一、根尖周囊腫的類型和鑒別診斷
在慢性根尖周炎中，根尖周肉芽腫、根尖周膿腫和根尖周囊腫所采用的治療原則和方法基本相同，所以在臨床上統(tǒng)稱為慢性根尖周炎即可。但是，對于根尖周囊腫，有的通過根管治療術(shù)能治愈，而有的必須再加上囊腫摘除術(shù)方能成功。上世紀(jì)80年代，Si-mon首先提出根尖周囊腫可分為真性根尖囊腫（true cyst）和袋狀根尖囊腫（pocket cyst）。但他研究的病牙總數(shù)僅35個，而其中根尖周囊腫只有6個（17%）。由于標(biāo)本數(shù)太少、難以令人信服。Nair等（1996年）對臨床256例證實為死髓牙，又經(jīng)X線片診斷為慢性根尖周炎而必須拔除的患牙，經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果：根尖周膿腫占35%（90/256），根尖周肉芽腫占50%（127/256），根尖周囊腫占15%（39/256），在根尖周囊腫的39個標(biāo)本中，61%為真性根尖周囊腫（24/39），39%為袋狀根尖囊腫（15/39）。
（一）真性根尖周囊腫與袋狀根尖周囊腫分類的目的，是從治療角度考慮，如為真性根尖周囊腫，除根管治療術(shù)外，還須行囊腫摘除術(shù)，而袋狀根尖周囊腫，則僅行根管治療術(shù)即有望治愈。
真性根尖周囊腫：包括4個主要成分：
①囊腔；
②囊壁上皮；
③上皮外組織；
④外周環(huán)形排列的膠原纖維。囊腔完全由上皮層包裹與根管隔離，腔內(nèi)一般含有壞死組織，偶爾含有膽固醇晶體。紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞主要存在于上皮層內(nèi)（圖13-1）
袋狀根尖周囊腫：主要由于根尖孔的中性粒細(xì)胞對根管內(nèi)的細(xì)菌起反應(yīng)而形成。首先微膿腫形成，繼而被增生的上皮包繞，延伸至根尖呈袋狀或領(lǐng)狀包繞，將感染的根管形成的微膿腫與周圍組織分開，該袋狀囊腔猶如一個“死亡陷阱”，不斷地吞噬中性粒細(xì)胞，隨著壞死組織的積聚，囊腔不斷擴(kuò)大以容納壞死組織，并在根管末端形成一個較大的根管憩室（圖13-2）
過去有些學(xué)者提出僅根管治療術(shù)即可治愈根尖周囊腫的理由是：根管充填后，不再有來自壞疽牙髓的刺激物，炎癥漸消退，病變周邊開始愈合出現(xiàn)致密的膠原，上皮襯里的血供受到損害，上皮細(xì)胞變性壞死。變性上皮細(xì)胞的產(chǎn)物可引起炎癥反應(yīng)刺激肉芽組織增生，隨后肉芽組織充滿囊腔。由于引起炎癥的物質(zhì)不再自根管引流至根尖區(qū)，亦無囊腫上皮變性的產(chǎn)物形成，肉芽腫逐漸縮小，筆者認(rèn)為這型囊腫應(yīng)屬袋狀根尖周囊腫。
真性囊腫和袋狀囊腫，在臨床上無法鑒別，大多數(shù)學(xué)者主張凡診斷為根尖周囊腫者，先行根管治療術(shù)，6個月后復(fù)查，如病變無愈合趨勢再行根尖手術(shù)，其療效不受影響。
（二）非典型性根尖周囊腫根尖周囊腫的診斷除臨床癥狀外，主要靠X線片檢查。經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為在相應(yīng)患牙的根尖部呈現(xiàn)界限清楚的圓形骨質(zhì)稀疏的透射陰影。
周邊可有不同程度白色骨質(zhì)反應(yīng)線；但是不應(yīng)忽略有時根尖部 線區(qū)表現(xiàn)可以呈非典型性。
病例：女性，72歲，右下牙齦腫脹3周，有牙痛史，外院拍片診斷為“根尖周囊腫”并行頰側(cè)組織切片檢查，病理診斷為“炎癥性病變”轉(zhuǎn)來我院。
