[摘要]
根管充填是根管治療最后也是最重要的步驟，對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)密的三維封閉是根管治療成功的關(guān)鍵。根管系統(tǒng)的復(fù)雜性及根管充填材料方法的局限性影響根管系統(tǒng)嚴(yán)密的封閉，為盡可能地做到嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，完善根管充填質(zhì)量進(jìn)而提高根管治療療效，本文將針對(duì)不同根管充填方法的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證、技術(shù)要點(diǎn)、臨床注意事項(xiàng)及操作過程中容易出現(xiàn)的失誤及對(duì)策等進(jìn)行詳細(xì)深入的闡述，以其為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)和幫助。
新技術(shù)的發(fā)明和新材料的應(yīng)用，深刻地改變著根管治療的操作方式及質(zhì)量，根管治療技術(shù)理念也發(fā)生著日新月異的變化。
根管內(nèi)的細(xì)菌量決定著根尖感染的程度[1]。根管治療的原則依然是徹底控制感染，根管治療追求的理想目標(biāo)仍然是清除所有細(xì)菌，封閉所有根管。
然而，隨著對(duì)根管復(fù)雜性日漸清晰的認(rèn)識(shí)，這一理想目標(biāo)的達(dá)成依舊長(zhǎng)路漫漫且充滿挑戰(zhàn)。
研究表明，即使采用最先進(jìn)的技術(shù)，依然有近40%的根管區(qū)域無(wú)法被預(yù)備到，屬于“原始未開發(fā)區(qū)”[2]，即使配合較徹底的沖洗技術(shù)和良好的沖洗劑，細(xì)菌也無(wú)法被100%清除，面對(duì)此種困境。
我們不禁思考，這些無(wú)法預(yù)備的區(qū)域能夠被封閉嗎？藏在里面的細(xì)菌怎么辦？
因此，作為根管治療最后也是最重要的步驟，根管充填便成了解決這一困境的唯一途徑，其目的就是要嚴(yán)密的封閉包括冠方、根尖的整個(gè)根管系統(tǒng)，把根管內(nèi)存留的細(xì)菌嚴(yán)密地包裹起來，使之像化石一般成為存在但無(wú)害且不能繁殖的狀態(tài)。
根管充填強(qiáng)調(diào)“三維封閉”的復(fù)制根管形態(tài)，即止于根尖狹窄部（apical constriction），維持根管自然形態(tài)，嚴(yán)密封閉根管內(nèi)的各個(gè)解剖區(qū)域，包括冠方、根尖孔、側(cè)副根管、根尖分歧及根管內(nèi)的各個(gè)不規(guī)則區(qū)域，使根管充填材料成為一個(gè)緊密整體。
側(cè)副根管、根管交通支、根尖分歧等的存在是影響根管治療成功與否的重要因素。
所以能否將根管系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)格完全的三維封閉是根管治療成功的關(guān)鍵[3]。Buchanan[4]認(rèn)為，如果能完全封閉所有根管空間，讓充填物將根管內(nèi)的細(xì)菌嚴(yán)密包裹起來，使其無(wú)法復(fù)活繁殖，達(dá)到的效果如同殺滅了根管系統(tǒng)中的所有細(xì)菌。但是，直到現(xiàn)在依然沒有一種根管充填方法和材料能夠完全封閉根管系統(tǒng)。
為了盡可能地做到嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，以提高根管充填質(zhì)量和根管治療療效，本文將對(duì)目前臨床最常用的根管充填方法在根管充填過程中的難點(diǎn)誤區(qū)和對(duì)策進(jìn)行詳細(xì)闡述。
01
影響根管充填三維嚴(yán)密封閉的難點(diǎn)
1.1 復(fù)雜的根管解剖形態(tài)及預(yù)備
