Peter Randelzhofer醫(yī)師和Gert de Lange醫(yī)師的治療理念
阿姆斯多分, 荷蘭
>在美學區(qū)拔牙后即刻種植體植入
>種植體植入時創(chuàng)造理想的種植體周圍軟、硬組織結構
>閉合式（潛入式）或者穿黏膜（穿齦式）愈合
>根方翻瓣或冠方翻瓣
背景信息
種植體植入的確切時間取決于拔牙后軟、硬組織結構的改變。拔牙后，拔牙窩骨壁的吸收便開始了。Araujo等人的研究顯示主要是束狀骨的吸收改變1
。這使得頰側骨板的厚度和高度發(fā)生變化。2/3的骨吸收發(fā)生在拔牙后的前3個月中2, 3，使臨床情況變得復雜。拔牙后即刻植入種植體也并不能避免這種骨吸收4。根據(jù)我們的經(jīng)驗，使用Geistlich Bio-Oss®可以彌補這種頰側骨板吸收，并且防止移植的自體骨吸收過快5, 6。即刻種植被證實是一種可靠的治療技術。
研究顯示其成功率在93~100%7, 8, 9, 10, 11, 12。對于患者來說，由于創(chuàng)傷小，術后感覺舒適，拔牙與種植同期進行從而縮短了療程。即刻種植要求種植體初期穩(wěn)定性必須達到良好。是否行即刻種植取決于拔牙窩的解剖結構，因而常常是只有拔完牙根當時才能做出決定。薄齦生物型和細長齦乳頭的病例適合使用寬基臺穿齦進行穿黏膜愈合，以維持唇側齦邊緣位置不變形。外科操作應該小心謹慎，以保護薄的齦乳頭和齦緣外形。
如病例1所顯示的技術并獲得的令人滿意的結果在我們診所記錄超過了100例。它展示了2類（中度）頰側骨缺損的情況下同時進行牙槽嵴植骨并且潛入式愈合。 獲得可靠的臨床效果的前提是對患者及臨床的正確評估。所展示的病例顯示了由于牙齦色素沉著而帶來的軟組織處理的挑戰(zhàn)。在這種情況下，瘢痕可能會變得明顯并且容易發(fā)生顏色上的改變。
在病例2中盡管有牙體感染和頰側骨缺損，其穿黏膜愈合也獲得了滿意的美學效果。多數(shù)臨床醫(yī)生首先去除牙體感染的患牙，然后等待數(shù)周或數(shù)月，進行骨增量然后植入種植體。最后，缺損的軟組織也得到了很好地恢復。這個過程需要進行多次重復手術，療程達9個月或更長。而牙齦乳頭的牽拉移位會導致附著齦喪失和牙齦攣縮，進而影響高笑線患者的美學效果。可以通過前庭溝根方手術入路來避免這些不良結果。根方入路可以在視野很好的情況下清除種植體位點周圍的肉芽組織。這種手術對外科技術要求較高，可以很好地通過軟硬組織增量來彌補頰側組織缺損而不會影響牙間乳頭的外形。這個技術在我們門診應用于80多例患者。有關其有效性和可靠性的科學文獻正在準備發(fā)表。
治療目標
> 通過Geistlich Bio-Oss®和Geistlich Bio-Gide®膠原膜進行骨增量補償由于拔牙引起的頰側骨板吸收。
> 在前牙美學區(qū)域通過即刻種植縮短療程。
> 保存牙齦乳頭。
外科程序
患者的選擇：
> 預后不佳的前牙（折裂或者根管治療失?。┒淮嬖谘乐軉栴}。
> 根方病變存在但是可以在手術時去除。
> 牙齦緣高度正常，牙間乳頭和牙槽間隔存在完好。
潛入式愈合的排除標準：
>牙周感染
>垂直向骨缺損大于3-4mm
>種植體沒有位于骨壁形成的拔牙窩內
>不能獲得良好的初始穩(wěn)定性
>臨界牙齦生物型
