作者：高巍，欒慶先，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院?口腔醫(yī)院牙周科大動(dòng)脈炎是一種罕見(jiàn)的慢性血管炎，患病率為每年（1.2~2.6）/100萬(wàn)，患者多為年輕女性，病損主要累及主動(dòng)脈及其分支，其病因尚不明確，感染、自身免疫及遺傳缺陷等都是可能的危險(xiǎn)因素。
美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)大動(dòng)脈炎的診斷有明確規(guī)范，大動(dòng)脈炎的治療主要包括藥物（如類固醇類）和手術(shù)（如血管成形術(shù)）等。由于大動(dòng)脈炎可能不斷進(jìn)展并造成重要器官缺血，因此需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者的紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及C反應(yīng)蛋白（C-eactive protein，CRP）水平來(lái)了解疾病的活動(dòng)性。
研究表明，牙周炎通過(guò)牙周致病菌和炎癥因子與多種全身系統(tǒng)疾病（如糖尿病、冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化等）存在著相關(guān)關(guān)系，但目前還未見(jiàn)大動(dòng)脈炎與牙周炎關(guān)系的相關(guān)報(bào)道，本研究將對(duì)1例伴大動(dòng)脈炎的牙周炎患者進(jìn)行報(bào)道。
1病例資料
1.1大動(dòng)脈炎
患者為女性，23歲，2012年5月因“常感頭暈”就診于北京協(xié)和醫(yī)院。臨床檢查：血壓170/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），聽(tīng)診有腹主動(dòng)脈雜音，胸片檢查未見(jiàn)確切異常。
血常規(guī)檢查：CRP45.49mg/L，ESR45mm/h，均異常增高。動(dòng)脈超聲檢查示升主動(dòng)脈、頭臂干、腹主動(dòng)脈中段（圖1）及左側(cè)腎動(dòng)脈等大動(dòng)脈的血管壁明顯增厚。
圖1患者腹主動(dòng)脈的血管超聲圖（箭頭示增厚的血管壁）
根據(jù)患者的發(fā)病年齡、聽(tīng)診及動(dòng)脈超聲檢查確診為大動(dòng)脈炎。服用藥物包括：醋酸潑尼松龍片（初始40mg/d，逐步遞減為7.5mg/d后維持）、復(fù)方環(huán)磷酰胺片（隔日1次，每次100mg）、碳酸鈣D3片、阿司匹林腸溶片以及苯磺硝苯地平片（5mg/d）。9個(gè)月后（2013年2月）患者血壓已控制在正常水平。初期大劑量激素的應(yīng)用使患者ESR和CRP水平銳減到正常水平，之后出現(xiàn)明顯反彈（圖2）。
圖2患者紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及醋酸潑尼松龍服用劑量的變化圖
1.2牙周疾病
2013年1月，患者因前牙區(qū)牙齦腫脹伴刷牙出血就診于北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，行下前牙區(qū)牙齦組織活檢，切片示上皮下炎癥性的纖維組織增生，血涂片檢查未見(jiàn)確切異常，行洗牙治療后自覺(jué)牙齦腫脹緩解不明顯，1個(gè)月后就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)全口牙齦乳頭普遍紅腫增生，質(zhì)地韌，上、下前牙區(qū)尤為明顯（圖3A）。牙周探診深度（probing depth，PD）普遍4~7mm，中等量菌斑，探及大量齦下牙石，探診出血74.0%。全口根尖片顯示普遍的牙槽骨輕度吸收（圖4）。
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否認(rèn)相關(guān)家族史及煙酒嗜好。15歲有正畸治療史。我院病理科鏡檢北京協(xié)和醫(yī)院病理切片顯示，下前牙牙齦組織切片符合藥物性牙齦肥大的病理表現(xiàn)（圖5）。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、口腔檢查以及鈣通道阻滯劑類高血壓藥物的服用史（苯磺硝苯地平），診斷為慢性牙周炎及藥物性牙齦肥大。
圖5患者牙齦組織病理切片（5A：HE×4；5B：HE×40）
牙周治療計(jì)劃包括牙周基礎(chǔ)治療及必要時(shí)手術(shù)切除肥大的牙齦組織?；颊呙恐?次，共5次完成基礎(chǔ)治療。在內(nèi)科醫(yī)生的建議下，每次牙周治療前停服阿司匹林并預(yù)防性服用抗生素。
