作者：馬雪芳，張新華，柳新華，侯春林，侯偉，山西省晉中市第一人民醫(yī)院口腔科
髁突是下頜骨最易發(fā)生骨折的部位之一，骨折發(fā)生率占下頜骨骨折的26%～57%，髁突矢狀骨折占髁突骨折的4.8%～29.1%。髁突矢狀骨折是兒童髁突骨折的主要類型。兒童髁突骨折治療不當(dāng)或處理不及時(shí)可導(dǎo)致咬合紊亂、張口受限、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、頜骨發(fā)育畸形等并發(fā)癥，因此兒童髁突骨折的治療長期存在爭議。
目前兒童髁突骨折的治療雖無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)學(xué)者傾向保守治療?，F(xiàn)將山西省晉中市第一人民醫(yī)院口腔科采用全牙列牙合墊配合張口訓(xùn)練保守治療1例兒童髁突矢狀骨折，并連續(xù)13年追蹤觀察病例報(bào)道如下。
病例摘要
患者男性，11歲，2001年5月因“頦部碰傷1h”就診。?？茩z查：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，前仲和側(cè)向運(yùn)動(dòng)受阻，咬合錯(cuò)亂，前牙開牙合2 mm，張口度10 mm，開口型向左側(cè)偏斜。
CT檢查：左側(cè)髁突矢狀劈開，髁頭呈“分叉狀”，分為內(nèi)外兩部分，骨折的內(nèi)側(cè)游離端向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位。右側(cè)頦孔區(qū)縱行骨折，無移位（圖1，2）。
治療：手法復(fù)位恢復(fù)咬合關(guān)系，取上下頜牙列印模，灌制石膏模型，上牙合架，制作上下頜全牙列牙合畢（Erkodent，德國）2.5 mm厚，調(diào)整后24 h戴用，并教患者自行取戴，按時(shí)清潔口腔衛(wèi)生。
牙合墊治療3周后張口訓(xùn)練，持續(xù)6個(gè)月。訓(xùn)練由醫(yī)師進(jìn)行引導(dǎo)性閉口、張口以及下頜前伸、側(cè)向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。張閉口訓(xùn)練方式為先確定下頜正中關(guān)系位，之后緩慢開口至下頜姿勢位，再逐步至最大張口位。前伸、側(cè)向運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，訓(xùn)練時(shí)盡量做到關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛。訓(xùn)練頻率為2次/d，30 min/次，持續(xù)6個(gè)月。
療效觀察：采用臨床檢查和CT觀察治療效果。臨床檢查主要包括面型、咬合關(guān)系、張口度、開口型、下頜前伸及側(cè)向運(yùn)動(dòng)、顳下頜關(guān)節(jié)有無彈響及疼痛等6個(gè)內(nèi)容，CT檢查主要觀察髁突的愈合改建情況。
保守治療3年后：①面形不對稱，頦部向左偏斜，咬合關(guān)系正常，中線無偏斜，張口度35 mm，開口型略向患側(cè)偏斜，下頜前伸和側(cè)向運(yùn)動(dòng)正常，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛及彈響；②CT可見患側(cè)髁突畸形愈合，分叉縮小至髁頭上1/3處。左側(cè)頦孔區(qū)骨折線消失。雙側(cè)下頜支高度未見明顯異常（圖3～6）。
保守治療5年后：①面形不對稱，頦部略向左偏，咬合關(guān)系正常，中線無偏斜，張口度40mm，開口型無偏斜，下頜前伸和側(cè)向運(yùn)動(dòng)正常，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛及彈響；②CT可見患側(cè)髁突畸形愈合，髁頭分叉縮至髁突上端，外形接近正常髁突，雙側(cè)下頜支高度未見明顯異常（圖7～11）。
保守治療7年后：①面形輕度不對稱，頦部略向左偏。咬合關(guān)系正常，中線無偏斜，張口度40 mm，開口型無偏斜，下頜前伸和側(cè)向運(yùn)動(dòng)正常，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛及彈響；②CT可見患側(cè)髁突矢狀骨折畸形愈合，髁頭形態(tài)接近正常，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙存在，雙側(cè)下頜升支高度未見明顯異常（圖12～16）。
保守治療13年后：①面形輕度不對稱，頦部略向左偏，咬合關(guān)系正常，中線無偏斜，張口度40 mm，開口型無偏斜，下頜前伸和側(cè)向運(yùn)動(dòng)正常，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛及彈響；②CT可見患側(cè)髁突形態(tài)接近正常，髁突前外側(cè)有新生骨，累似骨贅?；紓?cè)關(guān)節(jié)間隙存在。雙側(cè)下頜支高度未見明顯異常（圖17～25）。
分析和討論
髁突矢狀骨折是髁突囊內(nèi)骨折的一種特殊類型，骨折線經(jīng)過髁突表面并向下延伸至翼外肌附著處下方，內(nèi)側(cè)骨折片一般會(huì)發(fā)生移位。兒童因外傷后疼痛相對較輕，臨床癥狀不明顯，加之在檢查中配合較差，容易漏診。目前對兒童髁突矢狀骨折的診斷主要通過影像學(xué)檢查，常規(guī)x線難以避開髁突本身及周圍骨結(jié)構(gòu)的重疊，很難確切診斷。冠狀位CT可清楚顯示髁突骨折移位程度及骨折塊與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)間的關(guān)系，還可行雙側(cè)髁突對比觀察，明顯提高診斷的準(zhǔn)確性，已成為髁突骨折的主要診斷手段。
本病例通過CT確診并經(jīng)過了長期對照觀察，顯示了髁突矢狀骨折自我改建的過程。楊馳等發(fā)現(xiàn)髁突囊內(nèi)骨折患者關(guān)節(jié)盤損傷移位與髁突骨折塊移位程度密切相關(guān)。但CT不能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤撕裂、移位等損傷情況，如能行MRI檢查進(jìn)一步了解關(guān)節(jié)盤移位及關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盤后區(qū)軟組織的損傷情況，對兒童髁突矢狀骨折的診斷和治療可能會(huì)有更大的幫助。
兒童髁突骨折的治療絕大多數(shù)學(xué)者傾向以保守治療為主。雖然方法較多，但尚未形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。進(jìn)行正確的張口訓(xùn)練十分重要，即可使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)增加，關(guān)節(jié)滑液增多，利于關(guān)節(jié)軟骨更快地修復(fù)創(chuàng)傷，避免了關(guān)節(jié)粘連等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但過早的張口訓(xùn)練會(huì)加重傷后或術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)過程，加大關(guān)節(jié)粘連的可能性。
牙合墊治療3周后進(jìn)行張口訓(xùn)練較為適宜。訓(xùn)練順序?yàn)橛尚埧谥鸩竭^渡至大張口，再至前伸側(cè)方運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。通過13年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患側(cè)髁突經(jīng)改建后外形接近正常髁突，張口度和咬合關(guān)系正常，中線無偏斜，下頜前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)正常，顳下頜關(guān)節(jié)無疼痛、彈響和強(qiáng)直發(fā)生。但患側(cè)下頜骨發(fā)育較健側(cè)稍差，可能與頦孔區(qū)骨折畸形愈合有關(guān)，但也不排除髁突外傷后生發(fā)中心受到破壞所致，發(fā)生機(jī)制還需進(jìn)一步探討。
來源：中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年4月第50卷第4期