大多數(shù)的根管系統(tǒng)并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的直根管，而是如同盤根錯(cuò)節(jié)的千年老樹一樣復(fù)雜，各種形態(tài)及不同程度的彎曲，錯(cuò)綜復(fù)雜的根管交通支，窄深難辨的峽區(qū)，紛繁雜亂的根尖分歧及側(cè)副根管，大量存在的卵圓形、C形根管，這些因素都導(dǎo)致根管系統(tǒng)不易清理和成形，從而影響根充材料的嚴(yán)密充填。研究[5]表明，根尖1/3區(qū)域的根管形態(tài)較其他部位更為復(fù)雜，75%的側(cè)枝根管發(fā)生在根尖區(qū)，該區(qū)域?qū)τ诟艿那鍧嵆尚渭皣?yán)密封閉過程均極其重要。學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)，若未有效封閉側(cè)副根管，細(xì)菌可能在幾天或幾周內(nèi)侵入冠部未封閉的已充填的根管。目前任何一種根管充填方法和材料都很難嚴(yán)密地封閉側(cè)枝根管及復(fù)雜的根管系統(tǒng)。
1.2 根管的止血和干燥
根管壁必須清潔干燥才能讓封閉劑很好的適應(yīng)根管壁，但根管生理性的潮濕狀態(tài)、炎癥狀態(tài)下的滲出增多及醫(yī)源性的出血、治療過程沖洗劑的殘留等，使得根管系統(tǒng)處在非干燥狀態(tài)，過多的液體影響根管充填材料聚合，其產(chǎn)生的氣鎖效應(yīng)影響根充材料對(duì)根管系統(tǒng)的三維復(fù)制，導(dǎo)致微滲漏增加。在根充前使用95%乙醇沖洗根管，乙醇的揮發(fā)帶出根管內(nèi)多余的水分，有助于根管的干燥。
1.3 根管充填材料的局限
100多年來，人們一直在尋找能夠嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)的材料，根管治療之父Grossman提出能保證良好充填效果的理想充填材料應(yīng)當(dāng)具備的10項(xiàng)條件[7]。但是沒有任何一種材料能夠全部滿足這些條件。目前主要的根管充填材料由以下兩類組成：一類是作為固體類充填材料的牙膠，為主要充填材料；其次是作為非固體類充填材料的封閉劑，為輔助充填材料。二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，相結(jié)合可以得到較好的充填效果。在以牙膠為主、封閉劑為輔的根管充填方式中，如何在根管內(nèi)保證盡量多的牙膠盡量少的封閉劑是治療上的難點(diǎn)。
02
以牙膠為主的根管充填技術(shù)
根據(jù)牙膠的兩大特點(diǎn)：壓力變形和加熱軟化，衍生出兩種最主要的充填方法：冷牙膠側(cè)壓充填法及熱牙膠垂直加壓充填法。
2.1 牙膠為主的根管充填方法的要求
1）盡量多的牙膠。牙膠作為固體類材料，占充填的主要部分，從1847年開始應(yīng)用于根管充填，現(xiàn)在依然是充填的主要材料。根管充填中，牙膠所占的比例、進(jìn)入不規(guī)則區(qū)的面積、進(jìn)入側(cè)枝根管的長(zhǎng)度均為評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是牙膠有易收縮的特性，收縮率約為7%[8]，隨著時(shí)間變化明顯的收縮，未軟化的牙膠尖無(wú)法黏附牙本質(zhì)，而軟化的牙膠尖由于加熱后的冷卻或者有機(jī)溶劑的蒸發(fā)可能存在收縮，導(dǎo)致牙膠與根管壁之間留有空隙，這種空隙的存在極易導(dǎo)致冠部或根尖的微滲漏發(fā)生，從而不能達(dá)到嚴(yán)密的封閉。因此牙膠不能獨(dú)自發(fā)揮作用，還需要封閉劑的配合。封閉劑可彌補(bǔ)牙膠尖與根管壁之間的充填缺陷及細(xì)小的適應(yīng)性差異。研究[9]表明，在封閉劑配合下，各種牙膠類充填方法的根尖封閉性都有顯著提高。
2）盡量少的封閉劑。封閉劑在根管充填中承擔(dān)了很重要的功能，例如，充填不規(guī)則區(qū)、空隙、側(cè)枝根管、進(jìn)入牙本質(zhì)小管提高機(jī)械聯(lián)鎖力和對(duì)細(xì)菌的包裹，從而提高根尖封閉性等；但較厚的根管封閉劑比較薄的封閉劑產(chǎn)生的微滲漏更多[10]，一方面原因是封閉劑在固化時(shí)可能收縮，在濕潤(rùn)環(huán)境中可能被溶解，如果占據(jù)過多的空間，其收縮會(huì)造成明顯的滲漏，成為根尖封閉的頭號(hào)殺手；另一方面原因可能是很多封閉劑本身的氣孔率較高，或者厚度較厚時(shí)封閉劑分解更快，從而造成微滲漏的增加。同時(shí)亦有研究證明，薄層封閉劑的封閉效果較厚層的更好，因此通常建議封閉劑應(yīng)盡量少。要保證“盡量多的牙膠，盡量少的封閉劑” 。
2.2 冷牙膠側(cè)壓根管充填
冷牙膠側(cè)壓根管充填是利用牙膠壓力下變形的特點(diǎn)，在根管中插入主牙膠尖，通過側(cè)方加壓使牙膠尖變形產(chǎn)生空間后插入副牙膠尖，再進(jìn)行側(cè)方加壓插入副牙膠尖，直到嚴(yán)密充填整個(gè)根管，其最終的充填效果是由被壓在一起的大量牙膠尖組成，其間為封閉劑。
