華西口腔醫(yī)學雜志
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抗擊疫情 眾志成城
作者：華成舸1,2 劉治清2,3 王晴1 楊征1,2 徐慶鴻1 張靜1
作者單位：
1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院口腔全科及急診科，成都610041；
2.四川省口腔醫(yī)療質(zhì)量控制中心，成都 610041；
3.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院感染科，成都610041
[摘要] 新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)對口腔醫(yī)療機構(gòu)管理和臨床診療中的傳染病防護提出了新課題。本文結(jié)合我國傳染病防治法、國家衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)的相關(guān)規(guī)范標準，參考部分省份口腔醫(yī)療質(zhì)量控制中心制定的口腔門、急診醫(yī)院感染控制規(guī)范和本次疫情情況，對口腔門、急診在疫情控制期控制交叉感染和醫(yī)務(wù)人員防護等方面進行了探討，希望為疫情發(fā)生時口腔醫(yī)療機構(gòu)的應對和相關(guān)的臨床研究提供參考。
[關(guān)鍵詞] 新型冠狀病毒肺炎；醫(yī)院感染控制；口腔門診
2020年新年伊始，新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)成為一場席卷全國的公共衛(wèi)生事件[1]，口腔診療由于其專業(yè)特殊性，受到了業(yè)界和衛(wèi)生行政主管部門的關(guān)注。那么在新型冠狀病毒肺炎流行期間，口腔門診應該怎么開展工作？如何避免口腔診療給疫情防控帶來負面影響？本文就本次疫情發(fā)展和控制情況對口腔門、急診在疫情控制期控制交叉感染和醫(yī)務(wù)人員防護等方面進行概述，希望為疫情發(fā)生時口腔醫(yī)療機構(gòu)的應對和相關(guān)的臨床研究提供參考。
1 、傳染性疾病管理概況
我國《傳染病防治法》對傳染性疾病分甲、乙、丙三類進行預防、治療和管控。國務(wù)院衛(wèi)生行政管理部門根據(jù)疫情情況和控制需要，對特定的乙類或丙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病，可以采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]，如傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和肺炭疽等。本次的新型冠狀病毒肺炎即被納入乙類傳染病并按甲類管理[1]。
當傳染性疾病暴發(fā)、流行時，衛(wèi)生行政主管部門會根據(jù)疾病流行情況，發(fā)布一級、二級或三級公共衛(wèi)生事件響應，醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)置預檢、分診，分流和隔離疑似和確診患者，對傳染源、交通工具和設(shè)施以及人群密集場所進行監(jiān)測和管制，必要時可實施疫區(qū)封鎖[3]。
傳染病暴發(fā)、流行時，不同區(qū)域疾病流行情況有差異，目前尚無統(tǒng)一的疫區(qū)分級概念。四川省將新型冠狀病毒肺炎流行期間疫區(qū)分為四類：無現(xiàn)癥病例區(qū)、散發(fā)病例區(qū)、社區(qū)暴發(fā)區(qū)和局部流行區(qū)[4]，值得借鑒。不同地區(qū)的疾病流行情況不同，故可能有不同的響應級別。相對應的，上述不同區(qū)域的口腔醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)疾病傳播方式有不同的應對策略。
