隨著種植技術(shù)的發(fā)展，越來越多老年患者已經(jīng)接受種植修復(fù)。種植修復(fù)技術(shù)也提高了無牙頜患者咀嚼效能及生活質(zhì)量。老年人骨的新陳代謝、成骨細(xì)胞數(shù)和骨質(zhì)密度發(fā)生退行性變化，導(dǎo)致牙槽骨骨質(zhì)疏松，種植修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)上頜相對(duì)于下頜骨質(zhì)更為疏松，且存在特殊解剖結(jié)構(gòu)如上頜竇的存在。本病例利用放射性模板聯(lián)合錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）影像應(yīng)用于上頜無牙頜種植，充分利用上頜有效的骨量，保證種植修復(fù)美觀性及功能性。
1.材料和方法
1.1一般資料
患者，男，66歲，上頜牙松動(dòng)多年。口腔檢查：下頜為種植體固定修復(fù)，修復(fù)體與種植體邊緣密合，扣（-），松（-）。15、16、17、26、27缺失。13、12、11、21固定橋修復(fù)，其中13、21為固位體，12、11為橋體。13、21修復(fù)體邊緣不密合，扣（+），松Ⅲ°，牙齦退縮至根上1/3，牙齦紅腫，探有約7mm深牙周袋（圖1）。14、22、24、25扣（+），松Ⅲ°，探牙周袋約有5mm。23扣（+），松Ⅱ°。
圖1 術(shù)前口外頜面照及口內(nèi)照
影像學(xué)檢查：下頜修復(fù)體與種植體邊緣密合，種植體周圍并無明顯異常，14、13、21、22、24、25見根尖陰影，牙槽骨吸收至根尖1/3。23見牙周膜增寬影，牙槽骨吸收至根中1/2（圖2，3）。診斷：上頜牙列缺損（15、16、17、26、27缺失）；上頜廣泛性重度牙周炎；14、13、21、22、25根尖周炎。
圖2 術(shù)前根尖片檢查
圖3 術(shù)前曲面斷層全景片檢查
1.2治療方法
1.2.1治療方案：拔除上頜剩余患牙（14、13、21、22、23、24、25）（1）制作活動(dòng)義齒修復(fù)；（2）種植固定修復(fù)?；颊哌x擇種植固定修復(fù)方案。
1.2.2材料：種植材料及器械：Nobel Replace Conical Connection種植體及其種植器械；Ossoset200種植機(jī)，微創(chuàng)拔牙鉗，微創(chuàng)拔牙挺，挖器，甲哌鹽酸阿替卡因及注射器，藻酸鹽印模材及取模托盤，透明樹脂膜片，抽真空壓膜機(jī)（德國TRACK-V非凡壓膜機(jī)），可吸收縫線，CBCT機(jī)。
1.2.3治療過程：先行微創(chuàng)拔除14、13、21、22、23、24及25，搔刮拔牙窩去除炎癥組織，常規(guī)制作一副上頜過渡義齒（圖4，5）。2個(gè)月拔牙術(shù)后復(fù)診，利用上頜過渡義齒作為個(gè)性化托盤取上頜模型并翻制石膏模型，在石膏模型上根據(jù)過渡義齒標(biāo)出各個(gè)牙位，同時(shí)利用壓膜機(jī)制作放射性模板（如圖6）?；颊吲宕鞣派湫阅０迮臄z全景片及CBCT（如圖7、8）。
圖4 微創(chuàng)拔除術(shù)后口內(nèi)照
圖5 上頜過渡義齒修復(fù)口內(nèi)照
圖6 放射性模板制作
圖7 佩戴放射性模板口內(nèi)照
圖8 佩戴放射性模板CBCT
根據(jù)所得信息將制定16、13、23及26為種植體位置行all-on-4種植手術(shù)。種植手術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾，甲哌鹽酸阿替卡因局部浸潤局麻下，患者戴上去除牙膠并已消毒后的放射模板，在16、13、23及26位置用球鉆定位（圖9、10、11、12），行微創(chuàng)切口（圖13），從17至12和從27至22的切口，并在所定位置逐級(jí)備洞，分別在13、16、23及26各植入一枚Nobel Replace Conical Connection 4.3mm*13mm種植體，同時(shí)在13、23接30°復(fù)合基臺(tái)，在16、26接復(fù)合直基臺(tái)（圖14）。嚴(yán)密縫合后行即刻修復(fù)（圖15、16、17、18）。