2.2.1 冷牙膠側(cè)壓根管充填的優(yōu)缺點(diǎn)
1）優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)證廣泛，該方法因其對(duì)根管內(nèi)牙膠尖具有良好的操控性和成本低廉的優(yōu)點(diǎn)，目前世界范圍內(nèi)仍在廣泛使用，同時(shí)作為牙體牙髓教學(xué)中的基本方法和作為比較其他根管充填方法的常規(guī)對(duì)照方法。冷牙膠側(cè)壓根管充填使用器械較少，操作簡(jiǎn)單，根管封閉效果良好，能有效地控制根充牙膠尖的長(zhǎng)度，再治療容易，便于樁核制作。
2）缺點(diǎn)：?jiǎn)渭兛繅毫ρ滥z的變形能力有限，因此根充材料與根管形態(tài)適合性較差，無(wú)法充填側(cè)枝根管、副根管及不規(guī)則區(qū)，對(duì)嚴(yán)重彎曲根管、根管內(nèi)吸收、根尖孔開放或破壞等無(wú)法進(jìn)行嚴(yán)密的封閉；充填材料與管壁之間存在間隙，不能產(chǎn)生均勻致密牙膠整體；側(cè)向壓力把握不當(dāng)，可能引起牙根縱折；費(fèi)時(shí)費(fèi)力。
2.2.2 冷牙膠側(cè)壓根管充填需要關(guān)注的幾個(gè)細(xì)節(jié)
1）主牙膠尖的選擇和要求。主尖大小通常選擇與主尖銼大小一致的標(biāo)準(zhǔn)錐度牙膠尖，工作長(zhǎng)度有夾持感。選擇標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖作為主牙膠尖的原因之一是標(biāo)準(zhǔn)錐度會(huì)讓側(cè)壓器有足夠的側(cè)壓空間，而大錐度的牙膠尖占據(jù)了側(cè)壓的空間，側(cè)壓器只能進(jìn)入到根管冠1/3，中下部根本沒有被側(cè)壓；另一原因是標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖壓力變形能力強(qiáng)，而非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖因牙膠含量高側(cè)壓變形能力弱，但加熱后流動(dòng)性強(qiáng)，因此適用于熱牙膠根管充填。理想的側(cè)壓可讓副牙膠尖到達(dá)根尖1/3的位置，冷牙膠側(cè)壓根管充填較好的體現(xiàn)了“盡量多的牙膠，盡量少的封閉劑”的原則[11]。
2）側(cè)壓器的型號(hào)和要求。側(cè)壓器的型號(hào)同主尖銼，要求能到達(dá)距根尖1~2 mm；若側(cè)壓器不能到達(dá)根尖區(qū)，主要原因有主牙膠尖錐度過大、根管的形態(tài)和錐度不足、側(cè)壓器選擇不當(dāng)、彎曲根管時(shí)側(cè)壓器未適當(dāng)預(yù)彎等。在根充之前一定要預(yù)先試插側(cè)壓器，確保能自如進(jìn)入根管（比工作長(zhǎng)度短1~2 mm），并有足夠的側(cè)壓空間。
3）側(cè)壓的部位、時(shí)間和力度。側(cè)壓器緊貼主尖插入至距工作長(zhǎng)度1~2 mm處進(jìn)行側(cè)壓，時(shí)間15 s以上，力度1.5 kg。
4）側(cè)壓器進(jìn)入和取出的方式。側(cè)壓器緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°~180°后退出側(cè)壓器。
5）第一根副牙膠尖的大小、到達(dá)的部位。第一根副牙膠尖進(jìn)入深度應(yīng)與側(cè)壓器進(jìn)入深度一致，其型號(hào)比側(cè)壓器小一號(hào)。若第一根副牙膠尖不能進(jìn)入該深度，原因?yàn)楦奔膺x擇過大或錐度不良，側(cè)壓器太小或側(cè)方壓力過小不能形成足夠的間隙，根管預(yù)備錐度不足，側(cè)壓過程中主牙膠尖移位，副尖尖端卷曲變形，根充糊劑開始變硬等。
2.3 熱牙膠垂直加壓根管充填
/2.3.1 熱牙膠垂直加壓根管充填的優(yōu)點(diǎn)/
熱牙膠垂直加壓根管充填法利用牙膠加熱軟化后具有良好的流動(dòng)性，再配合一定的壓力讓牙膠進(jìn)入到根管的各個(gè)部分。常規(guī)冷牙膠側(cè)壓根管充填法不能達(dá)到的側(cè)枝根管或副根管也能嚴(yán)密封閉。熱牙膠技術(shù)可提高牙膠的同質(zhì)性和表面親合力，使之形成一個(gè)均勻致密的整體，空間穩(wěn)定性好，并且加強(qiáng)了根尖的封閉能力。熱牙膠加壓根管充填法最主要的技術(shù)是熱牙膠垂直加壓技術(shù)和固體核心載體充填技術(shù)。熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)是目前作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的充填方法。