2 、口腔診療過程中傳染性疾病的傳播風險
在傳染病暴發(fā)、流行期間，因為患者在醫(yī)療機構(gòu)的相對集中和醫(yī)患的密切接觸，可能導致其他患者和醫(yī)務(wù)人員的感染，這必將會對疫情防控造成極大的不利影響[5]。評估口腔診療在傳染性疾病播散中的風險時，要根據(jù)病原微生物的生物學特性和傳播特點、疾病臨床特點、屬地傳染病流行情況和醫(yī)療機構(gòu)本身條件來綜合考慮。
傳染性疾病根據(jù)病原微生物的不同，有不同的傳播方式，常見的與口腔診療有關(guān)的傳播方式有呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播和血液/體液傳播等[6]。呼吸道傳播中的飛沫傳播和氣溶膠播散是口腔醫(yī)療機構(gòu)中最主要的風險。對于消化道，有些病原菌不會完成糞-口傳播循環(huán)，但可以在消化道特別是口腔存活甚至繁殖，而導致口腔診療中的傳播風險。接觸傳播分為直接接觸傳播和間接接觸傳播，在口腔診療環(huán)境和診療過程中幾乎無法避免。血液及分泌物傳播的疾病不容易在短時間內(nèi)造成疾病暴發(fā)，但可能在口腔診療中發(fā)生交叉感染和患-醫(yī)傳播。
結(jié)合口腔診療過程，發(fā)生傳染性疾病的播散的風險點主要有以下幾個方面。
1）預檢分診環(huán)節(jié)。在傳染病暴發(fā)、流行時期，口腔醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)置預檢分診處，對于疑似患者進行分流和確認，在這個環(huán)節(jié)，可能導致接診人員被感染。
2）候診室。國內(nèi)口腔醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)人員較集中，導致候診處有大量患者和家屬集中等候，這在傳染性疾病流行時可能導致人群聚集性感染。
3）檢查初診和簡單治療環(huán)節(jié)。初診檢查時，由于患者病情尚未完全清楚，口腔檢查需要近距離接觸，這時通過接觸和飛沫傳播的疾病，感染風險就會增加。而在診療過程中，患者和醫(yī)護人員會頻繁接觸到診療環(huán)境中一些設(shè)施設(shè)備表面，高頻接觸的臨床表面如果沒有及時規(guī)范進行處置，將導致直接或間接接觸傳播。
4）牙科動力的使用。牙科動力主要有渦輪鉆和電鉆，在操作中會造成噴濺，噴濺液中含有唾液和血液，混合后產(chǎn)生氣溶膠，擴散可導致無防護的醫(yī)務(wù)人員和同診室患者感染[7]。超聲波潔牙過程中，因超聲波的空化效應，會產(chǎn)生大量的水汽霧，與患者呼出的氣體、唾液和血液混合后，形成氣溶膠，而潔牙操作時間長，導致氣溶膠在診室內(nèi)較大范圍內(nèi)持續(xù)存在，成為疾病播散的潛在危險[7]。
5）醫(yī)療廢物及器械的處理。診后醫(yī)療廢物及器械的不當處理是導致疾病擴散的重要途徑，故疫情流行期口腔醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物及器械更應規(guī)范處置。
上述不同環(huán)節(jié)的風險在不同的傳染性疾病情況下風險程度是不同的，常規(guī)情況下，口腔診療的醫(yī)院感染控制標準提倡的是標準防護，也就是在常規(guī)情況下，如果做好日常的醫(yī)院感染控制措施，可以基本截斷感染環(huán)節(jié)。當然，在傳染性疾病暴發(fā)、流行時，需要一些特殊的防護和感控措施。
3 、口腔醫(yī)療機構(gòu)的應對策略
3.1 醫(yī)療機構(gòu)組織策略
