作者：吳補(bǔ)領(lǐng)1,2（通信作者） 劉釗1,2
作者單位：1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院口腔科；2.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓病科，廣州 510515
[摘要] 根管治療是牙髓病及根尖周病的一種有效治療方法，已在臨床上廣泛使用，然而在治療過程中及治療完成后患者可能會(huì)出現(xiàn)各種原因的疼痛。本文對(duì)根管治療術(shù)中疼痛發(fā)生的原因進(jìn)行分析，從而為臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的有效措施和治療手段緩解患者痛苦提供參考。
[關(guān)鍵詞] 根管治療；根管預(yù)備；根管充填；疼痛
牙髓病和根尖周病是口腔門診的常見病及多發(fā)病，根管治療是此類疾病常用的治療方式。然而在根管治療過程中以及治療完成后，患者都有可能出現(xiàn)各種原因的疼痛，給患者帶來困擾。因此，明確根管治療術(shù)中疼痛發(fā)生的原因、機(jī)制以及相關(guān)因素有助于臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的有效措施和治療手段，緩解患者的痛苦。
1 牙髓神經(jīng)纖維的生理特點(diǎn)及疼痛發(fā)生的原因
牙髓位于牙本質(zhì)構(gòu)成的髓腔內(nèi)，通過根尖孔與根尖周組織連接。牙髓還有以下特點(diǎn)：被無讓性的牙本質(zhì)包圍；基質(zhì)富含纖維且具有黏性；無有效的血液側(cè)支循環(huán)。這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般都難以恢復(fù)，且易產(chǎn)生疼痛[1]。
牙髓的神經(jīng)來源于三叉神經(jīng)的上頜支及下頜支，包含Aδ和C兩種神經(jīng)纖維。Aδ纖維分布于牙髓牙本質(zhì)交界區(qū)，其刺激閾值低，一般為尖銳疼痛，與牙本質(zhì)過敏相關(guān)；C纖維是無髓鞘神經(jīng)纖維，位于整個(gè)牙髓，其刺激閾值較高，刺激后產(chǎn)生燒灼樣劇痛，與牙髓疾病的疼痛相關(guān)。C纖維對(duì)缺氧環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，牙髓組織壞死時(shí)C纖維還有活性，故在預(yù)備死髓牙根管時(shí)患牙還會(huì)出現(xiàn)疼痛，且牙髓內(nèi)神經(jīng)末梢無壓力和本體感受器，牙髓疼痛往往無法定位。
臨床上，根管治療中出現(xiàn)的疼痛主要與C纖維有關(guān)，疼痛的原因主要有：1）炎癥時(shí)髓腔內(nèi)組織壓力升高，C纖維對(duì)壓力敏感而產(chǎn)生疼痛；2）根尖周組織激活并釋放多種化學(xué)物質(zhì)如組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質(zhì)直接作用于神經(jīng)末梢，使疼痛感受器對(duì)環(huán)境變化的刺激更加敏感。
2 根管治療術(shù)所致疼痛的相關(guān)因素
2.1 年齡與性別
雖然普遍認(rèn)為根管治療術(shù)引起的疼痛與性別無關(guān)，但女性疼痛的發(fā)生率往往高于男性。Christopher等[2]指出根管治療后疼痛與性別有一定的關(guān)系，皮質(zhì)醇激素可使人更容易抵御痛覺，而男性皮質(zhì)醇激素分泌的量較女性多，故根管治療后女性出現(xiàn)疼痛的比例較高，同時(shí)，女性在生理期或口服避孕藥時(shí)激素分泌水平波動(dòng)，5-羥色胺及去甲腎上腺素水平可能發(fā)生改變，疼痛發(fā)生率增加。