/2.3.2 熱牙膠垂直加壓根管充填技術(shù)的分類/
熱牙膠垂直加壓先完成根尖段的充填，通過含牙膠量非常高加熱后流動(dòng)性好的非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖來做主尖，加熱加壓到根尖區(qū)完成根尖的充填，取出大部分牙膠后，再用回填的方法充填剩余根管系統(tǒng)。熱牙膠垂直加壓法是Schilder在1967年提出來的，要“三維立體充填根管系統(tǒng)”，遵循的是小根尖大錐度的治療理念，可以讓壓力更好地實(shí)施傳遞在熱牙膠上而又不會(huì)造成超充。以這樣的方式用盡可能多的牙膠來充填不規(guī)則區(qū)側(cè)枝根管及更好的復(fù)制根尖形態(tài)。根據(jù)根尖段的充填方式，將熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)分為非連續(xù)波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)和連續(xù)波垂直加壓充填技術(shù)。
1）非連續(xù)波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)。該技術(shù)是1967年，Schilder提出在根管內(nèi)加熱牙膠，并用三種不同型號(hào)的垂直加壓器分別在根管冠1/3、中1/3、根1/3進(jìn)行垂直加壓，使牙膠成為一個(gè)緊密整體，將根管內(nèi)的各個(gè)解剖區(qū)域及根尖孔都嚴(yán)密封閉。熱牙膠垂直加壓技術(shù)因?yàn)槭情g斷加熱間斷加壓進(jìn)行充填，所以也稱為非連續(xù)波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)。專用牙膠加熱器為Touchn Heat。
2）連續(xù)波垂直加壓充填技術(shù)。由Buchaman在Schilder的熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)基礎(chǔ)上，改變其加熱方式，將原有的根管上、中、下三步加熱產(chǎn)生三股間斷充填波的技術(shù)，改變?yōu)橐徊郊訜岬某涮钚g(shù)，即連續(xù)波加壓法。其專用系統(tǒng)為System B，該系統(tǒng)可以準(zhǔn)確地控制器械尖端溫度與加熱時(shí)間，加熱與加壓同時(shí)完成，更加快速有效。連續(xù)波垂直加壓根充后，根管系統(tǒng)中牙膠比例可超過90%，但在近根尖處其糊劑量和空腔量要比間斷充填法大，這是由于System B是從冠方加熱、加壓、深入，所以近加熱器處的冠方牙膠充分軟化，而遠(yuǎn)離加熱器的根方牙膠不能充分軟化。
/2.3.3 熱牙膠垂直加壓根管充填的適應(yīng)證/
1）彎曲根管。側(cè)壓器難以進(jìn)入彎曲根管形成有效的側(cè)壓，采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)更為可行、有效，但充填嚴(yán)重彎曲根管依然有很大困難，可選用彈性較好的鎳鈦垂直加壓器和可預(yù)彎的攜熱器來進(jìn)行熱牙膠垂直加壓技術(shù)，或固體核心載體熱牙膠充填技術(shù)以達(dá)到最佳的充填效果。
2）形態(tài)復(fù)雜的根管。如“C”形根管，多發(fā)生于下頜第二磨牙，變異很大，存在難以預(yù)備和根充難以到達(dá)的峽部和不規(guī)則的交通支，根管中上部的預(yù)備要充分，使無(wú)法預(yù)備到的峽部得到徹底的沖洗和消毒，首選熱牙膠垂直加壓技術(shù)。
3）根管內(nèi)吸收的根管。根管內(nèi)吸收導(dǎo)致根管形態(tài)不規(guī)則，需熱牙膠充填來精確復(fù)制其根管形態(tài)，進(jìn)行嚴(yán)密的充填。充填前要徹底的清除肉芽組織，超聲蕩洗，氫氧化鈣封藥控制感染。
4）根分叉部位低的雙或多根管。此類根管常被誤認(rèn)為單根管，在后來的拍片中才發(fā)現(xiàn)可能遺漏根管；根管分叉部位較低的雙根牙或多根牙需選擇熱牙膠垂直加壓充填根尖，分叉部位冠方熱牙膠注射回填來完成充填。