基礎(chǔ)治療后6周復(fù)查時(shí)患者的牙齦色、形、質(zhì)與口腔衛(wèi)生情況都有了極大改善（圖3B），牙周檢查表顯示治療前后患者每顆牙的平均PD變化（圖6），探診出血也由74.0%下降到33.3%。
圖6牙周治療6周后平均牙周探診深度（每顆牙6個(gè)位點(diǎn)牙周袋深度的平均值）較治療前明顯下降
2討論
在一項(xiàng)包含了36個(gè)大動(dòng)脈炎患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，30%的患者同時(shí)患有慢性咽炎、頸部結(jié)核感染以及Crohn病等其他部位炎癥。盡管發(fā)現(xiàn)可能具有偶然性，但是大動(dòng)脈炎患者中較高的其他部位炎癥的伴發(fā)率提示，兩種炎癥可能在免疫或遺傳方面有共同的病理或生理背景。
另一方面，研究表明牙周炎與許多全身系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿?、冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化等）存在著相關(guān)關(guān)系，但目前還沒(méi)有關(guān)于牙周疾病與大動(dòng)脈炎相關(guān)關(guān)系的報(bào)道。以下，我們將從炎癥因子、細(xì)菌以及藥物3個(gè)方面，對(duì)兩者可能的潛在相關(guān)性進(jìn)行分析。
2.1牙周疾病對(duì)大動(dòng)脈炎的可能影響
2.1.1牙周感染與大動(dòng)脈炎研究表明，牙周感染可以通過(guò)牙周致病菌與炎癥因子的播散，增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，更直接的證據(jù)顯示，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)牙周致病菌的存在[7]。大動(dòng)脈炎與動(dòng)脈粥樣硬化有著相似的局部血管病理改變，因此，牙周感染中的致病菌和炎癥因子，可能以類似的方式對(duì)大動(dòng)脈炎患者的血管產(chǎn)生損害。
2.1.2牙周治療與大動(dòng)脈炎
圖1顯示，隨著激素的用量降低到維持劑量（7.5mg/d），患者的CRP和ESR水平出現(xiàn)反彈，在2013年的4月22日達(dá)到峰值（ESR：77.00mm/h，CRP：55.00mg/L），這恰好在牙周治療剛剛結(jié)束之后。除大動(dòng)脈炎因素外，牙周炎與有創(chuàng)的牙周治療可能共同促成了ESR和CRP的上升。隨后，在服藥量不變的情況下，患者ESR和CRP水平逐漸下降，刮治后第3個(gè)月（2013年7月20日）ESR降至23.00mm/h，CRP降至18.46mg/L，均低于牙周治療前（2013年1月29日，ESR為31.00mm/h，CRP為21.40mg/L）。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究有類似的結(jié)果，對(duì)30位高疾病活動(dòng)性（疾病活動(dòng)性評(píng)分>3.2）的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，在服藥量不變的情況下，ESR和CRP在治療后3個(gè)月較治療前顯著下降[ESR：（20.30±10.34）mm/hvs，（39.83±20.36）mm/h；CRP：8.00（3.54~12.50）mg/Lvs，17.00（6.52~27.30）mg/L]。
2.2大動(dòng)脈炎治療藥物對(duì)牙周組織的可能影響
免疫抑制劑可以通過(guò)改變口腔菌群構(gòu)成來(lái)影響牙周炎的發(fā)生和發(fā)展。此病例中，醋酸潑尼松龍和復(fù)方環(huán)磷酰胺的使用可能會(huì)造成口腔菌群改變，但遺憾的是我們沒(méi)能取到患者用藥前的菌斑樣本來(lái)證實(shí)。
高血壓是大動(dòng)脈炎累及腎動(dòng)脈的并發(fā)癥之一。硝苯地平（鈣通道阻滯劑類）是高血壓常用藥，已證實(shí)此類藥物可造成約20%使用者的牙齦增生肥大，但無(wú)明顯的劑量依賴性，而牙齦炎癥的存在可以加速和加重牙齦肥大的發(fā)展。
伴大動(dòng)脈炎的牙周炎病例較罕見(jiàn)，對(duì)于此病例牙周治療前后ESR和CRP的下降也只是偶然發(fā)現(xiàn)，可能與大動(dòng)脈炎病情的波動(dòng)以及抗生素的服用相關(guān)，因此并不能僅憑這一病例證實(shí)牙周炎與大動(dòng)脈炎的必然相關(guān)性。討論中對(duì)于兩種炎癥相關(guān)性的假設(shè)性分析僅為今后的研究提供了初步思路，具體還需要更大樣本量的研究來(lái)證實(shí)。
來(lái)源：北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2015年10月第47卷第5期
