北一種植#自體骨移植術(shù)的并發(fā)癥--供骨區(qū)

引言

¤¤從組織學(xué)的角度來看，自體骨移植一直被視為骨重建修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。1975年，Br nemark等首次對(duì)自體骨移植在口腔種植的應(yīng)用進(jìn)行了討論。

¤¤早期的研究結(jié)果是：在重建頜骨上的種植體成功率往往較低。導(dǎo)致這一結(jié)果的不利因素包括：使用機(jī)械光滑面的種植體、手術(shù)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)不足以及移植材料與種植體同期植入。自早期的瑞典研究之后，接著有大量的文獻(xiàn)報(bào)道了自體骨移植術(shù)，及其在骨增量和種植體植入時(shí)的應(yīng)用。種植科技的發(fā)展以及外科技術(shù)的改良，使得重建頜骨上的種植體成功率得到了提高。

¤¤在許多情況下，自體骨移植仍然是修復(fù)萎縮及缺損頜骨的金標(biāo)準(zhǔn)。在種植義齒修復(fù)時(shí)，使用自體骨移植來重建萎縮上下頜骨，是有充分文獻(xiàn)依據(jù)的。當(dāng)種植體植入部位需行牙槽嵴骨增量和骨缺損修復(fù)時(shí)，自體骨移植術(shù)是一種可靠又可預(yù)期的方法；然而，如同其他外科技術(shù)一樣，自體骨移植術(shù)也有其特有的并發(fā)癥。牙槽嵴骨增量手術(shù)具有技術(shù)敏感性，其臨床效果與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。本章將回顧取骨、移植物的放置以及種植體在骨增量位點(diǎn)植入的并發(fā)癥。

¤¤正確的診斷技術(shù)、手術(shù)方案以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮鬟^程，能避免自體骨移植術(shù)本身所潛在的許多并發(fā)癥。對(duì)于自體骨移植術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，在討論其病因、預(yù)防和治療方法之前，先回顧一下不同的取骨部位，便于臨床醫(yī)生更好的理解其優(yōu)點(diǎn)、局限性和固有并發(fā)癥。隨后，對(duì)于受骨區(qū)的并發(fā)癥，將從病因?qū)W、預(yù)防及處理方法等方面進(jìn)行詳細(xì)討論，并做簡(jiǎn)要的總結(jié)。關(guān)于患者習(xí)慣、疾病以及藥物使用情況。

供骨區(qū)

選擇

¤¤在萎縮的上、下頜骨進(jìn)行種植時(shí)，早期的研究主要集中在：利用髂骨游離移植來重建頜骨。盡管髂骨最常用于較大頜骨缺損的重建，但是它具有以下缺點(diǎn)：需要手術(shù)室、全身麻醉、手術(shù)后需住院以及步態(tài)的改變。經(jīng)過評(píng)估，可取骨的部位還有顱骨、肋骨、脛骨近端以及頜面部區(qū)域。

¤¤全面評(píng)估受骨區(qū)的情況，對(duì)骨移植手術(shù)計(jì)劃的制訂是很有必要的。供骨區(qū)的骨收集由以下幾個(gè)因素所決定：骨缺損的大小、用于骨缺損修復(fù)所需的骨量、需要取塊狀骨還是顆粒狀骨，以及在某種程度上取決于醫(yī)生及患者的偏好。選擇一個(gè)能提供足夠骨量的供骨區(qū)，使種植體能植入到理想的修復(fù)位置，這是診斷評(píng)估的一個(gè)重要方面。根據(jù)供骨區(qū)可取骨量，由大到小排序如下：后髂骨、前髂骨、脛骨近端、顱骨、肋骨、下頜骨頦部、下頜骨升支、上頜結(jié)節(jié)。

¤¤全景片以及根尖片可用于評(píng)估骨缺損、周圍的牙列以及局部解剖形態(tài)。計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）對(duì)骨缺損的三維觀察十分有用，也能用于評(píng)估口內(nèi)供骨區(qū)的情況?？山Y(jié)合使用種植設(shè)計(jì)軟件與CT掃描，更加精確地評(píng)估患者所需重建的骨量。使用計(jì)算機(jī)掃描制備頜骨的立體光刻模型，以制訂進(jìn)一步計(jì)劃。臨床醫(yī)生通過對(duì)架研究模型及診斷蠟型的研究分析，來把握牙槽嵴形態(tài)與預(yù)期修復(fù)結(jié)果的關(guān)系[7]。它們也可用于CT掃描中X線模板的制備[8]。該模板阻射影的輪廓，提示了修復(fù)體在殘余牙槽嵴斷層掃描的位置（圖13.1，圖13.2）。這有助于決定所需移植骨的大小以及取骨的部位。在骨移植手術(shù)中，設(shè)計(jì)預(yù)期修復(fù)體位置的模板，對(duì)于移植物植入位置的確定以及完成骨移植的要求也是很有用的。