2.3.4 熱牙膠垂直加壓根管充填的要點(diǎn)
熱牙膠垂直加壓根管充填技術(shù)屬于技術(shù)敏感性操作，每一個(gè)步驟標(biāo)準(zhǔn)明確。對(duì)根管和根管預(yù)備也有很高的要求。在根充過程中如果壓力傳導(dǎo)不夠，牙膠變形復(fù)制不足，導(dǎo)致牙膠與管壁間隙大，產(chǎn)生氣泡等各種影響封閉的問題，這也是為什么熱牙膠垂直加壓根充方法在體外研究中有如此多的優(yōu)勢(shì)，但在臨床研究中長(zhǎng)期的療效卻沒有顯示出來，與冷牙膠側(cè)壓相比沒有顯著性差異，反倒超充明顯[12]。在應(yīng)用這項(xiàng)主流技術(shù)時(shí)如何把握技術(shù)細(xì)節(jié)來真正達(dá)到又快又好，更好地用盡量多的牙膠來復(fù)制根管形態(tài)呢？在操作過程中需要把握以下要點(diǎn)。
1）主牙膠尖的選擇。要找到在工作長(zhǎng)度時(shí)明確的緊縮感（tugback），確定為點(diǎn)接觸，不是有阻力的面接觸摩擦感。主尖選擇準(zhǔn)確可以防止超充，確保根尖充填嚴(yán)密。
2）垂直加壓器的選擇和進(jìn)入的深度。攜熱器和根尖部垂直加壓器需要進(jìn)入到根管內(nèi)距根尖至少5 mm才能復(fù)制根尖形態(tài)，3 mm要比5 mm復(fù)制能力更強(qiáng)。所以，這就對(duì)根管預(yù)備的直徑、彎曲度長(zhǎng)度等都有了要求。最小垂直加壓器應(yīng)能自由到達(dá)距根尖區(qū)3~4 mm處。每支垂直加壓器在到達(dá)相應(yīng)深度前均不應(yīng)與根管壁有接觸或被卡住。
2.3.5 熱牙膠垂直加壓根管充填容易出現(xiàn)的失誤及對(duì)策
1）主牙膠尖到達(dá)工作長(zhǎng)度時(shí)無(wú)緊縮感。
原因：主牙膠尖選擇不合適，過小或錐度不良；根管預(yù)備錐度不連續(xù)；根尖孔破壞或開放；根尖不通、臺(tái)階形成、根尖堵塞等導(dǎo)致根尖狹窄區(qū)喪失。主尖不合適的時(shí)候最容易出現(xiàn)的問題就是在去除牙膠時(shí)把牙膠尖全帶出來。不能把尖端牙膠留在根尖區(qū)，或者根尖的牙膠不能得到很好的軟化加壓，影響封閉。
對(duì)策：如果是主尖選擇不合適則重新選擇合適主尖；如果是根管預(yù)備直徑錐度、根尖堵塞的問題，反復(fù)試主尖是沒有意義的，只有糾正根源，重新疏通預(yù)備根管，強(qiáng)調(diào)根管預(yù)備后要重新測(cè)定長(zhǎng)度，確保根尖是疏通的。重新選主尖找緊縮感，如果是根尖孔過大則需要換用根尖屏障技術(shù)來封閉根尖。
2）攜熱器或垂直加壓器無(wú)法進(jìn)入足夠深度。
原因：根管直徑過小，根管錐度不足，根管重度彎曲。攜熱器和垂直加壓器需要無(wú)阻力的進(jìn)入到距根尖3~4 mm處，當(dāng)根管直徑過小或錐度不夠，最小號(hào)的攜熱器和垂直加壓器都無(wú)法到達(dá)時(shí)，根尖區(qū)牙膠就無(wú)法完全軟化；根管重度彎曲，攜熱器無(wú)法預(yù)彎到這樣的程度。
對(duì)策：對(duì)彎曲細(xì)小根管進(jìn)行預(yù)備直到直徑和錐度符合要求；選擇可預(yù)彎器械；選擇其他充填方法。
3）攜熱器不能去除牙膠尖上段。
原因：根管和牙膠的錐度不匹配，根管粗大或主牙膠尖錐度不夠；攜熱器與根管直徑不匹配，攜熱器太細(xì)或根管太粗；攜熱器溫度不夠；攜熱器不能有效的接觸切斷牙膠。
對(duì)策：當(dāng)根管比較粗大時(shí)可以多插幾根牙膠尖頂住主牙膠尖，同時(shí)采用間斷法也就是，不同部位可以選擇不同型號(hào)的攜熱器來切斷牙膠，從冠方逐漸切到尖方。
4）攜熱器將主牙膠尖全部帶出。
原因：主牙膠尖不合適，無(wú)緊縮感；根管不干燥或封閉劑太多；攜熱器不清潔；操作有誤。
對(duì)策：根充前紙捻充分干燥根管；正確選擇主牙膠尖，有明確的緊縮感，而非摩擦感；攜熱器保持清潔。
5）根充不致密有間隙和氣泡。
原因：回填牙膠量太多，內(nèi)部形成氣泡，且加壓不及時(shí)，或者垂直加壓器與根管直徑不匹配，如根管粗但垂直加壓器細(xì)，牙膠從加壓器四周溢出沒有被加壓，或者根管細(xì)垂直加壓器粗沒有起到垂直加壓作用。
對(duì)策：進(jìn)行分次回填及時(shí)加壓，選擇加壓器與根管直徑相匹配。
6）根尖部牙膠與回填牙膠未銜接，存在間隙。
