng)帶來的體積收縮和材料內(nèi)部應(yīng)力增加的問題。 這是五類洞，下面說一點(diǎn)二類洞。
    16、二類洞樹脂充填你是否還在用補(bǔ)銀汞時(shí)的金屬成型片？很多醫(yī)生都沒有意識(shí)到銀汞充填可以彌補(bǔ)金屬成型片補(bǔ)牙時(shí)占據(jù)的空間，所以鄰接關(guān)系恢復(fù)較好，而樹脂不同，它是聚合收縮，用原成型片大多會(huì)導(dǎo)致鄰接關(guān)系恢復(fù)不良，所以這里要慎重。目前市場(chǎng)上有成品樹脂充填用成型片，其原理是在放入成型片的同時(shí)，該工具還可以撐開兩鄰牙一定的距離（牙的生理動(dòng)度）

來源于西安牙醫(yī)聶于凱

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