來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2016年4月第34卷第2期
作者：徐婉君1 盧海平2 史秋濤1 谷志遠1（通信作者）
作者單位：1.浙江中醫(yī)藥大學口腔醫(yī)學院，杭州 310053；2.杭州博凡口腔醫(yī)院，杭州 310007
[摘要] 目的 采用錐形束CT（CBCT）研究單側后牙長期游離缺失對雙側髁突形態(tài)的影響。方法 收集30例單側后牙長期游離缺失患者和30例正常對照者的CBCT圖像，應用Mimics15.0軟件測量雙側髁突體積、面積、線距及骨密度，對測量結果進行統計學分析。結果缺牙側的髁突體積、髁頂體積及其骨密度明顯小于非缺牙側（P<0.05）；髁突橫截平面的面積及其骨密度大于非缺牙側（P<0.05）。結論單側后牙長期游離缺失后，雙側髁突均發(fā)生適應性改建，缺牙側髁突小于非缺牙側。
[關鍵詞]錐形束CT；后牙缺失；髁突
單側后牙長期缺失將導致牙尖交錯位不穩(wěn)定，牙位與肌位不一致，后牙咀嚼時的穩(wěn)定性降低，下頜出現偏向健側的異常活動；缺牙隙相鄰牙的傾斜和對頜牙伸長等可造成干擾或早接觸等咬合紊亂[1]。而顳下頜關節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）作為人體唯一保持終身改建能力的負重關節(jié)，同時又是牙合的延伸部分，它的軟、硬組織隨年齡、功能位置、負荷大小會發(fā)生相應的形態(tài)改變，就是TMJ組織的適應性改建或病理性退行性改變[2]。髁突的形態(tài)和骨質密度與其承受的負荷密切相關[3]。Mongini[4]認為正是因為TMJ改建才形成了髁突各種不同的結構，而改建在某種程度上可看作是對新的咬合關系的適應。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）可在矢狀面、冠狀面和軸面3個平面清晰地顯示復雜的TMJ骨性解剖結構和相互位置關系[5]。通過攝取CBCT圖像并對髁突進行三維重建，可得到髁突的高度、表面積、體積、骨密度等形態(tài)學測量指標[6]，有助于精確進行臨床診療[7]。
本研究應用CBCT對單側后牙長期缺失患者的缺牙側及對側髁突形態(tài)進行研究，對單側后牙長期游離缺失與髁突形態(tài)之間的關系作一探討。
1 材料和方法
1.1 研究對象
從2010年1月—2015年4月于浙江中醫(yī)藥大學附屬口腔門診部與杭州博凡口腔醫(yī)院就診的患者中選取30例單側后牙長期游離缺失患者。選取30例關節(jié)健康的個別正常設為對照組。
1.1.1 單側缺失組 年齡20~50歲，平均年齡38.3歲；男性15例，女性15例。納入標準：1）一側磨牙游離缺失，缺失時間不少于2年，對側牙列完整無缺失；2）恒牙列，無明顯齲壞，無重度磨耗，后牙區(qū)無修復體，擁擠度<4 mm；3）無頜骨骨髓炎史、頜骨外傷史，無正畸、正頜外科史，無頜骨腫瘤史，無系統性遺傳性疾病；4）TMJ健康，無關節(jié)壓痛，無張口受限，無關節(jié)彈響、雜音、疼痛等癥狀。
1.1.2 對照組 年齡20~50歲，平均年齡24.3歲；男性15例，女性15例。納入標準：1）完整恒牙列，無齲壞，無重度磨耗，無修復體，擁擠度<4 mm；2）牙齒無咬合干擾以及咬合早接觸，無偏側咀嚼習慣；3）無頜骨骨髓炎史、頜骨外傷史，無正畸、正頜外科史，無頜骨腫瘤史，無系統性遺傳性疾病；4）TMJ健康，無關節(jié)壓痛，無張口受限，無關節(jié)彈響、雜音、疼痛等癥狀。
1.2 CBCT掃描
研究對象眶耳平面與地面平行，頦兜和頭架固定頭顱位置，采用CBCT（Kodak公司，美國，掃描時間4~16 s，90 kV，15 mA，層厚0.2 mm）進行標準模式掃描。掃描時基線位于咬合平面，掃描范圍為從眶下緣至頦部。本研究所有樣本的CBCT掃描拍攝均由同一技師操作完成，保證圖像采集的準確性和標準的一致性。
1.3 髁突形態(tài)測量項目及方法
CBCT掃描所得圖像以Dicom 3.0標準存儲并應用Mimics 15.0軟件讀取數據。髁突三維重建方法：設定CT分割閾值在435~1 650亨氏單位（Hounsfield
units，HU），軟件自動生成骨組織表面輪廓線。用軟件工具逐步去除髁突周圍的組織，髁突的上界確定為橫斷面第一個不透射線點出現的界面。下界是C形剛出現的時候，即指示關節(jié)頸層面出現（圖1）。最后得到下頜髁突的三維影像（圖2）。
1.3.1 髁突體積（V1） 以乙狀切跡平面為界，其以上至髁突頂部分結構的體積。
1.3.2 髁頂體積（V2） 過髁突外側最突點所作的橫截面以上的髁突部分即為V2。
1.3.3 髁突橫截平面的面積（TPA） 標記髁突外側最突點，過該點所作的橫截面即為髁突橫截平面。