Naoum等[3]指出根管治療后疼痛常發(fā)生于年輕人群（18~33歲），老年人由于其根管直徑窄，推出根尖孔的碎屑減少，并且頜骨的血運(yùn)相對(duì)較少，因此老年人發(fā)生治療后疼痛的情況較少。
2.2 牙髓和根尖周組織的狀況
X線上可見的根尖區(qū)骨質(zhì)吸收也是根管治療期間急癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Iqbal等[4]指出根尖區(qū)骨質(zhì)吸收的患者出現(xiàn)根管治療期間急癥的數(shù)量是根尖區(qū)無異?；颊叩?.64倍。Ng等[5]也指出患牙根尖區(qū)骨質(zhì)破壞范圍直徑5 mm或者更大，其出現(xiàn)疼痛的概率明顯增加。也有學(xué)者[6]持相反意見，認(rèn)為根尖區(qū)無骨質(zhì)破壞的患牙治療后疼痛概率更大，考慮其原因?yàn)楦鈪^(qū)無骨質(zhì)破壞，因此無足夠的空間對(duì)根尖區(qū)炎癥的壓力進(jìn)行緩沖。
2.3 患牙癥狀
目前普遍認(rèn)為根管治療前已有明顯疼痛及不適的患牙，治療后更易疼痛。Glennon等[7]發(fā)現(xiàn)大多在根管治療前已有患牙疼痛癥狀的患者在治療后也會(huì)出現(xiàn)疼痛。Walton[8]認(rèn)為疼痛使患者更加緊張，機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能減弱，故根管治療期間急癥發(fā)生的概率增加。也有學(xué)者認(rèn)為無癥狀根尖周炎患者治療后可出現(xiàn)疼痛，Seltzer等[9]提出慢性牙髓炎、根尖周炎的患牙存在“局部適應(yīng)綜合征”，即慢性炎癥持續(xù)存在而患牙無明顯腫痛，根管治療時(shí)根尖周組織接觸到理化刺激，產(chǎn)生強(qiáng)烈的反應(yīng)，根尖區(qū)壓力明顯上升，出現(xiàn)疼痛與腫脹。
2.4 牙位
磨牙尤其是下頜磨牙根管治療術(shù)后疼痛較多。Watkins等[10]發(fā)現(xiàn)相比上頜磨牙，下頜磨牙根管治療術(shù)后疼痛的發(fā)生率更高，后牙比前牙的發(fā)生率更高。Ng等[5]指出磨牙出現(xiàn)根管治療期間急癥的概率是前磨牙、前牙的1.7倍，其原因是后牙的根管數(shù)量較多，解剖形態(tài)復(fù)雜，推出根尖孔的碎屑組織量更多。
2.5 患牙的治療次數(shù)
關(guān)于患牙的治療次數(shù)與根管治療后疼痛的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。Kalhoro等[11]通過研究指出一次性根管治療較多次治療完成的根管治療急癥的發(fā)生率低。El Mubarak等[12]研究表明，根管治療一次法和多次法的術(shù)后疼痛發(fā)生率并沒有明顯的差異，多次治療會(huì)帶來更多的術(shù)后疼痛，可能的原因是由于開放引流易造成根管的再次感染。而Sathorn等[13]指出一次性根管治療患者出現(xiàn)治療后疼痛的比例較高，一次性根管治療后患者出現(xiàn)根管治療期間急癥的概率是多次根管治療患者的4.9倍。
3 根管治療術(shù)所致疼痛的原因及應(yīng)對(duì)措施
3.1 失活牙髓封失活劑時(shí)出現(xiàn)疼痛
牙髓失活是牙髓疾病常用的治療手段。失活劑品種有含砷制劑、多聚甲醛制劑、中藥制劑等，其中含砷制劑的失活劑效果最好，但毒副作用也更大，超過既定劑量或失活劑封入根管內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)會(huì)引起根尖周組織損傷，造成疼痛，有些甚至發(fā)生劇烈疼痛。對(duì)于炎癥急性期患者，封失活劑后會(huì)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力過大而引發(fā)疼痛。