檢查：54]頰側(cè)骨膨隆，頰側(cè)活檢切口無膿性分泌，54]無松動，無叩痛，6]殘冠、x線片示：654]]冠部均有充填物，4]牙槽骨吸收已近根尖，51]牙槽骨吸收至根長1/2。全景片示：54]根尖陰影，無明顯骨質(zhì)反應(yīng)線（圖13-3），54]電活力測試無反應(yīng)。
局麻下拔除654]，見根尖部有大量肉芽組織予以刮除，術(shù)后傷口順利愈合。病理報告：右下后牙區(qū)根尖周囊腫，伴反應(yīng)性骨質(zhì)增生。
分析與評述
本病例的臨床診斷為根尖周囊腫，似無太大疑問，但X線表現(xiàn)則十分不典型：54]根尖骨質(zhì)呈不規(guī)則、潛穴性吸收，底部幾達(dá)顏孔，更無明顯骨質(zhì)反應(yīng)線。由于54]無明顯松動及叩痛，加之頰側(cè)骨質(zhì)膨脹，致使牙體牙髓病醫(yī)師疑為腫瘤，不敢進(jìn)行根管治療術(shù)。手術(shù)結(jié)果證實仍為根尖周囊腫伴反應(yīng)性骨質(zhì)增生。結(jié)合術(shù)中見病灶區(qū)有大量肉芽組織，說明本病例的炎癥過程可能持續(xù)時間較長，程度較重，致使 線片表現(xiàn)呈不典型性。本例的經(jīng)驗是：應(yīng)牢記根尖周囊腫還有不典型表現(xiàn)者，臨床應(yīng)綜合各方面的因素考慮，方能更進(jìn)一步提高臨床診斷水平。
二、根尖周囊腫與非牙源性囊腫
頜骨囊腫有牙源性囊腫、非牙源性囊腫（球上頜囊腫、鼻腭囊腫、正中囊腫和鼻
唇囊腫）、血外滲性囊腫和損傷性囊腫等各類。其中根尖周囊腫有時需與非牙源性囊腫及其它牙源性囊腫相鑒別。非牙源性囊腫中易與根尖周囊腫相混淆者有鼻唇囊腫和切牙管囊腫（亦稱鼻腭囊腫）。解剖部位及牙髓活力是否存在是鑒別診斷的要點(diǎn)。
病例：
女性，54歲，左上唇炎癥腫脹一周在某中心醫(yī)院口腔科靜脈滴注抗生素未見好轉(zhuǎn)而來我科求治。檢查：［2唇側(cè)牙齦腫脹，有波動感，［2無齲，無牙體缺損，牙髓活力測試反應(yīng)明顯，X線片示：［2根尖區(qū)有1cm×1.5cm之透射陰影，邊緣整齊。當(dāng)日處理：［2唇側(cè)切開引流待急性炎癥消退后，在局麻下行活髓摘除術(shù)，牙髓完整，3日后完成根管充填，并行囊腫摘除術(shù)。術(shù)中見［2唇側(cè)骨板有極小的穿破，按常規(guī)刮除炎性肉芽組織，肉芽多在［2之腭側(cè)，送病理切片；手術(shù)診斷為2根尖周囊腫，病理診斷亦為［2根尖周囊腫；3個月后復(fù)查，2無癥狀，X線片示：原根尖周病變已痊愈（圖13-4）
分析與評述
由于［2為活髓牙，根尖周囊腫的診斷不能成立。由于X線片示囊腫位于［2之根尖而非［23之間，術(shù)中亦證實囊腫在［2之根尖偏腭側(cè)，故球上頜囊腫之診斷亦可排除，最后診斷應(yīng)為切牙管囊腫。
理由：解剖復(fù)習(xí)
切牙孔：在給片上常表現(xiàn)為一界限清楚的圓形、卵圓形密度較低影像，根尖片上切牙孔的位置可位于中切牙牙根之間，靠近牙槽嵴或在根尖平面。
切牙管：終于切牙孔，可見于中切牙的根尖片上。
切牙管上孔：共2個，位于鼻前唇底，與鼻中隔鄰接，根尖片上切牙管上孔的影像可能投射到任何切牙的根端，因而有時可誤認(rèn)為根尖周病變（圖13-5）
上述病例的診斷可據(jù)此及牙髓活力存在而確診。
三、根尖周病與夜磨牙癥