1.3.4 髁突高度（H1） 髁突頂點至乙狀切跡最低點的垂直距離。
1.3.5 髁頂高度（H2） 髁突頂點至髁突橫截平面的垂直距離。
1.3.6 平均骨密度 CBCT中骨密度通常用HU表示[8]。按上述方法分別測量髁突平均骨密度（HU1）、髁頂平均骨密度（HU2）、髁突橫截平面平均骨密度（HU3）。為避免不同測量者之間的誤差，所有測量工作由同一測量者完成。每個項目指標測量2次，取平均值，2次測量間隔時間為2周。
1.4 統計學分析
采用SPSS 22.0統計學軟件對實驗數據進行分析，采用配對t檢驗分析單側缺牙組和對照組兩側測量數據，采用獨立樣本t檢驗分析單側缺牙組和對照組之間測量數據，檢驗標準α<0.05，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
首先對兩側髁突形態(tài)測量項目數據的差值進行正態(tài)性檢驗，結果P值均大于0.05，表明兩側髁突形態(tài)項目測量數據的差值總體服從正態(tài)分布。
2.1 對照組兩側髁突形態(tài)
采用配對t檢驗分析對照組兩側髁突的形態(tài)測量項目，P值均大于0.05（表1），說明雙側數據的差異無統計學意義，即對照組雙側髁突基本對稱。
2.2 單側缺牙組缺牙側與對側髁突形態(tài)
采用配對t檢驗分析單側缺牙組缺牙側與對側髁突的形態(tài)測量項目，P值均小于0.05（表2）。由表2可見，左右側數據的差異有統計學意義，即單側缺牙組雙側髁突形態(tài)存在較大差異，主要表現為缺牙側V1、V2、H1、H2、HU1和HU2小于非缺牙側，但TPA及HU3大于非缺牙側（P<0.05）。
2.3 對照組與單側缺牙組髁突形態(tài)對比
將對照組左右側與單側缺牙組的缺牙側及非缺牙側髁突分別進行獨立樣本t檢驗，發(fā)現缺牙側V1、V2、HU1和HU2小于對照組，H1和H2與對照組間差異無統計學意義，TPA及HU3大于對照組。非缺牙側髁突的V1、V2及HU2均大于對照組，其余各項未見明顯差異。
3 討論
Tecco等[9]對150例白種人的髁突進行影像學測量，發(fā)現左右側髁突的體積及表面積存在一定差異。但王美青等[10]通過對100例發(fā)育正常的關節(jié)X線片測量表明，雙側髁突無論在形狀、大小和長度方面都是對稱的。本研究對正常牙合人群髁突形態(tài)進行測量分析，認為左右側并未存在明顯差異，這與其他研究[11]結果也是一致的。因對照組要求完整恒牙列，無修復體，無明顯磨耗，符合要求的對象年齡相對較小，因此本研究中對照組平均年齡24.3歲。研究證實年齡可能會對髁突的形態(tài)產生影響。
對于后牙缺失者髁突是否發(fā)生形態(tài)改變一直存在爭議：有些學者[12]認為牙缺失與TMJ骨質改變之間未存在明顯關聯，單側后牙缺失后TMJ骨性結構并不一定發(fā)生改變，可能僅發(fā)生了下頜的功能性旋轉和顳下頜關節(jié)窩的適應性改建；然而也有學者[13]認為兩者存在一定聯系。
本研究結果表明單側后牙缺失對缺牙側及對側髁突形態(tài)均產生影響，缺牙側形態(tài)改變較非缺牙側更為顯著。后牙游離缺失側的V1、V2、H1等明顯小于非缺牙側。Terhune[14]研究發(fā)現咀嚼硬性食物者的髁突表面積大于食用軟食者。Kurusu等[15]發(fā)現咬合力大小影響髁突形態(tài)，主要包括長軸高度與后外側斜面的形態(tài)，表現為高咬合力組患者的髁突大于低咬合力組。TMJ、神經肌肉和咬合關系是口頜系統的三大組成部分。生理狀態(tài)下，三者在功能上協調一致并相互影響[16]。后牙的咬合面是咀嚼運動的主要功能部位，當單側磨牙長期游離缺失后，咀嚼穩(wěn)定性降低，咀嚼肌收縮明顯弱于非缺牙側?；颊叱霈F下頜偏向健側的異?；顒?，缺牙側髁突頂端骨代謝較為活躍，表現為吸收與沉積同時發(fā)生[17]。
研究結果中，缺牙側TPA及HU3比非缺牙側大，這可能是由于磨牙游離缺失改變了咬合接觸點的數目和面積，引起咬合力的不均勻、不平衡，這樣的咬合力傳導至TMJ，會使關節(jié)各部分應力的分布發(fā)生明顯改變。Jiang等[18]發(fā)現無偏側咀嚼習慣者雙側TMJ形態(tài)大小無明顯差別，非偏側咀嚼習慣側的髁突頸部的矢狀面及冠狀面寬度均大于習慣側。
同時，本研究也發(fā)現缺牙側的HU1和HU2小于非缺牙側，這與以往研究結果基本一致。Choi等[19]應用Micro-CT對31具標本下頜骨進行觀察研究，發(fā)現無牙缺失者下頜骨髁突骨小梁明顯比無牙頜者致密。Aggarwal等[20]對無顳下頜關節(jié)病變癥狀者的髁突進行CBCT研究，發(fā)現無牙缺失組的骨密度高于牙缺失組，證明牙齒缺失對髁突骨質變化產生影響，而且與牙列中斷缺失（前牙或前磨牙）相比，后牙游離缺失對髁突骨密度的影響更為明顯。