原因：注射針頭太粗或根管太細(xì)，注射針頭距離根尖段充填較遠(yuǎn)，第一次注射牙膠過多，或注射后未及時(shí)加壓，導(dǎo)致垂直壓力傳導(dǎo)很弱。
對(duì)策：把握以下三個(gè)“盡量”，回填注射針頭離根尖段牙膠“盡量”接近，第一次回填牙膠量“盡量”少，垂直加壓“盡量”及時(shí)。
/2.3.6 熱壓膠垂直加壓根管充填的要求及注意事項(xiàng)/
2.3.6.1 對(duì)預(yù)備的要求
1）直徑的要求：保證一定的直徑，使垂直加壓器有垂直向的運(yùn)動(dòng)空間，不能卡在根管壁內(nèi)。根管不能太細(xì)，根管太細(xì)小時(shí)，攜熱器和垂直加壓器無(wú)法順利進(jìn)入到距根尖3~5 mm處，導(dǎo)致根尖區(qū)牙膠無(wú)法軟化，影響封閉能力。
2）錐度的要求：根管預(yù)備成一定的錐度，防止垂直壓力下的牙膠出根尖孔。
2.3.6.2 對(duì)根管的要求
1）根管不能太長(zhǎng)。當(dāng)根長(zhǎng)超過25 mm時(shí)熱牙膠垂直加壓技術(shù)的實(shí)施較為困難，技術(shù)要求攜熱器和垂直加壓器要無(wú)阻力進(jìn)入到距根尖3~5 mm處，由于攜熱器和垂直加壓器的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度只有20 mm，因此可以適用于最長(zhǎng)不超過25 mm的根管。過長(zhǎng)的根管采用該技術(shù)時(shí)，攜熱器和垂直加壓器距根尖距離大于5 mm，造成根尖區(qū)封閉不嚴(yán)密。
2）根管不能太彎。根管重度彎曲，攜熱器無(wú)法順利進(jìn)入到距根尖3~5 mm處，導(dǎo)致根尖區(qū)牙膠無(wú)法軟化，影響封閉能力。
3）根尖孔不能太大。根尖孔太大易造成超充，同時(shí)壓力不容易傳導(dǎo)至根尖區(qū)，影響根尖封閉。另外，當(dāng)根尖孔直徑超過0.70 mm時(shí)，熱牙膠垂直加壓的根管充填封閉能力大大降低。對(duì)于年輕恒牙可以采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或牙髓血運(yùn)重建技術(shù)，成人恒牙可以采用生物陶瓷類材料進(jìn)行根尖屏障技術(shù)。
2.3.6.3 對(duì)操作的要求
1）封閉劑的選擇。封閉劑的種類非常多，包括氧化鋅丁香油類、環(huán)氧樹脂類、氫氧化鈣類、甲基丙烯酸樹脂類、硅樹脂類、聚二甲基硅氧烷類等，但都存在不同程度的缺點(diǎn)。目前與熱牙膠垂直加壓充填搭配較多的封閉劑是環(huán)氧樹脂類AH-Plus，其在較高溫度下性狀不發(fā)生變化，但在固化時(shí)有較大的細(xì)胞毒性，溶解性低，容易超充，而且不易被吸收。因此這是把雙刃劍，溶解性低，導(dǎo)致滲漏的機(jī)會(huì)小，封閉性好，但超充后，刺激大，不易被吸收[13]。超充的AH-Plus不會(huì)影響根尖的愈合，但有可能延長(zhǎng)愈合時(shí)間[14]。
2）攜熱器、加壓器要與根管直徑相匹配。牙膠軟化后需要采用與根管直徑相匹配的垂直加壓器對(duì)軟化牙膠進(jìn)行有效的垂直加壓。若加壓器過粗，卡在根管壁內(nèi)，無(wú)法起垂直加壓作用。若加壓器過細(xì)，軟化的牙膠在垂直加壓時(shí)從垂直加壓器周圍溢出，占據(jù)上部根管空間而未被加壓形成氣泡，冷卻后造成充填不嚴(yán)密。
3）回填要少量，加壓要及時(shí)。回填牙膠量太多，內(nèi)部形成氣泡，或加壓不及時(shí)，下段牙膠冷卻凝固，流動(dòng)性降低，垂直壓力無(wú)法起作用，產(chǎn)生充填間隙，而熱牙膠未經(jīng)加壓，冷卻后收縮明顯，導(dǎo)致微滲漏增加。
4）加熱溫度和時(shí)間要控制。過高的溫度會(huì)損傷牙周韌帶、牙骨質(zhì)及牙槽骨，當(dāng)溫度超過正常體溫10 ℃就會(huì)對(duì)牙周組織產(chǎn)生傷害。連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)在200 ℃溫度峰值持續(xù)不超過10 s時(shí)，所引起牙周溫度升高很小，封閉劑的使用則進(jìn)一步降低了溫度的升高，根尖僅升高1 ℃，而距根尖5 mm處僅為2 ℃，認(rèn)為該技術(shù)較為安全，但在應(yīng)用250 ℃以上的溫度時(shí)，也可能使牙周溫度升高10 ℃以上而引起牙周損傷。持續(xù)加熱10 s會(huì)造成牙周組織不可逆損傷如牙骨質(zhì)吸收。因此加熱器的溫度不宜過高，設(shè)置為200 ℃±10 ℃，連續(xù)加熱時(shí)間不超過10 s是安全的，此時(shí)，牙膠的溫度升高5~8 ℃，為42~45 ℃的B相晶體，適用于垂直加壓，又不造成組織損傷。