3.1.1 口腔醫(yī)療機構(gòu)工作模式的確定 口腔醫(yī)療機構(gòu)在接到疫情通告后，可按照無現(xiàn)癥病例區(qū)、散發(fā)病例區(qū)、社區(qū)暴發(fā)區(qū)和局部流行區(qū)等不同疫情流行情況，遵照屬地衛(wèi)生行政部門及疾病預防控制中心的要求，結(jié)合本機構(gòu)的實際條件決定診療工作的安排?？谇会t(yī)療機構(gòu)（科室）可根據(jù)實際情況全面常規(guī)開診、部分診室/科室開診、僅保留急診或?qū)嵤┤嫱Ｔ\[8]。
3.1.2 組織與人員培訓 口腔醫(yī)療機構(gòu)及工作人員應密切關(guān)注當?shù)卣托l(wèi)生行政主管部門發(fā)布的疫情通告，及時成立疫情防控工作領(lǐng)導小組，制定應急預案并完善物資準備，完成人員的梯次安排，儲備必要的后備人員，避免工作人員帶病工作。有針對性地開展人員培訓，重點加強初診預檢人員的培訓，以做好初診預檢和甄別工作。
3.1.3 場地和空間安排 口腔診療場所日常就應規(guī)劃好人流、物流通道。在疫情控制期，盡量分隔醫(yī)患流通通道，醫(yī)護人員從辦公區(qū)至診療區(qū)盡可能設(shè)置緩沖區(qū)。
口腔診療區(qū)和候診區(qū)應有硬性隔離，并有良好的通風通氣條件。疫情控制期，應盡量為候診人員提供一次性口罩并指導其正確佩戴，疫區(qū)口腔診所還應采取進一步的措施，盡量減少集中候診人員和人群密度，縮短患者候診時間，有條件者可采用分時段預約等措施來最大限度縮短候診人員的集中候診時間。無法保證醫(yī)療區(qū)和候診區(qū)硬性隔離的疫區(qū)口腔醫(yī)療機構(gòu)，在疫情防控期間應停診停業(yè)。
3.1.4 預檢分診制度 口腔醫(yī)療機構(gòu)無論是否在疫區(qū)，在疫情防控期間都應建立預檢分診制度，根據(jù)疾病特點，制定初診預檢流程和篩查分流標準。非疫區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)在做好應急預案和預檢分診工作后，可以保持正常工作秩序。
預檢分診處應有良好的通風條件，保證醫(yī)護人員和患者之間的空間距離，至少保證1 m左右。配備快速體溫監(jiān)測設(shè)施設(shè)備、個人防護用品、物品表面及皮膚表面消毒劑，定時消毒。消毒間隔時間根據(jù)具體疫情管理需要來制定[9]。對于疑似患者，應準備單獨的留置空間和轉(zhuǎn)送通道。
3.2 醫(yī)護人員的防護策略
3.2.1 防護級別 目前尚無口腔醫(yī)療機構(gòu)在流行性疾病暴發(fā)、流行期間對醫(yī)護人員防護的確切和統(tǒng)一的認識。基于傳染性疾病在口腔診療環(huán)節(jié)中發(fā)生播散的可能性，建議在疫情控制期，口腔醫(yī)療機構(gòu)采用分級防護。建議不同情況下工作人員個人采取下列防護措施[9]。
一級防護（標準預防）：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩和工作服（白大褂），必要時使用防護目鏡或防護面罩和一次性乳膠手套或丁腈手套。
二級防護（高級防護）：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩或醫(yī)用防護口罩、防護目鏡/防護面罩、工作服（白大褂）外面加套一次性隔離服或手術(shù)衣，戴一次性乳膠手套。
三級防護（加強防護）：有條件者應穿戴防護服，若確無條件可以穿工作服（白大褂）外面加套一次性防護服，穿戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用防護口罩和外科口罩、防護面罩或防護目鏡、一次性乳膠手套、防滲漏鞋套。
3.2.2 人員防護和消毒