穿黏膜愈合的排除標準：
>牙周感染
>沒有垂直向骨缺損
>種植體沒有位于骨壁形成的拔牙窩內
>不能獲得良好的初始穩(wěn)定性
病例1：潛入式愈合
圖1、該病例顯示了厚齦生物型和中弧線形齦乳頭形態(tài)。右上中切牙由于牙根縱裂而需要拔除。由于該患牙伸長，使得軟組織量垂直向增加。牙齦色素沉著是個美學挑戰(zhàn)。
圖2、翻開全厚瓣可見明顯的牙根縱裂，唇側骨板2/3受到累及而缺損。
圖3、拔牙后看到更大范圍的骨缺損，并且缺損導致上頜側切牙根尖牙骨質暴露，繼而存在術后由于軟硬組織退縮而帶來的美學風險。
圖4、植入的種植體，初始穩(wěn)定性很好，由于骨缺損范圍大，選擇潛入式愈合。
圖5、種植體完全位于拔牙窩骨壁包圍的范圍內，距離唇側骨板至少2mm。
圖6、從磨牙后區(qū)用環(huán)形鉆獲取自體骨，并將其放置在種植體的表面。Geistlich Bio-Oss®骨顆?；旌涎悍胖迷谧泽w骨的外側，防止自體骨的早期吸收。植骨可以穩(wěn)定軟組織外形。
圖7、植骨區(qū)外覆蓋Geistlich Bio-Gide®雙層膠原膜，使得植骨區(qū)更為穩(wěn)定。
圖8、從上腭獲取結締組織縫合在黏骨膜瓣上，進行軟組織增量。為了使得黏骨膜瓣充分減張情況下關閉，應該使用瓣的分層技術。使用6-0或者5-0的可吸收線縫合關閉傷口。4個月后進行二期手術時通過分裂瓣技術將色素沉著的牙齦向冠方復位以恢復其原來的自然外形（在此沒有展示）。
圖9、種植體植入5個月：種植體到唇側骨板的距離仍然大于2mm，這對于形成長期穩(wěn)的美學效果有很重要的作用。
圖10、剛植入種植體當天的情況（左）和植入種植體1年時的情況（右）。
圖11、牙冠戴入1個月以后。軟組織外形良好，形成了良好的弧線形牙齦形態(tài)而沒有瘢痕。保持了原有的色素沉著的顏色和形狀。
圖12、種植術后1年顯示良好的美學效果。
病例2 穿黏膜愈合
圖1、外形較大的雙側上中切牙唇側有瘺管，預后不佳，患者高笑線、薄齦生物型。
圖2、放射線片顯示雙側中切牙根尖均有感染病變。
圖3、微創(chuàng)小心拔除雙側中切牙，保護牙齦緣和齦乳頭不受損傷。
圖4、觸診檢查感知頰側有骨缺損，且瘺管與牙槽窩內肉芽組織相連。
圖5、左側用探針檢查可感知牙槽窩根方頰側軟硬組織的缺損?？梢娧篱g乳頭很薄。
圖6、前庭溝半圓形切口，翻瓣后暴露左側和右側的骨缺損。
圖7、去除了肉芽組織和根尖感染組織，仔細沖洗后，可見雙側拔牙窩唇側骨壁有大面積缺損。
圖8、植入2顆Camlog平行壁螺紋種植體，扭矩達35Ncm。安放兩個粗直徑的愈合帽，防止軟組織退縮和凹陷。
圖9、頰側骨壁用自體骨覆蓋，Geistlich Bio-Oss®覆蓋在自體骨的外側，Geistlich Bio-Oss®同樣也要放置在基臺與牙齦之間，以支撐牙齦的外形。
圖10、為了避免對植骨區(qū)的干擾，外側覆蓋Geistlich Bio-Gide®膠原膜。
圖11、穿黏膜愈合1周后，牙齦外形良好。
圖12、種植體植入后2個月取出愈合帽，可見牙齦外形和齦乳頭維持得相當好。
圖13、安放全瓷基臺。
圖14、最終修復體就位，冠頸部較窄。沒有任何牙齦和牙齦乳頭的退縮。
圖15、種植體植入后12個月的微笑相。
來源：口腔視界