03
以封閉劑為主的根管充填方法
新型的生物陶瓷類材料封閉劑單尖充填法
相比通過壓力或加熱加壓的方式讓牙膠變形以適應(yīng)占據(jù)根管形態(tài)的冷牙膠側(cè)壓充填技術(shù)和熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)，在根管內(nèi)導(dǎo)入較多封閉劑以單根牙膠尖為載體傳遞壓力，讓封閉劑占據(jù)根管所有空間的單尖充填法大大降低了根管充填操作的技術(shù)敏感性，縮短了治療時(shí)間，降低了對(duì)預(yù)備寬度錐度的要求，與根管順應(yīng)性好，抗根折性能強(qiáng)。但這項(xiàng)技術(shù)對(duì)封閉劑的要求很高，目前生物陶瓷類封閉劑以其優(yōu)越的性能承擔(dān)起超越牙膠的封閉作用，將“以牙膠為主封閉劑為輔”的傳統(tǒng)充填理念變?yōu)?ldquo;以封閉劑為主牙膠為輔”的單尖充填理念。
/3.1 新型生物陶瓷類材料的優(yōu)點(diǎn)/
新型生物陶瓷類材料的代表產(chǎn)品為iRoot SP，其包括磷酸鈣、硅酸鈣、氧化鋯和氫氧化鈣等，具有與白色MTA相似的組成，有極好的物理性能和生物相容性。其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。1）良好的封閉性：這種封閉剛開始是機(jī)械性的，隨后在羥磷灰石和牙本質(zhì)間產(chǎn)生化學(xué)粘接反應(yīng)，配合牙膠一起使用，使得牙膠表面灌注生物陶瓷納米顆粒層，加強(qiáng)與牙膠尖的粘接減少微滲漏。2）穩(wěn)定性和抑菌性：iRoot SP在組織液中不發(fā)生溶解，可維持長(zhǎng)期的穩(wěn)定性；在凝固及之后的一段時(shí)間內(nèi)能夠釋放OH，保持較高的pH，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)。3）良好的生物相容性：具有與MTA相似的生物相容性，細(xì)胞毒性小。4）獨(dú)特的硬固性能：iRoot SP具有良好的親水性，根管內(nèi)和根尖周組織潮濕的環(huán)境能夠促進(jìn)其固化變硬。5）較好的流動(dòng)性：壓力下容易進(jìn)入到側(cè)枝根管和不規(guī)則區(qū)。6）較好的抗折性能：iRoot SP可以增強(qiáng)根管治療后牙齒的抗折斷性能[15]。優(yōu)秀的理化性能和可操作性使iRoot SP成為一種有創(chuàng)新性的新型根管封閉劑[16]。
3.2 生物陶瓷封閉劑單尖根管充填法的要求
1）封閉劑起主要充填封閉作用：新型生物陶瓷封閉劑可單獨(dú)作為充填材料，但生物陶瓷類封閉劑固化后很難從根管中去除，使再治療和樁道預(yù)備難以實(shí)施。
2）單根牙膠尖起輔助作用：與根管預(yù)備錐度一致的單根牙膠尖，一方面牙膠尖起載體和擠壓作用將生物陶瓷類封閉劑擠壓到根管的不規(guī)則區(qū)和側(cè)副根管，減少了單用封閉劑時(shí)氣鎖效應(yīng)造成的空隙；另一方面，單尖充填法中的牙膠為樁道制備和根管再治療提供了可能。
3.3 生物陶瓷封閉劑單尖根管充填法的特點(diǎn)和步驟
充填長(zhǎng)度靠牙膠尖作為載體和力量傳導(dǎo)者將封閉劑壓向不規(guī)則區(qū)，有的空間較大時(shí)可以插入多根牙膠尖產(chǎn)生更多的壓力，不必側(cè)壓。
3.3.1 充填特點(diǎn)
1）根管預(yù)備錐度要求：符合小錐度大根尖的預(yù)備理念，小根管預(yù)備錐度可減少對(duì)根管壁的損傷，與根管預(yù)備錐度相匹配的牙膠尖增加了對(duì)根管的符合程度，促進(jìn)封閉劑與管壁的接觸，從而提高封閉性[17]。
2）適合于彎曲細(xì)小根管的充填：彎曲細(xì)小根管根充困難，尤其是無(wú)法采用熱牙膠垂直加壓根管充填者，但單尖法不需要預(yù)備到較大直徑和錐度就可以實(shí)施，在保證充填效果的同時(shí)減少了預(yù)備過程的眾多并發(fā)癥[18-19]。
3）適合圓形根管：常規(guī)鎳鈦預(yù)備后的圓形根管可使用與之相匹配的單尖充填促進(jìn)封閉劑與管壁的接觸，提高封閉性；而卵圓形根管單尖法充填時(shí)，容易產(chǎn)生較多縫隙，需要配合插入多根牙膠尖或配合采用熱牙膠垂直加壓法來進(jìn)行充填[20]。