3.2.2.1 醫(yī)務(wù)人員的分級防護 根據(jù)感染的風險程度，疫情控制期不同崗位的醫(yī)護人員應采取不同的防護措施。為避免人員之間的交叉感染，口腔診療機構(gòu)所有工作人員應常規(guī)做到：正確佩戴醫(yī)用外科口罩，對于飛沫傳播性的疾病，還應佩戴防護目鏡或防護面罩；醫(yī)務(wù)人員工作期間不戴手鐲（鏈）、手表、戒指等物品；在診療過程中醫(yī)務(wù)人員應嚴格遵循“兩前三后”（接觸患者前，無菌操作前，直接接觸患者后，接觸患者周圍環(huán)境及物品后，接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物后）手衛(wèi)生的原則，診間洗手。
口腔診室的安排根據(jù)疫情流行情況而定。無發(fā)病地區(qū)，經(jīng)過預檢分診，診室內(nèi)的感染風險與日常無異，具體內(nèi)容可以參照《四川省口腔醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量控制規(guī)范》[10]。需要注意的是，某些口腔醫(yī)療機構(gòu)在日常工作中未養(yǎng)成良好的防護習慣，即使不感染流行的傳染病也可能被其他疾病感染。
對于疫區(qū)口腔醫(yī)療機構(gòu)，診室內(nèi)工作人員應采用二級防護?；颊呖谇粌?nèi)的分泌物、血液、唾液等均可能是傳染源，故即使是簡單操作，也應盡可能實施四手操作，并充分吸唾，避免患者嗆咳。
對于確診和疑似的傳染性疾病患者，原則上應在定點醫(yī)院口腔科治療，醫(yī)護人員應按三級防護，穿防護服進行操作。
對于醫(yī)療輔助人員，非疫區(qū)工作人員只需要進入診療區(qū)時穿工作服、佩戴一次性醫(yī)用或外科口罩，進出和事前事后洗手即可。疫區(qū)的醫(yī)療輔助人員，進入診療區(qū)時采用一級防護。處理疑似和確診患者醫(yī)療廢物和所在診療區(qū)消毒的人員，應穿防護服。
3.2.2.2 診療單元和環(huán)境消毒 醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門和疾病預防控制中心發(fā)布的病毒等致病微生物特性，在診療區(qū)采取有效的消毒措施，做好診間消毒，患者接觸區(qū)域和部位建議采用消毒劑擦拭的方法消毒。診療區(qū)域按照《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》（WS/T 512-2016）的要求，做好診室環(huán)境清潔與消毒。
電梯空間狹窄，容易發(fā)生疾病的傳播，故應定時對電梯進行消毒，疫情流行區(qū)電梯應減少使用，乘坐電梯應正確佩戴口罩并注意避免直接接觸按鈕等物體表面。
3.2.3 醫(yī)療廢物的處理 醫(yī)療廢物應做到日產(chǎn)日清，及時把醫(yī)療廢物（含使用后的一次性防護用品）運送儲存至本機構(gòu)的醫(yī)療廢物暫存點。重復使用的診療用品，按照《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS 506-2016）的要求，規(guī)范進行預處理、清洗、消毒滅菌和適當儲存。對于疑似和確診患者診療產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾，均視為感染性醫(yī)療廢物，應使用雙層黃色醫(yī)療廢物包裝袋、“鵝頸式”結(jié)扎封口，在包裝袋表面做標識，并按照醫(yī)療廢物處理規(guī)范處置。
3.3 口腔不同亞專科的應對策略
口腔醫(yī)療機構(gòu)除了在疫情防控期根據(jù)當?shù)丶膊×餍星闆r制定工作策略外，還應根據(jù)各亞專科的工作特點進行具體安排。
3.3.1 口腔頜面外科 口腔頜面外科門診可以開展初診，在疾病散發(fā)區(qū)域可開展簡單拔牙、門診小手術(shù)和其他非手術(shù)治療，在有完善防護條件下可以開展復雜牙拔除手術(shù)。在疾病暴發(fā)、流行區(qū)域，可僅開展初診和非手術(shù)治療，以盡量縮短患者在醫(yī)療機構(gòu)滯留時間。
