作者：李健男，郭玉興，劉筱箐，郭傳瑸，北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科
口腔頜面部惡性腫瘤中有約1%為源自身體其他部位癌轉(zhuǎn)移形成的繼發(fā)腫瘤。原發(fā)癌部位以肺部（男）、乳腺（女）最為多見，其他部位包括腎、肝、前列腺等，頜面部的轉(zhuǎn)移部位以頜骨和牙齦較多。而發(fā)生于下頜升支同時(shí)侵犯翼頜間隙的轉(zhuǎn)移癌相對(duì)少見，由于該部位位置較深，臨床獲得病理結(jié)果較為困難，常規(guī)手術(shù)切取活檢創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。
CT或超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢可用于深部病變，但都存在著缺點(diǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，目前導(dǎo)航技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越成熟。本文報(bào)告1例導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺活檢確診翼頜間隙轉(zhuǎn)移癌并進(jìn)行病例討論。
病例報(bào)告：患者女，74歲，左下唇麻木4個(gè)月，左面部腫脹伴漸近性開口困難2個(gè)月，行增強(qiáng)CT檢查，提示左側(cè)下頜骨升支腫物累及翼頜間隙，大小約3.5 cm×3 cm×2.5 cm（圖1）?；颊哂泄谛牟∈贰⒏哐獕翰∈?、糖尿病史，藥物控制，情況均較平穩(wěn)。
?？茩z查：左耳屏前較對(duì)側(cè)豐滿，張口1指，左下唇觸、痛覺較對(duì)側(cè)遲鈍?？趦?nèi)左側(cè)翼下頜韌帶處可觸及下頜升支內(nèi)側(cè)膨隆明顯，有壓痛。左頜下、頸部未觸及明確腫大淋巴結(jié)。
入院后，完成相關(guān)術(shù)前檢查。正位胸片提示右肺門外側(cè)密度增高影（圖2），血、尿、便、生化常規(guī)檢查大致正常，無明確手術(shù)禁忌。為進(jìn)一步明確病理診斷，決定局麻下行導(dǎo)航穿刺活檢術(shù)。根據(jù)增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)以BrainLab軟件設(shè)計(jì)穿刺路徑（圖3），在導(dǎo)航引導(dǎo)下完成穿刺活檢術(shù)（圖4）。
術(shù)中冰凍病理結(jié)果：惡性上皮源性腫瘤，轉(zhuǎn)移癌不除外。最終病理結(jié)果：轉(zhuǎn)移性腺癌，考慮為肺癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：TTF-1（+），CK19（+），CK（+），hepar-1（-），CK20（-），CK8/18（+）。
患者PET-CT檢查結(jié)果：①右肺中葉外側(cè)段高代謝大結(jié)節(jié)影（圖2），首發(fā)考慮肺癌，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，高度懷疑轉(zhuǎn)移癌；②右側(cè)肺門部、上腹部腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。左上頸部、左頜下數(shù)個(gè)淋巴結(jié)代謝或許增高，不除外轉(zhuǎn)移性；③左側(cè)下頜支腫物代謝活躍，首先考慮骨轉(zhuǎn)移瘤；④鄰近左側(cè)咬肌及顳肌受侵并伴炎性病變可能性大。下頜骨體部、右側(cè)股骨、左側(cè)髂骨骨轉(zhuǎn)移瘤；⑤肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。
患者轉(zhuǎn)至腫瘤專科醫(yī)院行生物醫(yī)學(xué)靶向治療，同時(shí)行唑來膦酸（擇泰）4mg/月控制骨轉(zhuǎn)移病程。
討論：