圖13.1 上頜骨外傷的患者，戴入含鋇的X線檢查模板。

圖13.2 X線模板的CT掃描，模板輪廓提示了預(yù)期修復(fù)體位置與殘余牙槽嵴的位置關(guān)系。

髂骨

¤¤較大的骨缺損移植術(shù)常常需要從髂骨取骨。對(duì)于需大塊帶松質(zhì)骨的皮質(zhì)骨塊的病例，髂骨移植是最常用的選擇（圖13.3）。大部分的患者可以通過髂骨前入路獲取合適的骨量。髂骨后入路（臀部）取骨較少使用，通常在需要大量松質(zhì)骨而范圍較大的頜骨重建手術(shù)時(shí)，才采用該入路。另外，取骨術(shù)后需要翻轉(zhuǎn)患者也是該入路的一個(gè)缺點(diǎn)。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道，臀部入路的髂骨取骨，術(shù)后疼痛較輕[9]，但麻醉疼痛泵可以減少髂骨前入路的疼痛問題（圖13.4）。

圖13.3 取自髂前嵴的帶松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的塊狀骨移植物。

圖13.4 從遠(yuǎn)端的位置插入麻醉泵導(dǎo)管。

¤¤在髂骨可以取到各種不同形狀的塊狀骨。使用橫切長(zhǎng)鋸以及骨鑿進(jìn)行取骨（圖13.5，圖13.6）。從髂骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)切取帶松質(zhì)骨皮質(zhì)骨塊時(shí)，最少應(yīng)距離髂前嵴1cm處的頂部開始行截骨術(shù)。如需更厚的三面皮質(zhì)骨骨塊時(shí)，應(yīng)從距離髂前嵴更遠(yuǎn)的地方切取。否則，剩余髂前嵴段的骨容易發(fā)生骨折。只取單層皮質(zhì)骨時(shí)，可沿著髂嵴長(zhǎng)軸切開，保留對(duì)側(cè)的皮質(zhì)骨；當(dāng)需要更厚的骨塊來進(jìn)行垂直骨增量手術(shù)時(shí)，可以切取髂嵴全層獲取三面皮質(zhì)骨塊（圖13.7，圖13.8）。沿著髂嵴的外側(cè)皮質(zhì)翻起臀肌附著。這種幾何形狀的移植骨塊，通常是用于嚴(yán)重萎縮的前頜骨重建。應(yīng)該使用粗銼或者銼刀，將髂骨皮質(zhì)骨邊緣打磨光滑。術(shù)后，可以在取骨位點(diǎn)的松質(zhì)骨表面，放置止血材料如微纖維膠原或者明膠海綿。使用長(zhǎng)效的麻醉疼痛泵，能顯著減少臀部區(qū)域的術(shù)后疼痛。在縫合骨膜層后，再將麻醉泵埋入傷口。輸送裝置有控制地釋放長(zhǎng)效局部麻醉劑，可改善術(shù)后疼痛。肌層以及皮下用可吸收線進(jìn)行褥式和間斷縫合，皮膚可以使用絲線間斷縫合或者外科釘關(guān)閉。術(shù)后數(shù)天，當(dāng)麻醉泵的麻藥釋放完畢后便將其移除，囑患者術(shù)后1周之內(nèi)勿用患側(cè)全腿負(fù)重，可使用拐杖或者學(xué)步車協(xié)助走動(dòng)?？勺屪髠?cè)髂骨取骨的患者更早地恢復(fù)駕駛。術(shù)后6周，患者應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)及搬舉重物。

圖13.5 使用來復(fù)鋸鋸開髂骨。

圖13.6 使用骨鑿來獲取髂骨中帶有皮質(zhì)和髓質(zhì)的骨塊。

圖13.7 從髂嵴獲取的三角形、帶骨皮質(zhì)的骨塊。

圖13.8 將取骨器取下的三角形皮質(zhì)骨塊，移植到上頜前牙區(qū)。

¤¤髂骨取骨術(shù)后的并發(fā)癥包括疼痛、感染、感覺神經(jīng)異常、血清腫、血腫、步態(tài)障礙、外觀畸形、疤痕形成。傷口深層的感染較少見，但是表層皮膚的感染稍常見。