病例 女性，20歲，因下前牙酸痛感，醫(yī)師為其攝片檢查示：1-1根尖區(qū)有透射陰影，范圍大不規(guī)則，認(rèn)為根尖區(qū)有病變，誤將1]開髓，發(fā)現(xiàn)為活髓，暫封，未預(yù)約處理，半年后再攝片檢查1]，發(fā)現(xiàn)1]牙內(nèi)吸收，并導(dǎo)致牙根穿孔，而T一直存在活力，仔細(xì)詢問病史，患者有夜磨牙癥病史（圖13-6）
分析與評述
根尖周陰影，多數(shù)情況牙髓都已壞死，但是在確診之前，常規(guī)的牙髓活力測定是必需的。該牙無齲，無楔狀缺損，引起根尖區(qū)骨質(zhì)稀疏，尤其是下頜前牙，由于垂直方向受力，容易考慮到是咬合創(chuàng)傷，甚至是夜磨牙癥。雖然在處理的當(dāng)時1]還是活髓，最終仍有可能逆行性牙髓壞死。醫(yī)師未仔細(xì)詢問病史、作牙髓活力測定，就開髓，是工作不細(xì)致、不嚴(yán)謹(jǐn)、責(zé)任心不強(qiáng)的表現(xiàn)。
根尖周骨質(zhì)稀疏，又系活髓，應(yīng)詢問有無外傷史，夜磨牙病史，當(dāng)證癥，如能查出引起夜磨牙癥之病因，應(yīng)當(dāng)去除致病因素，并用給板再調(diào)給磨對根尖有病變的牙行根管治療術(shù)。四、根尖周病與腫瘤及類腫瘤疾病
（一）根尖周病與根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良
病例： 男性，71歲，雙側(cè)下頜骨后牙區(qū)反復(fù)腫脹2年余，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科行5]根管治療術(shù)，效果不明顯，而將5]拔除，拔牙創(chuàng)一直未愈并伴疼痛，故轉(zhuǎn)我院就診。
x線片示：雙側(cè)后牙區(qū)高密度陰影（圖13-7），初步診斷：雙側(cè)后牙區(qū)根尖周骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，伴感染，收入院。
全麻再加局麻，拔除64-45 64]牙根肥大，成骨樣物質(zhì)，[45根尖肥大，有牙骨質(zhì)樣物質(zhì)，[4拔牙創(chuàng)有膿液。64-45之拔牙創(chuàng)刮治，氯霉素沖洗，置碘仿紗條，縫合。病理診斷：雙側(cè)上下頜骨根尖周牙骨質(zhì)增生，拔牙創(chuàng)炎性肉芽組織，伴表面上皮增生。
分析與評述
根尖周炎與根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的主要鑒別是前者為牙髓炎性壞死引起，而后者的演變有一個有趣的過程， 線片表現(xiàn)出三個不同時期，無論何期牙髓均為活髓，根尖周病變中鈣化物可能完全是牙骨質(zhì)，也可能為骨質(zhì)，或二者皆有。
其演變過程：正常牙槽骨-纖維變性-致密的、非典型的再礦化。
初期階段（纖維變性或溶骨階段）其特征是根尖牙周間隙中成纖維細(xì)胞和膠原纖維增生，造成硬骨板及其周圍的松質(zhì)骨吸收（圖13-8），不同于根尖周炎或根尖周囊腫，新生物是無炎癥的，神經(jīng)和血管在根管的進(jìn)出是無影響的。
中期（早期的根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良）大多數(shù)在活髓牙的根端，表現(xiàn)為孤立性病變或多發(fā)性病變，通常無自覺癥狀，極少數(shù)顯示輕度頜骨膨脹，x線片上顯示鈣化灶時，可認(rèn)為病變是成熟的中間期，隨著鈣化成分逐漸增多及出現(xiàn)融合，病變的密度亦增高，不同病變及不同患者間鈣化灶的大小、形狀、數(shù)目等變化較大，不引起牙根吸收。