圖9 #16球鉆定位
圖10 #13球鉆定位
圖11 #23球鉆定位
圖12 #26球鉆定位
圖13 定位后行微創(chuàng)切口
圖14 種植體植入接復(fù)合基臺(tái)
圖15 臨時(shí)義齒
圖16 戴臨時(shí)義齒咬合照
圖17 臨時(shí)義齒面照
圖18 戴臨時(shí)義齒微笑照
2.結(jié)果
術(shù)后曲面斷層全景片（圖19）可見種植體在上頜位置較為理想，同時(shí)可見臨時(shí)義齒種植體開孔位置在13、23舌側(cè)、16、26牙合面近中，上下頜咬合關(guān)系理想。患者對(duì)種植臨時(shí)修復(fù)義齒滿意。
圖19 即刻修復(fù)后全景片
3.討論
3.1種植成功與否很大程度取決于患者骨量和骨質(zhì)的情況
由于上頜骨質(zhì)相對(duì)于下頜較為疏松，且存在特殊解剖結(jié)構(gòu)上頜竇以及牙齒缺失后牙槽嵴骨的吸收，上頜無牙頜種植手術(shù)存在巨大挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)。本病例患者年紀(jì)較大，但無吸煙史，無糖尿病，無心臟病，無高血壓等特殊病史。
3.2本病例首先采用微創(chuàng)拔牙
微創(chuàng)拔牙降低局部骨組織的創(chuàng)傷，盡可能保持牙槽窩骨壁的完整性，從而減少拔牙后牙槽骨的吸收。同時(shí)仔細(xì)刮除牙槽窩內(nèi)的炎癥組織并用生理鹽水反復(fù)沖洗?；颊叽嬖诿黠@軟硬組織的炎癥，采用即刻種植會(huì)增加種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)，故采用拔牙后延期種植。
3.3放射性模板的定義及制作
放射性模板是指帶有放射性阻射標(biāo)記物的模板，在患者種植手術(shù)前戴入口內(nèi)并進(jìn)行放射性拍攝，可評(píng)估種植位點(diǎn)骨質(zhì)及可用骨量，從而設(shè)計(jì)種植體的數(shù)目、位點(diǎn)及方向，指導(dǎo)最終手術(shù)方案。放射性模板能顯示種植位點(diǎn)或未來修復(fù)體的信息，它的組織面需與其下方的粘膜緊密貼合且在放射性拍攝過程中保持穩(wěn)定位置。本病例首先按照全口修復(fù)計(jì)劃，給患者制作上頜過渡義齒。利用過渡義齒作為個(gè)性化托盤取模翻制石膏模型，并在石膏模型上按照過渡義齒標(biāo)記牙位，繼而使用真空壓膜機(jī)制作樹脂薄膜導(dǎo)板，然后在樹脂導(dǎo)板相應(yīng)牙位打孔并填塞放射性顯影的材料如牙膠?；颊吲鍘Х派湫阅０暹M(jìn)行錐形束CT（CBCT）的掃描，從而得到種植位點(diǎn)骨組織的情況。牙列缺失的患者其放射性模板由粘膜支持，有可能在放射性掃描的過程中移位，可使用咬合記錄進(jìn)行固定。本病例所制作的放射性模板與患者的粘膜較為貼合，有較強(qiáng)的固位力。
3.43D打印種植導(dǎo)板、傳統(tǒng)導(dǎo)板及放射性模板的差別。
隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，錐形束CT（CBCT）逐漸成為種植治療的首選檢查方法。并在錐形束CT基礎(chǔ)上發(fā)展而來的計(jì)算機(jī)數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)極大地推動(dòng)了精確化、微創(chuàng)化口腔種植手術(shù)的發(fā)展。3D打印種植導(dǎo)板結(jié)合CBCT數(shù)據(jù)，利用數(shù)字化加工制作，可以精確定位種植體植入的位置、方向和深度，引導(dǎo)種植體植入，避開重要解剖結(jié)構(gòu)。并有學(xué)者在最近的一篇系統(tǒng)分析中報(bào)道，在計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)導(dǎo)板下進(jìn)行種植手術(shù)，種植體1年存活率為97.3%。盡管3D打印種植導(dǎo)板優(yōu)點(diǎn)多，但價(jià)格昂貴以及一部分軟件設(shè)計(jì)的導(dǎo)板需要國外制造，限制了其在口腔種植領(lǐng)域的推廣普及。
傳統(tǒng)導(dǎo)板一般是用熱壓膜技術(shù)制作的。首先應(yīng)該給患者常規(guī)取模并灌注石膏模型，在石膏模型上根據(jù)患者咬合關(guān)系以及牙槽嵴的情況制作蠟型，然后再翻制石膏模型，繼而利用真空壓膜機(jī)制作樹脂薄膜導(dǎo)板，將導(dǎo)管放置種植體植入的理想位置并與導(dǎo)板結(jié)合一起。傳統(tǒng)導(dǎo)板制作方法簡單，價(jià)格便宜，在一定程度上考慮了種植修復(fù)后的效果和頜骨的解剖結(jié)構(gòu)，但對(duì)于牙列缺失或骨量不足的情況下所提供的信息較為局限。本病例利用放射性模板獲得種植位點(diǎn)骨密度、可用骨的高度寬度以及種植體位置與重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系等信息后將放射性模板的牙膠去除并進(jìn)行消毒，戴入患者口內(nèi)作為外科導(dǎo)板按照術(shù)前設(shè)計(jì)的種植位點(diǎn)用球鉆定位并在最佳骨質(zhì)及骨量位置行種植手術(shù)，種植體都獲得較好的初期穩(wěn)定性，并行即刻修復(fù)。放射性模板在術(shù)中不能準(zhǔn)確定向，本病例患者在制作即刻修復(fù)后可見臨時(shí)義齒種植體穿孔位置在近遠(yuǎn)中方向跟術(shù)前設(shè)計(jì)幾乎一致。同時(shí)本病例在種植位置定位后采用微創(chuàng)切口，使患者術(shù)后腫脹及疼痛減少。將放射性模板作為種植簡易導(dǎo)板應(yīng)用于上頜無牙頜種植修復(fù)，其效果好，價(jià)格便宜，術(shù)后并發(fā)癥小，是值得推薦的一種上頜無牙頜種植手術(shù)方案。
3.5種植體基臺(tái)連接與種植體平臺(tái)轉(zhuǎn)移
臨床上通常將基臺(tái)連接的描述分為外基臺(tái)連接與內(nèi)基臺(tái)連接，簡稱外連接與內(nèi)連接。外連接的種植體平臺(tái)冠方凸起外六角或外八角結(jié)構(gòu)固位基臺(tái)，通過固位螺絲將基臺(tái)固定在種植體上。內(nèi)連接的種植體平臺(tái)冠方?jīng)]有凸起的固位結(jié)構(gòu)，基臺(tái)深入種植體內(nèi)靠相應(yīng)的設(shè)計(jì)如螺絲固定在種植體上。與內(nèi)連接相比，外連接存在抗側(cè)向力能力弱和螺絲易松動(dòng)的缺點(diǎn)，同時(shí)外連接可能存在種植體平臺(tái)周圍骨阻擋而易引起基臺(tái)不能完全就位。種植體平臺(tái)轉(zhuǎn)移為基臺(tái)直徑小于種植體平臺(tái)直徑，使基臺(tái)連接位置向種植體平臺(tái)中心轉(zhuǎn)移。SantiagoJJ等學(xué)者表明平臺(tái)轉(zhuǎn)移可以減少種植體平臺(tái)周圍蝶形骨吸收。本病例選擇內(nèi)基臺(tái)連接具有種植體平臺(tái)轉(zhuǎn)移的種植體。
來源：吳碧林, 羅智斌, 胡修誠,等. 放射性模板應(yīng)用于上頜無牙頜種植修復(fù)1例報(bào)告[J]. 中國口腔種植學(xué)雜志, 2016, 21(3):131-134.
來源：醫(yī)脈通