¤¤血腫的發(fā)生是不常見的，取骨術(shù)后通過使用止血藥可以避免。形成血清腫時(shí)，可通過開小切口引流來處理，而使用引流管來避免這些并發(fā)癥是沒有必要的。

¤¤取骨術(shù)后的神經(jīng)感覺異常并不罕見。髂腹下神經(jīng)的外側(cè)皮支橫跨髂嵴，在手術(shù)過程中可能被切斷或牽拉，大腿外側(cè)和臀部可能出現(xiàn)感覺遲鈍。股骨外側(cè)皮神經(jīng)穿過髂窩，然后穿行于髂骨嵴之下，可能會(huì)在切開的過程中或者向內(nèi)牽拉髂肌時(shí)損傷該神經(jīng)，神經(jīng)損傷的幾率約為10%，并可能與取骨的大小相關(guān)。神經(jīng)的損傷，會(huì)導(dǎo)致覆蓋大腿外側(cè)的皮膚感覺異常。初始切口應(yīng)位于髂前上嵴外1～2cm處，以避免把神經(jīng)橫切斷，并且建議牽拉髂肌的動(dòng)作要輕柔（圖13.9）。步態(tài)障礙是暫時(shí)的，待肌肉修復(fù)完善后會(huì)消失。切口長(zhǎng)約4cm，并且位于比基尼線的內(nèi)側(cè)，以使疤痕較隱蔽。具有疤痕體質(zhì)的患者，使用硅膠薄膜或者局部注射類固醇激素是必要的。

圖13.9 將腹部的皮膚向中線牽拉，在距離前髂嵴1cm處做切口。

脛骨

¤¤脛骨近端可以獲得大量松質(zhì)骨，該取骨區(qū)可以取得高達(dá)40mL的松質(zhì)骨，并且并發(fā)癥發(fā)生率較低。在該部位取骨的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，是能在門診進(jìn)行手術(shù)。大多數(shù)患者愿意接受深靜脈麻醉或清醒鎮(zhèn)靜。最常用的入路位于Gerdy’s結(jié)節(jié)的外側(cè)面，Gerdy’s結(jié)節(jié)是一個(gè)骨性突起，位于脛骨關(guān)節(jié)平面下1.5cm處。然而，也有人提出在脛骨內(nèi)側(cè)入路。用卷起的毛巾或較硬的枕頭將腿部墊高，膝蓋微屈。術(shù)前行腿部備皮，用抗菌液消毒皮膚（碘伏或者氯己定），鋪無菌巾隔離手術(shù)區(qū)域，手術(shù)者應(yīng)遵循嚴(yán)格的無菌操作，包括穿無菌衣以及戴無菌手套。用無菌手術(shù)標(biāo)記筆標(biāo)記手術(shù)切口，再用含有血管收縮劑的局部麻醉藥沿著手術(shù)切口行浸潤(rùn)麻醉，然后，將局麻針直接插入骨組織進(jìn)一步浸潤(rùn)麻醉這些區(qū)域。在腿部前外側(cè)面位于Gerdy’s 結(jié)節(jié)上的皮膚做2～3cm的斜行切口（圖13.10），該區(qū)域沒有重要的神經(jīng)及動(dòng)脈。一般沒必要使用止血帶，使用電刀止血即可。切開髂脛束的表層及皮下組織后，即可見到骨膜，在骨上方做一個(gè)帶有輔助松弛切口的斜行切口。翻起骨膜，暴露皮質(zhì)骨。使用耙形牽開器有助于翻起密實(shí)的組織瓣。用碳化合金裂鉆（702號(hào)）在皮質(zhì)骨制備出1.5cm大小的窗口，另外，還可使用大環(huán)形鉆（10mm）（圖13.11）。外科醫(yī)生應(yīng)注意控制鉆針的方向，靠?jī)?nèi)側(cè)和下方一些，以避免損傷膝關(guān)節(jié)。這里的皮質(zhì)骨相當(dāng)薄，因此可以從取骨區(qū)把塊狀的皮質(zhì)骨撬下，用于牙槽骨缺損的重建（圖13.12，圖13.13）?？捎谜喂枪纬谆蛘?～4號(hào)脫皮刮匙來刮取松質(zhì)骨。必要時(shí)可在骨空腔放置止血?jiǎng)┤缥⒗w維膠原（阿維烯）。用3-0的可吸收縫線分層縫合傷口，皮膚使用5-0絲線或者外科釘縫合。使用抗生素油膏，并用彈性壓力繃帶包扎膝蓋，將患者腿部抬高并使用冰敷。術(shù)后患者可開始走動(dòng)，但數(shù)天之內(nèi)應(yīng)避免術(shù)側(cè)腿部完全負(fù)重。盡管數(shù)天后患者可恢復(fù)常規(guī)活動(dòng)，但4～6周內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

