DME: 齦壁提升術(shù)
局部的齦下邊緣會使間接粘接修復的應(yīng)用更復雜（隔濕、取印、delivery傳遞？）并且會影響預后及與牙周組織的關(guān)系。這篇文章提出了一個技術(shù)即：通過采用即刻牙本質(zhì)封閉（IDS）和采用一個直接粘接的復合樹脂基底將齦下邊緣提升到齦上。相比較外科冠延長術(shù)來說，齦壁提升術(shù)是一個有效且非創(chuàng)傷性的選擇。這個技術(shù)也同樣對大塊的直接復合樹脂修復有幫助。本文描述了齦壁提升術(shù)的基礎(chǔ)原理。
在替換大塊的二類洞修復體時可能會遇到齦下的鄰面邊緣。對于大面積缺損的牙齒來說，即便使用減小收縮應(yīng)力的技術(shù)（如：slow-start固話，流動樹脂封閉邊緣，incremental placement分層充填？），直接粘接修復術(shù)也不能得到一個理想的結(jié)果。采用復合樹脂修復的方法，在粘接后幾天樹脂會進一步固化，這個過程并不能保證齦下牙本質(zhì)的封閉性。因此，由于窩洞的大小，這樣的缺損通常需要用嵌體/高嵌體做修復，特別是椅旁CAD/CAM的使用。這樣的病例在醫(yī)生使用橡皮障隔離術(shù)區(qū)、粘接過程、以及傳統(tǒng)/數(shù)字化取印，adhesive luting？時，對技術(shù)和操作有極大的挑戰(zhàn)。如不能妥善的處理這些問題，也許會影響修復體的長久性及其邊緣與牙周組織的關(guān)系。
臨床上有各種方法來解決這個問題。以外科手術(shù)的方式暴露齦邊緣。（apical displacement of supporting tissues冠延長術(shù)？）但是，這可能會導致附著喪失和解剖上的并發(fā)癥（anatomical complications），如根分叉的暴露（proximity of root concanities and furcations）。根分叉一旦暴露于口腔，齦緣會很難維持且會產(chǎn)生更多的問題。
Dietschi和Spreafico在1998年提出了另一種方法，即在間接修復體的下面放置一個復合樹脂基底來取代冠向提升邊緣（圖1）。這個方法即我們所知的齦壁提升術(shù)（DMG）是在橡皮障隔離下完成的？(This procedure,…,is performed under rubber dam isolation following the placement of a matrix.)如今，DME（齦壁提升術(shù)）通常與IDS(即刻牙本質(zhì)封閉術(shù))聯(lián)合使用來促進間接粘接修復體的粘接和齦邊緣的封閉。此外，邊緣的齦上提升，粘接復合樹脂基底被用于封閉牙本質(zhì)、加強潛在牙尖？（reinforce undermined cusps），充填倒凹（fill undercuts），以及為嵌體/高嵌體修復提供必要的幾何形態(tài)。
DME技術(shù):
DME適用于半直接和間接的粘接性嵌體/高嵌體修復術(shù)，特別是那些齦邊緣不能單獨通過橡皮障隔離的，需要用光學印模（數(shù)字化取?。┖虲AD/CAM制作的修復體。因為在固化前需要去除多余的復合樹脂，當處理齦下邊緣時，即便使用了橡皮障，也會有出血或者破壞封閉的風險而不能獲得充分隔濕。當用傳統(tǒng)的水門汀修復時（玻璃離子、磷酸鋅等）這并不是一個問題。對于嵌體/高嵌體來說，通過使用DME技術(shù)或外科冠延長術(shù)，這個難題可以被避免（一個失敗的DME案例，治療過程中及治療后的持續(xù)出血或X線片中顯示邊緣密合度的欠缺）。再次強調(diào)，臨床上在選擇外科冠延長術(shù)前，必需考慮到包括根分叉或根面凹陷的風險。當這些風險存在時，我們應(yīng)首選DME技術(shù)。
DME是用一個改良彎曲的成型片接堆放復合樹脂來提升齦壁高度，使其能夠在修復過程中使用橡皮障封閉邊緣，可以在固化前適當?shù)囊瞥嘤嗟膹秃蠘渲?。DME應(yīng)該在即刻牙本質(zhì)封閉（IDS）之后，在使用橡皮障的條件下，且僅在邊緣可被改良的成型片適當隔離時直接獲得。否則，這個技術(shù)不能使用。在最終取印前，需要拍攝咬合翼片來評估復合樹脂在齦邊緣區(qū)域的密合度（有無懸突或缺陷）。同樣需要仔細隨訪來評估軟組織的健康和是否需要外科手術(shù)干預。只要可能，在牙髓治療前就應(yīng)通過DME術(shù)制造假壁，使根管治療更完善（圖2、3）。圖4展示了一個典型DME術(shù)的適應(yīng)癥。