放置失活劑時(shí)，首先應(yīng)明確患牙是否處于急性炎癥期，避免急性期封藥引起患牙髓腔及根尖區(qū)壓力過大造成的疼痛；操作前首先檢查開髓口，查看牙髓是否暴露，將失活劑盡量放置靠近牙髓處以便跟牙髓充分接觸；失活劑的劑量應(yīng)嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作，避免藥物過量造成根尖周組織的損傷；封藥時(shí)既要預(yù)備良好的洞型，保證密封性，又要在暫封時(shí)不將失活劑擠到其他部位，否則一方面會(huì)影響藥物失活效果，另一方面會(huì)損傷牙齦、牙周膜甚至牙槽骨。
3.2 去髓時(shí)出現(xiàn)疼痛
失活劑封藥時(shí)間不夠、封藥位置不準(zhǔn)確等會(huì)導(dǎo)致藥物有效性無法充分發(fā)揮，去髓時(shí)患牙出現(xiàn)疼痛；對(duì)于不熟練的操作者，不明確根管系統(tǒng)解剖特點(diǎn)，去髓時(shí)器械超出根尖孔，更有甚者造成患牙髓腔側(cè)穿，引起患牙疼痛。
在進(jìn)行根管治療時(shí)，術(shù)者應(yīng)牢記根管解剖形態(tài)及特點(diǎn)，熟練操作步驟，確定根管工作長(zhǎng)度后在不超過工作長(zhǎng)度的范圍內(nèi)進(jìn)行去髓操作；對(duì)于疑似髓腔側(cè)穿者，首先應(yīng)拍攝CBCT明確有無側(cè)穿及側(cè)穿的部位，必要時(shí)顯微鏡下修補(bǔ)側(cè)穿處后進(jìn)行后續(xù)治療。對(duì)于失活效果不佳者，可以采用髓腔內(nèi)注射后再去髓，麻醉時(shí)將注射器針頭插入根管內(nèi)麻醉效果更好。
3.3 根管預(yù)備時(shí)出現(xiàn)疼痛
患牙處于根尖周炎急性期，治療時(shí)向根方施加輕微的壓力即可導(dǎo)致患牙根尖區(qū)壓力過大，患牙疼痛明顯，應(yīng)待急癥緩解，根尖區(qū)壓力釋放后再進(jìn)行預(yù)備。患牙并發(fā)牙周炎時(shí)患牙的疼痛可能由于牙周病如根分叉病變、牙齒松動(dòng)引起，對(duì)于牙周炎患者，尤其是牙齒松動(dòng)者，要在松牙固定、完善牙周治療后再行根管治療。
工作長(zhǎng)度確定失誤，根管預(yù)備時(shí)器械超出根尖孔對(duì)根尖周組織造成機(jī)械刺激引起疼痛；同時(shí)，對(duì)于牙髓及根尖周疾病的患牙，致病微生物可到達(dá)根管的根尖段、根尖孔，工作長(zhǎng)度的確定失誤使得在根管預(yù)備過程中，致病微生物、牙本質(zhì)碎屑、壞死牙髓組織、根管沖洗液等被推出根尖孔，加重根尖的炎癥[14]。在根管預(yù)備時(shí)術(shù)者應(yīng)集中精力，牢記操作步驟及要點(diǎn)，明確根管工作長(zhǎng)度，避免預(yù)備時(shí)器械超出根尖孔，加重根尖區(qū)的破壞。
根管預(yù)備的器械及預(yù)備方式繁多，操作時(shí)可優(yōu)先采用機(jī)械預(yù)備器械進(jìn)行操作，減少推出根尖孔碎屑組織的量從而降低疼痛的發(fā)生率。Pasqualini等[15]實(shí)驗(yàn)結(jié)果示：使用手動(dòng)根管預(yù)備器械并采用逐步后退法進(jìn)行預(yù)備，每顆牙齒推出根尖孔的碎屑組織約2.58 mg，而機(jī)用旋轉(zhuǎn)預(yù)備系統(tǒng)結(jié)合冠向下法進(jìn)行預(yù)備，推出根尖孔的碎屑組織量約為0.5 mg；Alves Vde[16]證實(shí)采用機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)并采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備可使推出根尖孔外的碎屑組織量降低到最少，而往復(fù)式根管預(yù)備系統(tǒng)操作時(shí)推出根尖孔的碎屑組織較旋轉(zhuǎn)式根管預(yù)備系統(tǒng)多。