圖13.10 在Gerdy’s結(jié)節(jié)上方，做取脛骨的切口。

圖13.11 用環(huán)形鉆去除表面的皮質(zhì)骨，獲得進(jìn)入松質(zhì)骨的通道。

圖13.12 將皮質(zhì)骨塊從脛骨上移除。

圖13.13 獲得皮質(zhì)骨以及松質(zhì)骨。

¤¤中等麻藥鎮(zhèn)痛劑可很好緩解脛骨取骨的術(shù)后疼痛。供區(qū)遠(yuǎn)端腿部的瘀斑很常見。該區(qū)域的取骨手術(shù)很少發(fā)生并發(fā)癥，可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥有血腫形成、傷口裂開、感染、骨折。盡管很少，大部分脛骨骨折是由于腿部取骨位置過低而引起的（圖13.14）。

圖13.14 由于腿部取骨位點(diǎn)過低，導(dǎo)致少見的脛骨骨折。

下頜骨正中聯(lián)合部（頦部）

¤¤許多上頜竇以及Onlay植骨的移植物來自于下頜骨頦部。已有報(bào)道從下頜骨前牙區(qū)獲取塊狀骨以及顆粒狀骨的技術(shù)。頦部是口內(nèi)能提供最大骨量的區(qū)域（圖13.15）。兩頦孔間的平均距離為5cm，平均厚度為1cm。CT掃描以及全景片能夠評(píng)估該區(qū)的可供骨量。頭影測(cè)量片可測(cè)定下頜骨前牙區(qū)的前后徑。根尖片能更精確地測(cè)量牙根長(zhǎng)度。

圖13.15 干燥的標(biāo)本提示，從下頜骨頦部可以獲取大量的骨質(zhì)。

¤¤取骨入路容易是頦部供區(qū)的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)。用含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因施行雙側(cè)下頜骨阻滯麻醉以及局部浸潤(rùn)麻醉，可采用齦溝內(nèi)切口或者前庭溝切口暴露頦部。在雙側(cè)下頜尖牙之間，距離膜齦聯(lián)合處1cm的黏膜上做前庭溝切口（圖13.16，圖13.17）。限制切口向遠(yuǎn)中延伸可以降低損傷頦神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。由于可以牽拉組織瓣，通過有限的切口也很容易到達(dá)頦部，前庭溝切口雖然很容易達(dá)頦部，但會(huì)造成更多的軟組織出血，還有可能形成口內(nèi)疤痕。當(dāng)有黏膜牙齦的缺損時(shí)，不能采用齦溝內(nèi)入路，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致牙齦的退縮。齦溝內(nèi)切口應(yīng)該延長(zhǎng)至雙側(cè)前磨牙區(qū)域（圖13.18）。翻起黏骨膜瓣，暴露雙側(cè)頦孔以及下頜骨下緣（頦點(diǎn)），在下頜骨的基底部，還需要額外的局部麻醉來阻滯頸神經(jīng)支配。

圖13.16 在雙側(cè)尖牙之間的黏膜上，做前庭溝切口。

圖13.17 通過前庭溝切口，翻起黏骨膜瓣，暴露下頜骨頦部。

圖13.18 通過齦溝內(nèi)切口，行下頜骨頦部取骨。

¤¤暴露頦部后，設(shè)計(jì)取骨的切口。取骨塊的大小由受區(qū)所需的骨量決定。骨切開處距離根尖以及頦孔最少應(yīng)有5mm。多數(shù)情況下，要保留下頜骨下緣以及舌側(cè)皮質(zhì)骨的完整性。唇側(cè)皮質(zhì)較厚，其內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨通常較致密?？梢允褂脺u輪手機(jī)碳合金裂鉆（557號(hào)或701號(hào)）或者來復(fù)鋸將骨切開（圖13.19）。切透皮質(zhì)骨達(dá)松質(zhì)骨后，用骨鑿將骨塊移除（圖13.20）。用單面鑿沿著骨切開線輕輕敲擊，除了下頜骨下緣，將骨塊從基底部折斷。在中線處時(shí)，也可將塊狀骨分割成矩形骨塊，分段獲取。分成兩個(gè)骨塊后更容易獲取，因?yàn)榭梢杂霉氰弻⒌诙K骨塊從舌側(cè)撬起。另外，移除塊狀骨后，還可使用骨刮匙、鑿子、咬骨鉗、環(huán)形鉆獲取