成功的DME的基本要素：
1、弧形成型片（較大的弧度或類似香蕉狀）。傳統(tǒng)成型片也許可以隔離并提升釉牙骨質(zhì)界（CEJ）之上的邊緣，但是對于CEJ區(qū)域的邊緣，傳統(tǒng)成型片通常會形成不良的牙齦形態(tài)。
2、剩余牙體的頰舌壁要充足，以支持安放成型片。局部提升是可能的，但頰舌向的延展提升通常由于成型片不穩(wěn)定性和牙體？崩塌而受到局限。
3、成型片的高度需要降到2~3mm(比要提升的高度稍高即可)。成型片的狹窄區(qū)可以使它滑到齦下并更有效的封閉邊緣。通常不需要楔入。
4、對于牙髓治療的牙齒來說，臨床醫(yī)生必須確保獲得成功的根管治療。進而需要放置玻璃離子假壁。在根管治療前，DME同樣可以用于確定牙齒是否被適當隔離。
5、在放置成型片后，洞壁邊緣必須被成型片完全封閉，期間不應(yīng)出現(xiàn)牙齦組織和橡皮障。
6、在粘接前，洞壁邊緣需要用成形金剛砂車針或超聲器械（半球或prep ceram tips，Kavo）以及大量的水霧，再次被預備。這將確保清除在安放成型片過程中牙本質(zhì)上的碎片和其他污染物。
7、即刻牙本質(zhì)封閉（IDS）使用三步法處理預備面，即酸蝕、沖洗、牙本質(zhì)粘接劑（如科爾Optibond），然后放置復合樹脂基底，使邊緣提高約2mm（1~2mm的增量）。這部分的過程與直接復合樹脂修復類似。
8、各種類的復合樹脂都可用于齦壁提升術(shù)（傳統(tǒng)修復的或流體樹脂）。當使用微米或納米樹脂修復時，建議先預熱樹脂以方便堆放，同時也減少樹脂層與層之間出現(xiàn)間隙的風險。建議在最終聚合時使用甘油凝膠以隔離空氣。
9、邊緣提升后，用12號或鐮刀形刮器小心的去除牙齒周圍多余的復合樹脂以完成預備。用牙線檢查鄰面有無懸突和缺陷（flash?）。建議再次預備所有的釉質(zhì)邊緣以去除多余的粘接樹脂。
10、最后，在進行最終預備和取印前拍攝咬合翼片來確保沒有懸突或裂隙。有趣的是齦下深處的粘接邊緣對修復后牙齒牙周狀況不會產(chǎn)生影響。
11、成型片套成型片技術(shù)（matrix-in-a-matrix technique），應(yīng)用于一個非常深的局部缺損病例（圖5）。這個技術(shù)是在邊緣與放置的成型片間再放置一個片段成型片。
齦壁重建同樣應(yīng)用于消除存在于銀汞修復體中的嚴重倒凹，以便采用保存性修復——嵌體預備（圖6）。圖7、8展示了兩個病例（9年、12年）的遠期隨訪。
因為當使用IDS技術(shù)時，提升后的邊緣需要小心的對復合樹脂基底進行清潔，通過噴砂、酸蝕沖洗牙釉質(zhì)、涂布粘接劑？(As when using the IDS technique, delivery of the restoration on an elevated margin requires careful cleaning of the existing composite resin base using airborne-particle abrasion followed by etching/rinsing enamel and application of adhesive risin.) Gresnigt et al認為在復合樹脂甚至是陳舊的復合樹脂修復體上粘接間接修復體并不會影響其壽命。
DME和直接復合樹脂修復體:
盡管DME技術(shù)最初的打算是用于半直接（包括CAD/CAM）或間接修復，但其對直接的大塊樹脂充填同樣有幫助。在這樣的病例中，DME能幫助定位分離環(huán)？（positioning of separation rings）并且改善形態(tài)和緊密的鄰面接觸。對于社會經(jīng)濟原因，3/4/5個表面的直接復合樹脂修復越來越多的被應(yīng)用。IDS和DME的應(yīng)用與delayed placement technique（分層充填技術(shù)？）相結(jié)合，也許會促進大塊直接樹脂修復的質(zhì)量和性能。當然，在治療的計劃和執(zhí)行過程中必須要考慮患者、操作者和材料三方面因素。
總結(jié):
需要更多的研究來證實DME技術(shù)。盡管如此，這個方法給不能承受手術(shù)的患者提供了一個有用的選擇。DME遵循了修復醫(yī)生的主要目標：保存牙體結(jié)構(gòu)。這個技術(shù)對數(shù)字化牙科有著深遠的影響，因為它給齦下邊緣的光學印模（數(shù)字化取?。┨峁┝藥椭ME也對大塊直接復合樹脂充填修復有所幫助。