根管沖洗時(shí)方法不當(dāng)也會(huì)引起疼痛，如沖洗時(shí)將針頭在根管內(nèi)卡緊并加壓注入會(huì)將根管內(nèi)殘留物質(zhì)和沖洗液沖出根尖孔引發(fā)疼痛，3%過氧化氫是最常見的沖洗劑，將其沖出根尖孔可能造成皮下氣腫使疼痛加重；根管沖洗時(shí)針頭必須寬松地放在根管內(nèi)，切勿將針頭卡緊，避免加過大壓力沖洗。
3.4 根管消毒時(shí)出現(xiàn)疼痛
現(xiàn)代根管治療術(shù)并不強(qiáng)調(diào)根管內(nèi)封藥，建議在有效地控制根管內(nèi)感染的前提下一次完成根管治療。對(duì)于一些機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗難以達(dá)到徹底清創(chuàng)時(shí)，可考慮在根管內(nèi)封入有效的抑菌藥物，從而減少根管內(nèi)和牙本質(zhì)小管的細(xì)菌數(shù)量。根管消毒時(shí)出現(xiàn)疼痛的原因包括：臨床醫(yī)師對(duì)藥物特點(diǎn)不熟悉，封藥過多；藥物過敏，一些根管治療使用的藥物如甲醛甲酚可能會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生免疫反應(yīng)；側(cè)支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎等。
對(duì)于需要進(jìn)行根管封藥的患牙，應(yīng)選擇合適的根管消毒藥物，目前更提倡使用抑菌力強(qiáng)并可促進(jìn)牙體硬組織修復(fù)的糊劑如氫氧化鈣糊劑、以抗生素加皮質(zhì)類固醇為主要成分的糊劑等。唐欣燕[17]發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)封地塞米松-氫氧化鈣糊劑可減少根管治療期間急癥的發(fā)生；根管封藥時(shí)還應(yīng)明確藥物使用劑量；必要時(shí)在封藥前進(jìn)行安撫。
根管內(nèi)封藥后還會(huì)出現(xiàn)反復(fù)疼痛的情況，可能由于特殊牙位的牙齒，根管系統(tǒng)出現(xiàn)變異；殘髓炎也可能導(dǎo)致反復(fù)疼痛。對(duì)此，術(shù)者應(yīng)熟悉特殊牙位牙齒的結(jié)構(gòu)，盡可能去除主根管的感染，同時(shí)利用超聲、激光等先進(jìn)技術(shù)控制感染，加強(qiáng)側(cè)支根管的消毒，促進(jìn)根尖周組織的血液循環(huán)。根管系統(tǒng)中的細(xì)菌種類繁瑣，目前對(duì)細(xì)菌的認(rèn)識(shí)有限，如一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除，亦可導(dǎo)致根管內(nèi)封藥后反復(fù)疼痛。對(duì)于特殊細(xì)菌引起的感染，可作細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏實(shí)驗(yàn)后行特異性藥物治療。
3.5 根管充填后出現(xiàn)疼痛
根管充填時(shí)材料的填入可導(dǎo)致患牙的脹痛；糊劑和牙膠超充會(huì)刺激根尖周組織引起不適；某些患牙還可出現(xiàn)冷熱刺激痛，其原因可能為殘髓炎所致；咬合過高時(shí)對(duì)根尖周組織的刺激也可以引起根尖區(qū)疼痛。
