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根管充填是根管治療術(shù)的最后一步,也是其十分關(guān)鍵的步驟。約60%的根管治療失敗是由于根管充填不完善(欠填、充填不嚴(yán)密、超填等)造成的。近年來根管充填的技術(shù)、材料、器械等方面的進(jìn)步改善了根管充填的質(zhì)量,從而使得根管治療術(shù)的成功率得到很大提高。本文就現(xiàn)代根管充填的相關(guān)問題作一討論。
1、根管填充目的
細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物是造成持續(xù)性根尖周炎癥和根管治療失敗的主要原因。我們知道即使是經(jīng)過有效預(yù)備和消毒的根管,如果沒有完善的根管充填,根尖周組織的血漿等滲出液還可以進(jìn)入根管,成為殘存于牙本質(zhì)小管或通過冠方滲漏等方式進(jìn)入根管的微量細(xì)菌的良好培養(yǎng)基,造成根管再感染。根管充填的目的是徹底堵塞根管與根尖周組織的通路包括主根管和側(cè)副根管出口、嚴(yán)密封閉整個(gè)根管系統(tǒng)、防止微生物和液體的滲漏。根管封閉性能成為評(píng)價(jià)新技術(shù)和新材料效果的主要指標(biāo)。
2、根管填充的界限
根管的解剖界限是從髓室根管入口到根尖部牙本質(zhì)- 牙骨質(zhì)交界處(生理性根尖孔) 。理想的根管充填應(yīng)該是對(duì)生理性根尖孔冠方以上進(jìn)行嚴(yán)密的三維封閉。臨床上根據(jù)X線牙片判斷根管充填的質(zhì)量。牙片上充填材料與根管壁緊密接觸一般被認(rèn)為充填嚴(yán)密。關(guān)于充填止點(diǎn),由于牙本質(zhì)- 牙骨質(zhì)界離根尖孔外表面平均距離為0. 5～0. 7 mm,同時(shí)相當(dāng)多的根尖開口并不位于X線片的根尖處。因此臨床上認(rèn)為材料充填至距X線片牙根最尖端0. 5～1 mm (也有認(rèn)為0. 5～2mm)為適填。
3、根管填充的時(shí)機(jī)
研究顯示:充填時(shí)根管內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)陰性病例的根管治療5年成功率是94% ,而根充時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例的5年成功率只有68%。因此對(duì)感染根管充填是危險(xiǎn)的。根管充填的時(shí)機(jī)國(guó)內(nèi)外教科書上有比較一致的標(biāo)準(zhǔn): ①根管已得到徹底清理和成形; ②根管得到有效的消毒; ③患牙無尖周炎癥狀和體征; ④根管干燥無滲出物。臨床上一般認(rèn)為根管經(jīng)過有效預(yù)備和消毒后,如果患牙無明顯自覺癥狀,無明顯叩痛,根管無明顯異味和持續(xù)滲出物,即可行根管充填。少數(shù)病例充填之前一直有輕微的不適,反復(fù)藥物消毒效果并不理想,相反,經(jīng)驗(yàn)顯示適時(shí)的根管充填通常會(huì)減輕癥狀。此外,應(yīng)該注意:在準(zhǔn)備充填之前需要用EDTA和次氯酸鈉液對(duì)根管進(jìn)行再?zèng)_洗,以便進(jìn)一步去除根管壁上殘余的玷污層
4、根管填充的材料
4. 1 充填材料的性能要求
理想根充材料應(yīng)具備10 個(gè)基本性能現(xiàn)在仍然適用。①操作簡(jiǎn)便,容易置入根管; ②能夠封閉根尖孔和根管的側(cè)壁; ③凝固后體積無收縮; ④在根管內(nèi)長(zhǎng)期存在,不被溶解或吸收; ⑤具有抑菌作用或至少不促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng); ⑥X線阻射; ⑦不使牙齒染色; ⑧不刺激根尖周組織; ⑨應(yīng)該無菌或能夠被快捷滅菌; ⑩必要時(shí)容易從根管內(nèi)去除。