晚期（成熟的根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良）病變在活髓牙根端，孤立或多發(fā)性，x線片密度高，影像均勻一致，大多數(shù)為圓形或卵圓形，但偶爾為不規(guī)則形，組織學(xué)上幾乎完全由不同比例的致密牙骨質(zhì)和骨組織形成，腔隙或血管間隙很少。
筆者所報道之病例，根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的表現(xiàn)各階段都有，但以成熟階段為主，牙根已變成圓形或橢圓形，有時，病變擴(kuò)大，致密質(zhì)骨膨脹，粘膜潰爛，繼發(fā)感染，也可逆行性引起牙髓炎癥、甚至壞死，該患者就出現(xiàn)過因牙痛就診行根管治療術(shù)的經(jīng)歷。
（二）牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤
病例 女性，50歲，因[6區(qū)不適在某醫(yī)院攝片發(fā)現(xiàn)6根尖區(qū)有1.5cm×1.5cm陰影而來就診。檢查：[67已行單端固定橋修復(fù)，無明顯叩痛與松動。下頜全景片示：根尖陰影，周邊整齊，中央有一小游離骨塊狀物。牙片示陰影與[6根尖緊密接觸。疑為[6根尖周炎及局限性死骨形成（圖13-9），拆除[67單端固定橋，發(fā)現(xiàn)[6為活髓，行根管治療術(shù)后，手術(shù)探查，去除病變組織，病理最后診斷為牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤。
分析與評述
牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤（cemento-ossifying fibroma），病理上屬纖維-骨病變類型。以前，本病曾稱“化牙骨質(zhì)纖維瘤”（cementifying fibroma），并將其列為牙骨質(zhì)瘤的一個亞型。由于牙骨質(zhì)也是一種紡織狀骨，且在病理上與骨化性纖維瘤也很難鑒別，因此，從1992年以后修訂的WHO分類中，已將此兩類病變合稱，并被命名為牙骨質(zhì)骨化性纖維痛。
牙骨質(zhì)骨化纖維瘤臨床上多發(fā)生在牙根部位，不僅有骨小梁形成，而且有牙骨質(zhì)形成，因而將其歸類為牙源性腫瘤。在臨床上并不多見，但其早期僅呈現(xiàn)根尖部頜骨內(nèi)病損時，則易與根尖周病混淆。本病例病灶不大，位于根尖，牙片顯示陰影與[6關(guān)系十分密切，[6有冠修復(fù)，但未見行根管治療術(shù)，故疑為慢性根尖周炎；由于其中有一小團(tuán)密度與骨質(zhì)相似的鈣化影，故又疑是否為炎癥導(dǎo)致的死骨殘留。然而拆除[67單端固定橋后，發(fā)現(xiàn) 為活髓，就此否定了根尖周炎的診斷。最后經(jīng)手術(shù)證實為牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤。本例的診治經(jīng)驗提示：牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤早期的 線片可呈不典型表現(xiàn)
（此患者的 線片表現(xiàn)與骨化性骨纖維瘤的多囊、骨質(zhì)鈣化、疏松不一等基本表現(xiàn)完全不一致）；為排除根尖周病，牙髓是否有活力存在，也是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)
（三）骨肉瘤
