北一微創(chuàng)#磨牙后區(qū)的隱形殺手——下頜磨牙后管
口腔醫(yī)生在磨牙后區(qū)的相關(guān)手術(shù)操作中，最恐懼的就是下頜管損傷導(dǎo)致的術(shù)中難以控制的出血，以及術(shù)后長期的麻木。但有時(shí)候我們?cè)诓僮髦胁]有傷及下頜管，也出現(xiàn)了類似的情況。這又是為什么呢？今天筆者就與大家探討一下磨牙后區(qū)的隱形殺手——磨牙后管。
磨牙后三角（retromolar triangle，RMT）是位于下頜最后磨牙后方一處凹陷區(qū)域。磨牙后三角在口腔外科臨床工作中是一處非常重要的區(qū)域，下頜第三磨牙的有無以及牙槽骨的吸收造成其解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)多變。
圖一 磨牙后區(qū)的形態(tài)學(xué)分類（綠色標(biāo)示）：A.水滴形；B.細(xì)長型；C.三角形。
下頜磨牙后管（retromolar canal，RMC）通常起自與第三磨牙后方的下頜管，并向上走行在磨牙后三角區(qū)開口于磨牙后孔（retromolar foramen，RM
圖二 磨牙后孔位置圖示（紅色箭頭）：A.磨牙后孔位于磨牙后區(qū)正中矢狀線舌側(cè)；
B.磨牙后孔位于磨牙后區(qū)正中矢狀線上；C.磨牙后孔位于磨牙后區(qū)正中矢狀線頰側(cè)。
多位學(xué)者研究表明，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及參與人種的區(qū)別，造成下頜磨牙后管（RMC）和磨牙后孔（RMF）的發(fā)現(xiàn)率自1.7%-72%不等。掌握磨牙后管的部位及其解剖學(xué)走行，對(duì)于磨牙后區(qū)相關(guān)手術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)及避免術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。與磨牙后三角相關(guān)的外科手術(shù)，如下頜第三磨牙的拔除術(shù)、種植體植入術(shù)、下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)等均會(huì)牽涉到磨牙后管的問題。
圖三 磨牙后管三種走行方向示意圖：
Type A.垂直走行；Type B.斜向走行；Type C.水平走行。
那么磨牙后管里又暗藏著什么秘密呢？Schejtman R，Devoto F等人的研究表明磨牙后管的神經(jīng)血管束主要包括從下牙槽神經(jīng)起源的有髓神經(jīng)纖維，小動(dòng)脈和其伴行的小靜脈。因此，對(duì)下頜磨牙后管（RMC）內(nèi)神經(jīng)血管束的損傷可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中意外出血和醫(yī)源性神經(jīng)損傷。很多醫(yī)師在下頜阻生牙拔除術(shù)中，術(shù)前刻意留心下頜管的走行，術(shù)中操作也避開了下頜管，確仍然導(dǎo)致了術(shù)后的麻木，多因手術(shù)中不小心傷及了磨牙后管。
圖四 磨牙后管的線性測(cè)量
1.從下頜孔到下頜磨牙后管分支起點(diǎn)的距離；2.下頜磨牙后管的垂直高度（X）；3.從下頜后孔到第二或第三磨牙遠(yuǎn)中的水平距離（Y）。
在臨床工作中，個(gè)體解剖差異導(dǎo)致像磨牙后管這類的神經(jīng)分叉及神經(jīng)走行的變化，術(shù)前只能通過放射方法檢測(cè)。但使用口腔曲面斷層片之類的常規(guī)二維影像學(xué)照片是難以檢查到的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和錐束CT（CBCT），其在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的成功運(yùn)用使得磨牙后管的術(shù)前影像評(píng)估成為可能。精確的捕捉到下頜磨牙后管的解剖走行，需要高分辨率的成像設(shè)備并保證攝像期間患者沒有晃動(dòng)。下面我們將用幾張CBCT影像圖片為大家圖示說明。
圖五 使用CBCT拍攝到的不同走行的下頜后管
通過對(duì)磨牙后三角（RMT），磨牙后孔（RMF）和磨牙后管（RMC）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及其臨床走行的認(rèn)識(shí)，將會(huì)幫助我們?cè)谂R床工作中，進(jìn)一步減少磨牙后區(qū)操作所造成的意外損傷。
爭議聲明：本文部分內(nèi)容和圖片摘錄整理自外文文獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)：
1.Park M K, Jung W, Bae J H, et al. Anatomical and radiographic study of the mandibular retromolar canal[J]. Journal of Dental Sciences, 2016.
2.Sisman Y, Ercan-Sekerci A, Payveren-Ar?kan M, et al. Diagnostic accuracy of cone-beam CT compared with panoramic images in predicting retromolar canal during extraction of impacted mandibular third molars[J]. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal, 2015, 20(1): e74-e81.
作者簡介
陳國昆，山東大學(xué)口腔醫(yī)院主治醫(yī)師。
中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)頜面外科專委會(huì)會(huì)員，山東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。
擅長阻生智齒，埋伏多生牙等各種復(fù)雜牙的微創(chuàng)拔除術(shù)；笑氣鎮(zhèn)靜舒適拔牙；對(duì)于唇系帶修整；頜面部囊腫摘除術(shù)；頜面部外傷、骨折、腫瘤的診治及序列治療有豐富經(jīng)驗(yàn)。
來源：口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)
