王美青
(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔外科 陜西西安 710032)
顳頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibulardisorders,TMD)是最常見(jiàn)的被許多學(xué)者認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)改咬合(簡(jiǎn)稱調(diào)牙合,occlu2
sionadjustment)治療的疾病之一,其機(jī)制是建立在牙合原性病
因的基礎(chǔ)之上。有關(guān)其調(diào)牙合治療目的的論述,概括起來(lái)有以下兩方面:1)調(diào)除咬合干擾[1～4];2)建立穩(wěn)定的咬合接觸關(guān)系[5]。這里所說(shuō)的咬合干擾,是指:(1)RCP-ICP咬合干擾:即下頜由后退接觸位(retrudedcontactposition,RCP)向牙尖交錯(cuò)位(intercuspalposition,ICP)滑行過(guò)程中出現(xiàn)的咬合干擾,具體是指:①RCP時(shí)單側(cè)后牙接觸點(diǎn);②引導(dǎo)下頜從RCP向
ICP的滑動(dòng)過(guò)程中,出現(xiàn)側(cè)向偏移的咬合接觸點(diǎn)。(2)平衡牙合
干擾:①前伸牙合干擾:下頜前伸至對(duì)刃咬合位時(shí),后牙的接觸點(diǎn);②側(cè)向咬合干擾:下頜作側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng),至工作側(cè)尖對(duì)尖接觸的位置時(shí),非工作側(cè)的接觸點(diǎn)。也有人指出,只有工作側(cè)沒(méi)有接觸,僅非工作側(cè)有接觸時(shí),才稱為側(cè)向咬合干擾。但是研究結(jié)果表明,無(wú)論是RCP-ICP咬合干擾,還是平衡牙合干擾,其與TMD的相關(guān)性并無(wú)顯著性意義[6]。實(shí)際上,建立穩(wěn)定的咬合接觸關(guān)系,使各種咬合運(yùn)動(dòng)沒(méi)有牙合原性干擾,是重要的咬合調(diào)改治療目標(biāo)。
1 調(diào)牙合治療TMD的機(jī)制
1.1 建立穩(wěn)定的靜態(tài)咬合關(guān)系 由牙尖交錯(cuò)牙合(intercuspalocclusion,ICO)所確定的牙尖交錯(cuò)位(intercuspalposition,ICP),
是下頜在垂直方向上的最上位,牙合面上咬合高點(diǎn),阻礙著全牙列最緊密地接觸,可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)之間不緊密的接觸,成為關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的誘因。通過(guò)咬合調(diào)改的方法,建立穩(wěn)定而緊密的咬合接觸關(guān)系,具有重要的治療和預(yù)防意義。
1.2 建立協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)咬合關(guān)系 由于上文所述的牙合干擾,
被認(rèn)為沒(méi)有明確的病理學(xué)意義,因此建立協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)咬合關(guān)系,主要針對(duì)ICP附近的咬合關(guān)系進(jìn)行。咬合與TMJ均是咀嚼系統(tǒng)的主要組成部分,二者通過(guò)咀嚼肌密切聯(lián)系,根據(jù)咀嚼食物的功能需要,在牙周反饋活動(dòng)的參與下,咀嚼肌按照一定的形式(收縮順序、收縮強(qiáng)度等)進(jìn)行收縮,顳下頜關(guān)節(jié)作為活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)軸,支持這一運(yùn)動(dòng)。當(dāng)牙列中各牙對(duì)咬合運(yùn)動(dòng)的引導(dǎo)方向與顳下頜關(guān)節(jié)所支持的運(yùn)動(dòng)方向相協(xié)調(diào)時(shí),關(guān)節(jié)內(nèi)所承受的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,如剪切負(fù)荷或壓力負(fù)荷,趨于均勻。而當(dāng)牙列中各牙對(duì)咬合運(yùn)動(dòng)的引導(dǎo)方向與顳下頜關(guān)節(jié)所支持的運(yùn)動(dòng)方向不完全一致時(shí),關(guān)節(jié)內(nèi)將產(chǎn)生不均勻的負(fù)荷,在咀嚼運(yùn)動(dòng)中,這種不均勻負(fù)荷的反復(fù)刺激,可以造成局部組織異常改建,最終出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)的退行性變,臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥。調(diào)牙合的目標(biāo)就是消除ICP附近這種