病例 男性，18歲，[6極度松動，咀嚼痛伴局部腫大而就診。檢查：[6III度松動，牙髓活力測試無反應(yīng)，牙周袋3~5mm，左下頜角打及3mm×3mm之腫塊，邊界尚清，質(zhì)地中等偏軟，無壓痛，x線片示：[6兩根側(cè)及根分叉對稱性牙周間隙增寬。為確診腫塊性質(zhì)，轉(zhuǎn)口腔頜面外科，攝下頜骨正側(cè)位片，見左下頜角有溶骨性破壞，手術(shù)后病理診斷為骨肉瘤。
分析與述評
口腔頜面部肉瘤可分為軟組織肉瘤和骨源性肉瘤兩大類；骨肉瘤根據(jù)不同的病理表現(xiàn)又有骨纖維肉瘤、成骨性骨肉瘤、溶骨性骨肉瘤以及軟骨肉瘤等不同類型。骨肉瘤起源于頜骨中心或牙槽內(nèi)者可早期表現(xiàn)為牙松動、牙齦腫脹等類似牙周炎的表現(xiàn)。x線攝片可見牙周間隙呈帶狀（或呈平行）增寬，而且常常是近遠(yuǎn)中同時發(fā)生。本病例因牙痛就診，牙髓活力無反應(yīng)，伴牙松動及牙周袋存在，若非在其后側(cè)觸及腫塊，極易誤診為牙周病及根尖周病，或牙髓牙周聯(lián)合病變。其x線片亦表現(xiàn)為較典型的早期骨肉瘤破壞陰影（圖13-10），為此，作為牙體牙髓科醫(yī)師必須具有此基本概念和知識；更重要的是決不能忽視口腔頜面部的全面檢查，以保證診斷的正確性。
（四）轉(zhuǎn)移性癌
頜骨可發(fā)生原發(fā)性癌，亦稱中心性或牙槽內(nèi)癌。筆者曾遇到一例胸腺癌轉(zhuǎn)移，診治過程如下：
病例： 女性，32歲，因7]疼痛，在某醫(yī)院行根管治療術(shù)未愈而就診。
檢查：7]叩痛，頰部略腫脹，x線片示：7]根充良好，8]阻生，87]根尖區(qū)骨小梁吸收，骨質(zhì)稀疏。
追問病史：2003年9月曾因胸腺癌在某醫(yī)院手術(shù)。行ECT檢查：靜脈注射Tc后示：右側(cè)下頜骨、左側(cè)髂前上棘、左側(cè)髖關(guān)節(jié)放射性異常濃聚，提示腫瘤骨轉(zhuǎn)移。
分析與評述
近年來，伴隨著腫瘤治療的進(jìn)步和生存期的延長，頜骨內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌臨床上并不少見。據(jù)國內(nèi)外報道的資料，最常見頜骨內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶為乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌以及前列腺癌等，而胸腺癌則是十分罕見的。本病例由于醫(yī)師未能詳細(xì)詢問病史致診斷
為根尖周炎并進(jìn)行了根管治療術(shù)，最終未能解決患者的疼痛問題，提示加強(qiáng)口腔科醫(yī)師的全身觀念，認(rèn)真詢問病史，特別是過去疾病史顯得更為重要。本例患者的ECT顯示87]在99mTc明顯濃聚，而且顯示除頜骨外還有其它部位的廣泛骨轉(zhuǎn)移（圖13-11）；骨轉(zhuǎn)移的臨床診斷應(yīng)當(dāng)十分準(zhǔn)確。如果能早期問出患者的過去病史，7]的根管治療術(shù)完全可以避免，而且這一治療措施也是不必要的。為了緩解疼痛癥狀，放射治療對本患者應(yīng)當(dāng)是唯一的選擇。
五、白血病
病例：男性，24歲，1個月前因牙痛，夜間加劇，下唇麻木波及右側(cè)牙齦區(qū)，局部出現(xiàn)腫塊而就診。
檢查：7] II度松動，81] III度松動，右頜下扣及1cm×1cm，質(zhì)地較軟，有壓痛之腫塊。X線片示：8]根尖區(qū)陰影；CT示：8]區(qū)骨髓腔稀疏，舌側(cè)骨板有蟲蝕樣破壞（圖13-12）.