4. 2 常用的根管充填材料
根充材料有2 大類:硬性材料和糊劑性材料。硬性材料包括牙膠、塑料、金屬等。塑料和金屬類材料目前應(yīng)用較少,牙膠是目前應(yīng)用最為廣泛的根管充填材料?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)上牙膠有2種晶體結(jié)構(gòu)(α和β) ,二者可以相互轉(zhuǎn)化。傳統(tǒng)的牙膠尖由β牙膠制成,適用于冷牙膠側(cè)壓充填根管。與標(biāo)準(zhǔn)化( ISO)的根管預(yù)備器械相適應(yīng),牙膠尖的外形、尺寸、錐度、顏色標(biāo)記等也標(biāo)準(zhǔn)化 。非ISO器械配有相應(yīng)的專用牙膠尖。而經(jīng)過處理的牙膠在熔點(diǎn)、黏性和附著性上更適合熱塑充填,糊劑性材料也可稱為封閉劑( sealer) ?？捎玫姆忾]劑主要包括氧化鋅丁香油( ZOE)類、氫氧化鈣類、樹脂類、玻璃離子類等。ZOE類包括改良ZOE類封閉劑雖然因細(xì)胞毒性而受到質(zhì)疑,但其在臨床的應(yīng)用目前還比較廣泛。氫氧化鈣類封閉劑例如CRCS、SealApex等推測(cè)有良好的生物相容性,但它是否可溶解以釋放氫氧化鈣達(dá)到骨誘導(dǎo)的效應(yīng)有待證實(shí),而且氫氧化鈣溶解是否導(dǎo)致封閉不完全需要研究。樹脂類封閉劑代表產(chǎn)品是AH p lus,其主要成分是環(huán)氧樹脂,具有低毒性、低溶解性,體積收縮輕微、組織相容性好、高X線阻射、結(jié)固時(shí)間短、無牙齒染色等優(yōu)點(diǎn),目前有望取代ZOE類而廣泛應(yīng)用于臨床。
5、根管充填的技術(shù)方法
為達(dá)到更為理想的根充效果,研究人員和牙髓病醫(yī)生一直在探索根管充填技術(shù),并且發(fā)展出多種可供選擇的方法。Ingle]將其歸納為3 類: ①“牙膠尖+封閉劑”式; ②“根尖1 /3充填”式; ③“注射或螺旋充填”式。目前臨床廣泛采用的主要是“牙膠尖+封閉劑”方式。按照充填壓力的方向(側(cè)向或垂直)不同和牙膠溫度(冷或熱)不同,根管充填有2 種基本技術(shù):冷牙膠側(cè)方加壓充填和熱牙膠垂直加壓充填?，F(xiàn)有的各種充填方法均是這2 種基本方法基礎(chǔ)上的發(fā)展或改良。醫(yī)生可根據(jù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)以及個(gè)人習(xí)慣選擇使用。
6、封閉劑使用
由于牙膠尖是硬性材料,單純牙膠尖充填無法完全封閉根管。封閉劑用來填補(bǔ)牙膠難以封堵的部位。封閉劑調(diào)拌時(shí)間和稠度應(yīng)適宜,一般認(rèn)為調(diào)拌10 s,稠度以能拉出絲為宜。理想的稠度允許充足的臨床操作時(shí)間和最小體積變化。封閉劑輸送器械有手動(dòng)和機(jī)動(dòng)2 種,可根據(jù)習(xí)慣選擇使用。機(jī)用器械效率高,但使用不當(dāng)封閉劑容易超填。封閉劑應(yīng)送至WL并涂布滿根管壁。封閉劑的量應(yīng)該充足,合適的主尖將封閉劑推出根尖孔的量極少。各種方法均有各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性。同時(shí),由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性,迄今沒有一種方法可以完全適用于所有根管充填的要求。臨床上我們應(yīng)該力求掌握多種充填技術(shù)方法,針對(duì)不同根管的特點(diǎn)和技術(shù)本身的優(yōu)勢(shì)選擇使用。