轉(zhuǎn)移癌的診斷包括對(duì)原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶的診斷，有些腫瘤以轉(zhuǎn)移病灶為首發(fā)表現(xiàn)并以轉(zhuǎn)移病灶的表現(xiàn)為主，約10%的轉(zhuǎn)移瘤找不到原發(fā)灶。肺癌的轉(zhuǎn)移率為30%左右，以骨轉(zhuǎn)移最為常見，但頜面部骨轉(zhuǎn)移相對(duì)罕見。肺癌在頜面部的轉(zhuǎn)移部位以頜骨和牙齦較多。發(fā)生在下頜骨且侵犯翼頜間隙的轉(zhuǎn)移癌，同時(shí)伴有功能障礙（開口受限、下唇麻木）表現(xiàn)的情況較為罕見。臨床常用的術(shù)前病理檢查方法有切開活檢、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）、粗針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）等。
對(duì)于該部位惡性腫物常規(guī)切取活檢不易到達(dá)，同時(shí)存在腫瘤擴(kuò)散的可能。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）是一種較為微創(chuàng)的診斷方法，但其取材量有限，一般僅可滿足細(xì)胞學(xué)涂片檢查，不足以完成組織病理學(xué)切片、免疫組織化學(xué)染色等病理學(xué)檢查，所以該方法僅對(duì)細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)典型的病灶具有較高的診斷準(zhǔn)確率，而對(duì)于病理組織表現(xiàn)混雜的惡性腫瘤，其假陰性率較高。
粗針穿刺活檢（CNB）取材組織量大，有利于病變的明確診斷以及進(jìn)一步的組織學(xué)分型，更適用于該病例。對(duì)于穿刺技術(shù)而言，經(jīng)驗(yàn)穿刺對(duì)于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，不易廣泛推廣；CT引導(dǎo)下的穿刺要求醫(yī)患暴露于射線中，會(huì)帶來醫(yī)源性危害；B超引導(dǎo)下的穿刺對(duì)于位置深在，有氣體和骨組織干擾的病變并不適用；MRI引導(dǎo)下的穿刺具有實(shí)時(shí)、定位準(zhǔn)確、無骨骼干擾、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，但要求兼容的穿刺針不受磁場(chǎng)影響，造價(jià)較高，且目前多為一次性耗材，不易推廣。
由此可見，傳統(tǒng)的穿刺技術(shù)均存在著各自的局限性。近些年，導(dǎo)航技術(shù)在臨床的應(yīng)用已較為成熟。本病例我們應(yīng)用BrainLab軟件設(shè)計(jì)穿刺路徑，在導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺活檢以取得患者的病理學(xué)信息。該方法的優(yōu)勢(shì)在于穿刺準(zhǔn)確、安全，取得的樣本材料允許同時(shí)進(jìn)行組織病理學(xué)和免疫組化染色檢查，可以達(dá)到精確診斷的目的。同時(shí)由于穿刺針的特殊設(shè)計(jì)以及導(dǎo)航系統(tǒng)的輔助作用，使針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。
本例患者穿刺最終病理提示轉(zhuǎn)移性腺癌，考慮為肺癌轉(zhuǎn)移。隨后患者進(jìn)行了PET-CT檢查，提示首發(fā)考慮肺癌，已發(fā)生全身多部位及多個(gè)器官轉(zhuǎn)移。PET-CT檢查是目前最先進(jìn)、準(zhǔn)確性較高的核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)，對(duì)于檢查全身多個(gè)部位轉(zhuǎn)移非常有意義。同時(shí)，該技術(shù)也可以用于導(dǎo)航穿刺方面，與CT、MRI相融合，定位更加準(zhǔn)確的穿刺活檢位點(diǎn)，提高導(dǎo)航穿刺的診斷率。導(dǎo)航技術(shù)對(duì)于解剖深部腫瘤的切除、異物取出、骨折復(fù)位固定、修復(fù)重建等等都非常有益，本文患者采用導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺活檢后獲得病理結(jié)果，創(chuàng)傷小，避免了切取活檢腫瘤擴(kuò)散的可能，為患者盡早獲得適宜治療提供了有效信息，值得推廣。
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