不一致的咬合引導(dǎo),使得由多個(gè)牙分擔(dān)的咬合力,不僅大小均勻分布,整體上咬合接觸緊密、穩(wěn)定,而且引導(dǎo)方向趨于一致,咬合力能夠沿牙長(zhǎng)軸方向傳導(dǎo)。
2 調(diào)牙合指征
對(duì)于正常牙列,如果上下牙的覆牙合覆蓋關(guān)系正常,則非軸向咬合力的主要來(lái)源,多是不均衡磨耗所造成的高尖陡壁、異常磨耗小面,以及因磨耗不足,牙表面存留的副溝及一些釉質(zhì)突起等結(jié)構(gòu),對(duì)ICO的密合程度以及ICP附近的下頜運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的不良(引導(dǎo))作用。對(duì)于錯(cuò)牙合,則應(yīng)具體分析。對(duì)于下前牙擁擠等錯(cuò)牙合,因下前牙沒(méi)有咬合面(只是切緣),其主要功能是咬切食物,如果擁擠的下前牙能夠沿同一方向在上切牙舌面引導(dǎo)下作滑動(dòng)運(yùn)動(dòng),至ICP,那么它不妨礙正常咬合功能,不產(chǎn)生非軸向咬合力,一般不會(huì)對(duì)TMJ的功能構(gòu)成傷害性刺激。但是多數(shù)后牙有寬大的咬合面,其功能是通過(guò)牙合面各結(jié)構(gòu)的有機(jī)、協(xié)調(diào)的接觸作用,將食物搗碎、磨細(xì),那么咬合力應(yīng)既能滿足咀嚼食物的需要,又不會(huì)對(duì)牙及牙周組織,乃至顳下頜關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)產(chǎn)生創(chuàng)傷作用。個(gè)別后牙的錯(cuò)牙合,常常會(huì)因?qū)σШ线\(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了不一致的引導(dǎo)作用,而造成局部受力異常,誘發(fā)關(guān)節(jié)疾病。
研究表明,第三磨牙伸長(zhǎng),個(gè)別后牙反牙合等,繼發(fā)性咬合紊亂,對(duì)咀嚼功能具有明確的異常引導(dǎo)作用,這種異常引導(dǎo),對(duì)TMJ的受力特征有著重要的影響。而那些類似于上述異常牙接觸的個(gè)別牙尖的接觸,也可以產(chǎn)生類似的病理作用,較為常見(jiàn)的如上頜磨牙遠(yuǎn)中部下垂,其產(chǎn)生的效果同第三磨牙伸長(zhǎng),所以應(yīng)作為調(diào)牙合的對(duì)象。一些因磨耗不均勻而產(chǎn)生的高尖、陡壁,以及那些對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)具有異常引導(dǎo)作用的牙的形態(tài)變異,均應(yīng)作為調(diào)牙合的內(nèi)容。雖然調(diào)牙合對(duì)牙的局部有一定損害,但是有些情況下只能損害局部牙的利益,滿足口頜系統(tǒng)整體治療的需要,對(duì)那些因年齡等因素不適于作正畸治療的患者,其錯(cuò)牙合引起的異常咬合引導(dǎo),也可采用調(diào)牙合的方法進(jìn)行姑息治療。個(gè)別后牙反牙合,出現(xiàn)明顯的TMD癥狀,正畸治療已明顯不適宜,因此將反牙合處下頜牙頰尖適當(dāng)調(diào)低,消除其咬合接觸,咬合異常引導(dǎo)便被消除,TMD癥狀將得到明顯改善,甚至消失,而局部可能會(huì)因過(guò)度磨損而出現(xiàn)過(guò)敏。
3 調(diào)牙合治療方法和效果
方法:快速手機(jī),金剛砂磨頭,以梨形或球形鉆為好。 步驟:1)粗調(diào):主要目的是建立協(xié)調(diào)的牙合曲線等,這一步主要靠醫(yī)生對(duì)患者牙列、咬合的觀察,以及對(duì)局部受力特點(diǎn)的分析與判斷而完成,調(diào)改內(nèi)容主要是那些明顯的咬合紊