3.3.2 生物陶瓷封閉劑單尖根管充填法的步驟
1）選擇主牙膠尖：選擇錐度型號(hào)與根管預(yù)備相符的主牙膠尖，到達(dá)工作長(zhǎng)度有緊縮感。
2）導(dǎo)入封閉劑：采用直接注入或螺旋充填器導(dǎo)入封閉劑或選擇與主尖銼型號(hào)一致的螺旋充填器蘸適量封閉劑導(dǎo)入到距工作長(zhǎng)度1~2 mm處，反復(fù)3次，顯微鏡下觀察到有封閉劑從根管口溢出。
3）插入主牙膠尖：將選好的主牙膠尖尖端蘸封閉劑緩慢上下提拉逐步插入根管到工作長(zhǎng)度，擠壓封閉劑進(jìn)入到不規(guī)則區(qū)；如果需要?jiǎng)t繼續(xù)插入牙膠尖（不需要側(cè)壓）。
4）根管口切斷牙膠輕輕垂直加壓，徹底清除髓腔壁上的封閉劑。
/3.4 生物陶瓷封閉劑根管充填的問題和對(duì)策/
1）封閉劑超充。以封閉劑為主的單尖充填法中，技術(shù)環(huán)節(jié)是如何導(dǎo)入足夠量的封閉劑，而又不超充，盡管生物陶瓷類封閉劑有良好的生物相容性，超充依然會(huì)對(duì)根尖周組織產(chǎn)生刺激。因?yàn)樯锾沾深惙忾]劑流動(dòng)性好，直接注射法不容易控制壓力和注射量，極易導(dǎo)致封閉劑超充，插入主尖會(huì)加重超充的程度。螺旋充填器進(jìn)入根管距根尖1~2 mm處充填封閉劑很少超充，而且可以減少氣鎖效應(yīng)引起的氣泡。插入主尖也會(huì)產(chǎn)生超充，因此在臨床上插入主尖時(shí)要緩慢輕柔。
2）氣泡問題。單尖法充填技術(shù)根管中存在較多的封閉劑，而封閉劑的氣鎖效應(yīng)容易產(chǎn)生氣泡，在操作中要注意以下幾點(diǎn)：①根管要干燥，盡管生物陶瓷材料具有良好的親水性，但過多的水分會(huì)影響生物陶瓷材料的性能，并且引起更多的氣鎖效應(yīng)，因此根管系統(tǒng)還是需要良好的干燥，依靠根管內(nèi)和根尖周組織天然的濕潤(rùn)環(huán)境就能促進(jìn)其固化變硬；②置入封閉劑后，主牙膠尖反復(fù)輕輕上下提拉，以破解封閉劑內(nèi)的氣鎖效應(yīng)，減少氣泡的產(chǎn)生；③當(dāng)主牙膠尖錐度不能與根管相匹配時(shí)，可以插入多根牙膠尖或采用垂直加壓根管充填來減少氣泡產(chǎn)生，增加致密性[21]。
3）高溫影響封閉劑性狀。高溫會(huì)導(dǎo)致生物陶瓷類封閉劑的機(jī)械、理化性能、流動(dòng)性及粘接性能改變，降低封閉性。生物陶瓷封閉劑有時(shí)與熱牙膠垂直加壓配合使用，要注意高溫的攜熱器不能直接接觸封閉劑[22]。采用熱垂直加壓技術(shù)時(shí)需要注意，封閉劑只在牙膠尖尖端4 mm內(nèi)，垂直加壓充填根尖段后，回填時(shí)在根管壁均勻涂封閉劑再回填牙膠，此時(shí)的熱牙膠熔點(diǎn)為60 ℃不會(huì)影響到封閉劑的性能和流動(dòng)性。當(dāng)根管形態(tài)不規(guī)則時(shí)，可以采用生物陶瓷封閉劑配合熱牙膠垂直加壓法，但要改良操作減少對(duì)封閉劑性狀的影響[23]。由Martin Trope推薦的生物陶瓷封閉劑改良熱牙膠垂直加壓根管充填步驟如下：①選擇主牙膠尖：選擇錐度型號(hào)與根管預(yù)備相符的主牙膠尖，到工作長(zhǎng)度時(shí)有緊縮感；②僅牙膠尖尖端4 mm蘸封閉劑；③緩慢插入根管到工作長(zhǎng)度，封閉劑進(jìn)入到根尖區(qū)不規(guī)則區(qū)；④攜熱器進(jìn)入連續(xù)波距根尖5 mm，垂直加壓；⑤剩余根管壁置少量封閉劑，分次熱牙膠注射垂直加壓到根管口。⑥吹沖髓腔，清除髓腔壁上的封閉劑。
4）再治療困難。生物陶瓷類材料如同MTA一樣，固化后很硬非常難以去除。當(dāng)主尖略短時(shí)也就是根尖區(qū)全部是封閉劑時(shí)，很難取出或取出時(shí)間顯著增加，而牙膠尖到達(dá)工作長(zhǎng)度時(shí)取出與其他封閉劑無(wú)明顯差別。因此在采用生物陶瓷類封閉劑進(jìn)行根管充填時(shí)，主尖不需要剪短0.5 mm[24]。Hess等[24]研究表明，iRoot SP比AH Plus更難完全被取出。要完全取出iRoot SP，建議根管的上1/3~1/2使用超聲振蕩，根管下1/2需要氯仿、機(jī)用器械、手用銼等結(jié)合使用，才能有效去除根充物。
來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2017年6月第35卷第3期張琛