根管充填后，會(huì)有一段時(shí)間的反應(yīng)期，一般3~5 d可緩解；而根充糊劑超出根尖孔引起的疼痛可能持續(xù)半個(gè)月到一個(gè)月，在此期間應(yīng)注意觀察，若無明顯根尖周刺激癥狀，可暫不處理；對(duì)于牙膠超充引起的疼痛，應(yīng)立即去除牙膠，重新充填；對(duì)于殘髓炎引起的疼痛亦可進(jìn)行觀察，超過1個(gè)月后疼痛無明顯緩解，應(yīng)重新治療，再治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)側(cè)支根管的感染控制；對(duì)于咬合過高者，及時(shí)調(diào)整咬合，避免根尖周組織再次受到不良咬合的刺激，即可緩解疼痛。
3.6 根管充填半年以上的疼痛
根管遺漏、根管欠充、根管殘存感染等可能導(dǎo)致根管充填半年以上的患牙出現(xiàn)疼痛。對(duì)于此類根管治療缺陷導(dǎo)致的感染未得到良好控制，應(yīng)進(jìn)行根管再治療，徹底控制根管系統(tǒng)內(nèi)的感染。
患牙治療后強(qiáng)度降低，根折的概率增大，咬硬物引起根折或根裂也可導(dǎo)致此類疼痛。Shemesh等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在離體牙上進(jìn)行根管預(yù)備和根管充填會(huì)導(dǎo)致根管內(nèi)牙本質(zhì)不同程度的斷裂、裂紋和不完全裂縫，增加了根管治療后根折的可能。此時(shí)應(yīng)行放射檢查，必要時(shí)行錐形束CT檢查明確患牙情況，對(duì)于磨牙某個(gè)根的折裂，可視情況行截根術(shù)，若根折明顯，患牙無法保留，則須將患牙拔除?；佳来嬖谘乐芗膊√貏e是根分叉病變，未得到有效治療或控制，也可導(dǎo)致疼痛，在排除根管系統(tǒng)問題后應(yīng)行牙周?？浦委?。
3.7 因根管治療引起神經(jīng)、心理問題自覺疼痛
有患者行根管治療后，自述患牙疼痛明顯，而根管治療的患牙癥狀檢查與患者自述不相符，多見于中年女性、更年期人群、身體虛弱、心理疾病患者等，這些患者根管治療過程可能不順利，因此對(duì)術(shù)者不信任。對(duì)于此類患者，應(yīng)首先檢查患牙根管治療本身有無紕漏，排除根管治療的問題后，耐心地對(duì)患者解釋，對(duì)于可能患有心理疾病的患者，應(yīng)建議患者行心理檢查、診療。王琳等[19]發(fā)現(xiàn)更年期婦女根管治療后19.05%出現(xiàn)不明原因性疼痛，予以心理誘導(dǎo)后大部分患牙的疼痛癥狀緩解，患者情緒穩(wěn)定。
4 結(jié)語
隨著材料、器械以及操作技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是近年來牙髓失活劑及根管消毒制劑的改良、機(jī)用根管預(yù)備器械、牙科顯微器械、熱牙膠根管充填技術(shù)的應(yīng)用及普及，根管治療的效果大大提高，患者在治療過程中的不適也有所減輕。然而根管治療過程中疼痛病因復(fù)雜，在牙體牙髓疾病治療時(shí)難以完全避免。術(shù)者須掌握失活劑的放置、根管工作長(zhǎng)度的確定、標(biāo)準(zhǔn)的根管預(yù)備及沖洗、根管消毒尤其是側(cè)支根管的消毒、恰當(dāng)?shù)母艹涮畹囊?guī)范化操作，高度重視根管治療過程中的每一個(gè)步驟，提高根管治療效果，從而降低根管治療過程中疼痛的發(fā)病率，減輕患者的痛苦。
來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年10月第34卷第5期