3.3.2 牙體牙髓科 牙體牙髓治療在安全防護下可以進行，除了使用高速渦輪機和超聲波治療儀時，醫(yī)護人員采用二級防護是足夠的，需要開髓等使用牙科動力的操作，可臨時加用醫(yī)用防護口罩。橡皮障可以在口腔環(huán)境與操作部位間形成硬性隔離，故而在可以使用橡皮障的情形下應盡量使用。牙體牙髓治療過程中，步驟繁瑣，涉及器械、設(shè)備繁多，醫(yī)護人員在操作中應注意盡量不要污染無關(guān)物體表面，對于頻繁接觸部位應做好診間消毒和隔離。
3.3.3 牙周科 牙周治療中僅處理急性發(fā)作的牙周炎癥。盡管手工潔牙產(chǎn)生噴濺和氣溶膠均小于超聲潔牙，但因為醫(yī)患空間距離很接近，故無論是手工器械、超聲潔牙還是牙周手術(shù)，均建議采用二級防護并戴醫(yī)用防護口罩。疾病流行地區(qū)患者需要超聲潔刮治的，醫(yī)護人員應穿防護衣，戴醫(yī)用防護口罩進行操作。操作前，患者應用有效的漱口液漱口，吸入鎮(zhèn)靜裝置不建議使用。
3.3.4 口腔黏膜科 口腔黏膜病病情復雜，需要?？漆t(yī)生進行鑒別診斷，故疫區(qū)口腔黏膜病診治時，二級防護是需要的。醫(yī)生應佩戴一次性帽子、外科口罩和防護目鏡，檢查中必須戴乳膠手套，一人一換，并做好診間消毒和手衛(wèi)生。
3.3.5 口腔修復科 口腔修復科的治療中，口內(nèi)取印模和使用渦輪機時，醫(yī)護人員防護遵循二級防護。而體外磨改修復件時，主要是粉塵污染。注意修復件進出患者口腔時，可增加噴淋清洗步驟，而不僅僅使用氣槍噴吹。種植牙手術(shù)建議延期實施，但上部牙冠修復可以按計劃進行，治療中醫(yī)護人員根據(jù)疫情流行情況采用一級或二級防護。
3.3.6 口腔正畸科 口腔正畸治療可以按計劃進行，醫(yī)護人員采用一級或二級防護，個別復雜操作應暫緩。復診患者采用分時段預約，減少集中候診患者人數(shù)，縮短候診時間。
3.3.7 兒童口腔科 兒童患者常有較多陪護，且兒童抵抗力較弱，故疫情期兒童口腔科和預防科不建議常規(guī)開診，而僅處理急診。
3.3.8 口腔頜面放射影像科 放射檢查在口腔診療中不可或缺，只要門、急診開診，放射影像科即需要開展檢查工作，疫區(qū)口腔放射科醫(yī)師防護應按一級防護，診間應做好手衛(wèi)生。
3.3.9 檢驗科 綜合醫(yī)院的檢驗科按醫(yī)院統(tǒng)一要求管理，口腔?？漆t(yī)院檢驗科疫情期應以二級以上防護開展工作，采血窗口應有足夠有效的消毒液，做好診間消毒工作。
3.3.10 病理科 疫區(qū)綜合醫(yī)院的病理科按醫(yī)院統(tǒng)一要求管理，口腔?？漆t(yī)院的病理科的接待窗口建議按一級防護實施，處理標本的時候應實施二級防護。
早在非典暴發(fā)時期，即有證據(jù)提示呼吸道流行性疾病可能通過氣溶膠傳播[11]，所以，傳染性疾病暴發(fā)、流行期間，口腔醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)衛(wèi)生行政部門發(fā)布的疫情通告和疫情控制要求，結(jié)合致病微生物的生物特性和傳染方式、易感性和本機構(gòu)的軟硬件條件，做好口腔科門診的管理，完善初診預檢，做好醫(yī)護人員的個人防護，完善診間消毒和手衛(wèi)生，適當壓縮與傳染方式相關(guān)的診療操作，避免因口腔診療導致疫情擴散，保護醫(yī)患健康。
截至目前，口腔醫(yī)療機構(gòu)中傳染病防護體系的研究主要集中在常見的血液/體液傳播性疾病的防護中[12]，對于暴發(fā)流行的傳染病的應對尚無成熟經(jīng)驗，這必將是一個持續(xù)完善的過程，本文的討論希望能起到拋磚引玉的作用，激發(fā)廣大同行對此問題的關(guān)注。