亂,包括以下內(nèi)容:(1)缺牙后久未修復(fù)造成的鄰牙傾斜、對(duì)頜牙伸長(zhǎng)的部位。(2)暫時(shí)因高血壓等原因不適合作拔牙治療的伸長(zhǎng)牙(如第三磨牙等),其與對(duì)頜鄰牙鄰面的接觸區(qū)域。(3)不均勻的磨耗小面。(4)前牙舌面切道上,影響切道運(yùn)動(dòng)光滑性、或產(chǎn)生非前后方向引導(dǎo)作用的結(jié)構(gòu)。(5)沒(méi)有作牙合面刻形的充填物或修復(fù)體。(6)因年齡等因素不適于作正畸治療者的個(gè)別牙反牙合、鎖牙合以及覆牙合覆蓋關(guān)系較差的部位。該項(xiàng)治療屬于姑息調(diào)牙合治療,因此,當(dāng)無(wú)法通過(guò)調(diào)磨方法建立良好的咬合引導(dǎo)接觸時(shí),可以采用降牙合的方法,消除不良的咬合接觸。2)細(xì)調(diào):主要目的是建立尖窩之間密切的接觸關(guān)系。這一步需要患者的配合來(lái)完成,因?yàn)槿说难揽梢愿杏X(jué)出0.02mm的咬合高度變化[7],而目前尚沒(méi)有一種手段,能夠檢測(cè)出這么微小的差別,因此應(yīng)首先向患者講明,正常咬合須雙側(cè)后牙均勻接觸,不應(yīng)當(dāng)有個(gè)別高點(diǎn)接觸,從而取得患者的配合,使之能夠指出哪個(gè)部位存在特別明顯的不同于其他部位的高點(diǎn)接觸,配合醫(yī)生通過(guò)咬合紙等臨床上常用的咬合檢查方法,檢查、分析、明確高點(diǎn)所在,予以調(diào)改。 通過(guò)上述治療,TMD的癥狀可以得到明顯改善:1)疼痛患者(主要是咬合痛、大張口痛),尤其是病程較短者(3個(gè)月以內(nèi)),可以得到非常明顯的緩解,癥狀較輕者,可以即刻消失,效果非常明顯。2)對(duì)于因疼痛等原因引起的保護(hù)性張口受限,可以得到顯著改善,張口度達(dá)到正常;但對(duì)于張口受限病程較長(zhǎng)者,即刻效果不明顯。3)對(duì)于彈響,可以有一定改善,但不易徹底消除;4)對(duì)于關(guān)節(jié)絞鎖,治愈率幾乎可以達(dá)到
100%。這里,張口絞鎖是指,張口過(guò)程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)“被卡
住”的現(xiàn)象,需要調(diào)整下頜(例如左右活動(dòng)一下,或用手在下頜骨某個(gè)部位推一下),才能繼續(xù)完成張口動(dòng)作。閉口絞鎖與張口絞鎖相反,上述癥狀出現(xiàn)在閉口過(guò)程中,即閉口中途需要調(diào)整,才能達(dá)到ICP。一般不伴隨疼痛,其與“脫位”的區(qū)別在于,患者可以自行調(diào)整下頜運(yùn)動(dòng)障礙,無(wú)需醫(yī)生幫助,而且患者常?？梢哉T發(fā)甚至控制絞鎖癥狀的出現(xiàn),具有很好的重復(fù)性。如果患者的咬合異常屬于調(diào)牙合能夠改善的內(nèi)容(對(duì)于深覆牙合,調(diào)牙合無(wú)法改善),則通過(guò)上述調(diào)牙合治療,絞鎖癥狀會(huì)立刻消失。
4 調(diào)牙合治療注意事項(xiàng)
4.1 調(diào)牙合治療屬于不可逆性治療,因此首先應(yīng)做到心中有
數(shù),不能造成醫(yī)源性損害。1)先在穩(wěn)定型咬合板上練習(xí)調(diào)牙合,方法是:用自凝塑料反復(fù)襯墊咬合板的咬合面,在未結(jié)固
前,囑受試者向牙尖交錯(cuò)位自然閉口,從而在咬合板咬合面襯墊上,記錄下咬合印記,待結(jié)固后,針對(duì)這些咬合印記調(diào)牙合,直至受試者感到咬合平穩(wěn),久戴取下時(shí),不需要調(diào)整,很自然就可以找到自己的牙尖交錯(cuò)牙合。2)從明確的異常合開(kāi)始練習(xí)調(diào)牙合,例如:伸長(zhǎng)的第三磨牙,繼發(fā)性錯(cuò)牙合修復(fù)前,過(guò)度充填等不良治療體等。3)自然牙的調(diào)牙合。
4.2 適應(yīng)證的選擇 凡沒(méi)有明確的原因(如創(chuàng)傷等)而出現(xiàn)
的顳下頜關(guān)節(jié)彈響、頜面部疼痛、張閉口功能異常等TMD癥狀者,通過(guò)調(diào)牙合能夠改善局部咬合受力環(huán)境者,均可進(jìn)行相應(yīng)調(diào)牙合治療。但是像深覆牙合、開(kāi)牙合等錯(cuò)牙合,通過(guò)調(diào)牙合不可能達(dá)到局部咬合關(guān)系的明顯改善,則不適于采用調(diào)牙合治療。
4.3 調(diào)牙合量 有些調(diào)牙合可以達(dá)到理想目標(biāo),例如個(gè)別釉質(zhì)
的微小突起導(dǎo)致的咬合接觸不穩(wěn)定等;而有些調(diào)牙合則只能緩解局部不良接觸,例如過(guò)長(zhǎng)的第三磨牙,需要失活牙髓后再調(diào)牙合,而且如果調(diào)牙合后仍然處于無(wú)咬合關(guān)系的狀態(tài),該牙還將繼續(xù)萌出,復(fù)現(xiàn)伸長(zhǎng)征象,再次成為病理性刺激源。
4.4 副作用 合理的調(diào)牙合治療,唯一的副作用是牙齒過(guò)敏,
可用常規(guī)牙齒脫敏方法予以預(yù)防和治療。參考文獻(xiàn)
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(本文編輯 汪喻忠)
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