追問病史：
患者6年前在某市醫(yī)院被診斷為白血病（M3），治療后病情穩(wěn)定，現(xiàn)不服用藥物。收入本院口腔頜領(lǐng)面病房，局麻下拔除87]并行頜下腫塊活檢。病理報告：密集小細(xì)胞浸潤，細(xì)胞有異形，核分裂易見，考慮為白血病侵犯所致。后轉(zhuǎn)入本院血液病科，給予止血敏、輸血小板、凝血酶、抗生素等治療，癥狀消失，下頜腫塊顯著縮小。
分析與評述
患者因牙痛，夜間加劇，下唇麻木和局部出現(xiàn)腫塊而就診。X線攝片顯示：8]根尖陰影，因而首先考慮為根尖周病，但因有下唇麻木及腫塊存在又應(yīng)考慮頜骨中心性病損，特別是惡性腫瘤。再追問病史有白血病史，又不排除根尖周病的可能。為進(jìn)一步證實其病損的性質(zhì)，拔牙后病理證實為白血病侵犯。
白血病系血液系統(tǒng)腫瘤，全身性疾病，各處均可首發(fā)，以頜骨作為首發(fā)者極為罕見。本例初看不能排除牙髓根尖周病，但追問病史即可首先懷疑腫瘤；如忽視全身病史則很可能漏診或誤診。因此，牙體牙髓病?？漆t(yī)師必須要有全身觀
六、根尖周病與骨結(jié)核
病例： 女性，48歲，右下后牙區(qū)腫痛2個月，曾在某醫(yī)院診斷為根尖周炎，抗炎治療無效，遂于6]近中取活檢，診斷為炎癥性改變，結(jié)核可疑，后轉(zhuǎn)來我院。
檢查：7-3]牙齦腫脹，54]缺失，6]呈殘冠狀，近中齦有炎性肉芽組織。x線片示：6]殘冠，根尖周及根分叉均有明顯骨質(zhì)吸收，雙頜下淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中偏硬，臨床診斷為6]根尖周炎，頜下淋巴結(jié)核可能。
經(jīng)右頜下淋巴結(jié)穿刺，見上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，結(jié)合臨床及6]近中原切片，認(rèn)為病變符合結(jié)核診斷。行抗結(jié)核治療，3個月后復(fù)查，臨床頜下淋巴結(jié)顯著縮小，口內(nèi)牙齦腫脹基本消失，無任何創(chuàng)面，殘冠已折斷，僅剩6]殘根，X線示根尖周骨質(zhì)無修復(fù)現(xiàn)象。遂拔除司殘根，繼續(xù)行抗結(jié)核治療，3個月后骨質(zhì)有修復(fù)，拔牙創(chuàng)已完全愈合（圖13-13）。
分析與評述
結(jié)核病可出現(xiàn)在口腔軟組織，也可以出現(xiàn)在頜骨組織內(nèi)，臨床不多見。結(jié)核病出現(xiàn)在軟組織時可表現(xiàn)為潛穴性潰瘍，疼痛癥狀十分顯著。本病例最初表現(xiàn)為牙痛及牙齦腫塊，6]為死髓牙， 線片示根尖骨質(zhì)有吸收，牙齦組織切片僅提示結(jié)核可疑；后經(jīng)下頜下淋巴穿吸活檢6]區(qū)病損亦確認(rèn)為結(jié)核。經(jīng)抗結(jié)核治療后逐步好轉(zhuǎn)，口內(nèi)腫脹消失，拔除6]后骨質(zhì)也逐漸得以修復(fù)。
本病例十分不典型，無疼痛癥狀；局部又存在死髓牙，極易誤診為根尖周病。其最后診斷依賴于下頜下淋巴結(jié)病理檢查，提示在診治根尖周病時必須進(jìn)行全面的口腔頜面部檢查而不僅僅限于牙及牙槽部。
本例6]根尖周病由殘冠引發(fā)，局部伴發(fā)結(jié)核，髓腔通道可能是感染途徑之一。綜上所述，根尖周疾病的鑒別診斷，除特殊情況外，一般也并不困難，關(guān)鍵是：
（1）全身觀念--具有一定警惕性。
（2）有疑問時--全面的口腔頜面部檢查。
（3）必要時拍全景片甚至CT，或其它全身檢查。
（4）牙髓活力測定最基本。
（5）依靠病理檢查獲取最后診斷。
感謝《現(xiàn)代根管治療學(xué)》主編：王曉儀 朱亞琴老師的分享！
來源：宇森