一些松質(zhì)骨，但是松質(zhì)骨的量十分有限。在移除塊狀骨后，可以將止血材料如膠原或明膠海綿置于松質(zhì)骨表面。當(dāng)獲取較大的骨塊時(shí)，供區(qū)應(yīng)使用骨替代材料如羥基磷灰石，來維持唇側(cè)的外形（圖13.21）。較少或者顆粒狀的骨移植時(shí)，可使用環(huán)形鉆、骨收集器、骨挖器來獲取。把骨塊植入受區(qū)后，再將供區(qū)的傷口縫合，這可以縮短取骨與植骨之間的時(shí)間。分離前庭溝切口上方的黏膜，以減少水腫和下唇運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的張力。用可吸收縫線分層縫合前庭溝切口（圖13.22）。深層組織使用4-0可吸收線縫合，表層黏膜使用4-0鈷腸線縫合。術(shù)后使用壓力繃帶包扎頦部，以減少水腫、血腫形成及切口裂開（圖13.23）。

圖13.19 用矢狀鋸行頦部骨切開。

圖13.20 從頦部獲取厚的皮髓質(zhì)骨塊。

圖13.21 用來自小牛的羥基磷灰石充填頦部供骨區(qū)。

圖13.22 使用埋入式縫線，分層縫合頦部供骨區(qū)的創(chuàng)口。

圖13.23 在頦部加壓包扎，以減少腫脹以及避免傷口裂開。

¤¤與口腔頜面部的其他供區(qū)相比，頦部術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。當(dāng)骨塊以及環(huán)形骨塊移除后，下前牙感覺異常是術(shù)后常見并發(fā)癥。如切牙管神經(jīng)在取骨過程中受損（圖13.24，圖13.25），患者會(huì)感到切牙感覺異常，該損傷通常在6個(gè)月內(nèi)可以自行修復(fù)，此時(shí)前牙通常不需要做根管治療。但也會(huì)發(fā)生由于牙髓受損，導(dǎo)致下切牙變色或者繼發(fā)性牙本質(zhì)形成（圖13.26）。即使于前庭溝處做切口，也可出現(xiàn)頦部神經(jīng)感覺異常。骨移植患者發(fā)生頦神經(jīng)感覺異常的幾率較低，但是也有高達(dá)43%的并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道（13.27）。在寒冷的天氣時(shí)，頦部氣候功能癥也有報(bào)道。盡管大多數(shù)受損的患者可恢復(fù)正常，但是仍給患者造成困擾。術(shù)前討論可能的并發(fā)癥是明智的，這包括手術(shù)會(huì)導(dǎo)致牙齒以及頦部感覺的異常。盡管未有術(shù)后頦部軟組織外形改變的報(bào)道，但患者往往擔(dān)心該區(qū)域取骨后是否會(huì)影響美觀。影像學(xué)證據(jù)表明，在一些老年患者中，供區(qū)骨空腔不能完全修復(fù)。用可吸收的骨替代品，如骨庫骨或者小牛骨充填供區(qū)的缺損，可以減少患者的疑慮。術(shù)后沒有發(fā)生過頦部下垂，但為防止頦部下垂，在取骨時(shí)應(yīng)避免把下頜骨上的組織完全撕脫。曾有報(bào)道在取骨后，下頜骨剩余舌側(cè)骨板發(fā)生骨折。如前所述，這可能是取骨時(shí)，太靠近下頜骨邊緣所造成的。頦部取骨的術(shù)后疼痛比較明顯。術(shù)后應(yīng)用長(zhǎng)效局麻藥，如布比卡因行下頜神經(jīng)阻滯麻醉，可以延遲疼痛的發(fā)生，以便人體有充分的時(shí)間來吸收止痛藥。術(shù)前應(yīng)用非甾體類藥物，如布洛芬等可減少疼痛和腫脹。

圖13.24 全景片提示切牙管的位置。

圖13.25 在頦部取骨過程中，經(jīng)常損傷到下齒槽神經(jīng)的切牙分支。

圖13.26 頦部取骨后，下前牙發(fā)生變色。

圖13.27 頦部取骨后的神經(jīng)感覺減退。