1.開髓：洞型是否制備的符合要求，髓室頂是否揭得剛剛好，沒有破壞洞壁及洞底結(jié)構(gòu)。
圖1裂鉆鉆到近髓 圖2球鉆穿髓 圖3小號銼探查根管口
圖4 球鉆揭髓頂 圖5修整洞型 圖6完成開髓
2、去腐：根管預備之前是否將窩洞的腐質(zhì)完全去除，避免在根管預備過程中將冠部污染帶進根管;
3、根管口的直線通道：特別對于彎曲根管!預備根管之前是否重視這個環(huán)節(jié)，盡管找到了根管口，銼也能順利進入根管，但根管口的直線通道是否建立也是衡量醫(yī)生操作技能的重要依據(jù)。
方法很多：手動器械操作時我們可以采用價格便宜的“GG”鉆，PROTAPER機動預備時可以采用SX銼。
圖7彎曲根管冠部處理之前 圖8用GG鉆或SX銼進行預備
圖9處理后形成的直線通道
我的病例1_冠部處理成直線通道后的充填效果
我的病例2_下頜7"C"型根管的充填效果
4、疏通中下段根管：要用小號銼08和10號K銼進行探查，手法是用順反30度來回搓動的方法進入，建立根管中下段的預備通道，然后換用15號K銼進行疏通，便于大號不銹鋼器械或鎳鈦器械的進入。
5、確定工作長度：15號K銼進入時最好配合根測儀;術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后都要拍X—RAY。
6、沖洗方法：每次換銼之前及都要進行，但是否有效往往是不確定的，因為沖洗的效果和多方面因素有關(guān)——小號的針頭(如果沒有專用的針頭可以用皮試的小針頭)，“雙次沖洗法(自命名)”——即每次沖洗完畢后再用小號銼(如10號或15號)進入根管下段搗動一番，讓碎屑隨著沖洗液浮出根管中上段，然后進行二次沖洗，這樣就能將根管內(nèi)的碎屑清除徹底!注意頭次沖洗后不要清除根管內(nèi)的沖洗液，它的存在有非常重要的作用!
7、建立根充檔：根尖部牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的交界處不要破壞，這對后期的根充以及主尖的選擇很有意義，前提是每次預備都要明確的把握工作長度!
8、彎曲根管最好采用不銹鋼銼同鎳鈦銼配合使用：用不銹鋼器械預備彎曲根管中下段，鎳鈦器械預備中上段!
9、"冠根方向”預備是可取的方法，但有些時候還是需要結(jié)合“逐步后退法"使用的。
10、熟悉使用器械的性能及各類操作方法的臨床要點：
逐步后退法預備存在的一些問題：①根管銼與根管壁接觸面積大(銼進入時困難;容易被卡住;器械容易折斷;碎屑容易被推向根尖區(qū);銼尖不好控制。)；②根管成形受限(根尖區(qū)沖洗困難;碎屑清除困難;碎屑容易推出根尖孔以外引起根尖癥狀)；③需要頻繁換銼(操作繁瑣;臨床操作時間長)。因此，很多牙醫(yī)已經(jīng)不采用該法，取而代之使用的是采用鎳鈦器械進行冠根向預備法“Crown
Down”。但不銹鋼器械(如K銼)還是有它的用途——小號K銼可以用來尋找根管以及進行根管疏通;用來確定工作長度;用來進行根尖預備;彎曲根管配合鎳鈦器械進行預備比較安全!
冠向下預備“Crown
Down”(如常用的鎳鈦器械PROTAPER)其優(yōu)勢是——切削能力強，減少了器械的操作次數(shù)，也就減少了操作時間;提供大錐度的根管預備形態(tài)，方便進行根管充填;能夠有效的清除碎屑，避免碎屑推出根尖孔;容易去除冠部障礙，獲得進入根管的直線通道。操作的程序是——先探查根管，進行冠部預先擴展，確定工作長度;然后進行根管中段預備;最后進行根尖區(qū)預備。
最后來玩一個根管治療質(zhì)量的評估——下圖是武大彭彬教授的一個病例，仔細觀察可以挑出一點問題，但問題事出有因!看看你的“眼力”如何——問題在那里?教授的專業(yè)水平是不用懷疑的，那么事出的原因可能是什么?
問題答案：這個病例的問題主要反應在開髓的洞形修整，注意觀察該牙X-RAY的左側(cè)洞壁，如果常規(guī)情況制備成這樣是由于裂鉆破壞了洞壁和洞底所形成的臺階。如果評估根管治療的質(zhì)量那是要扣分的！但這個病例仔細觀察洞壁形態(tài)就可以看出：該病例屬于再治療的病例，因此還是屬于一個理想的病例。
決定根管治療成功九要素
根管治療術(shù)的過程是醫(yī)生用根管治療專用的器械通過徹底去除感染的牙髓以及感染的牙本質(zhì)和毒性分解產(chǎn)物，嚴密填塞根管，隔絕細菌進入根管再感染，防止根尖周病變的發(fā)生或促進根尖周病的愈合。完善的根管治療才能確保治愈患牙，達到盡量保存患牙行使嚼咀功能。小編告訴您決定根管治療成功的九大要素。
1、良好的溝通。
患者最想解決的問題是什么？患者最害怕什么？最擔心什么？在交流的過程中既要讓患者能聽懂，又要聽起來專業(yè)。在術(shù)前要交待預期效果，因為醫(yī)學上任何一種診療項目都不可能100%成功。一定要在交流時表現(xiàn)出自己的熱心與耐心，讓患者感受到你對他的關(guān)心，并且有能力為他解決病痛。全面的問診是避免醫(yī)患糾紛的第一道關(guān)卡，要向患者提出“你認為你的牙齒存在什么問題？”“你想讓我?guī)湍憬鉀Q什么問題？”等開放性問題。醫(yī)生應該有耐心給患者足夠的時間傾訴，最初的幾分鐘問診對醫(yī)患關(guān)系的建立十分的重要。
2、讓X線片貫穿治療的全過程
術(shù)前、確定長度、根管預備后、試尖、充填后都要有X先片的跟蹤，而且數(shù)字化X線片絕對是很值得的投資，會讓根管治療提升一個檔次，既增加了精確度，又節(jié)省大量的時間。從一個高質(zhì)量的術(shù)前X線片中，可以解讀出很多的內(nèi)容：
①是否為治療齒（這點很關(guān)鍵）
②髓腔以及根管的大致形態(tài)，有些復雜的MB2及C型根還需要有CT和顯微鏡的幫助。
③根充物情況：種類、位置
④牙周以及根尖周組織的病變情況，等等
3、盡可能保證無痛
當然，完全做到無痛目前是不可能，表麻膏也做不到。但要讓患者盡可能的覺得舒適，你可以嘗試使用麻醉泵，不僅人性化，同時也可以減少麻醉風險。在進針時要保證針尖的斜面要朝向骨膜，這對減少患者的疼痛有一定的效果。
4、使用橡皮障
橡皮障的可以保證治療過程的安全與舒適，而且現(xiàn)今不是每個門診都在使用，這也可以提高一個門診的差異化競爭優(yōu)勢。沒有使用橡皮障的情況下會把使用次氯酸鈉沖洗變成一件很困難的事情，不要因為有些鄰面洞需要做假壁而覺得麻煩，耽誤幾分鐘時間，使用橡皮障減少患者漱口的次數(shù)，完全可以省下更多的時間。
5、治療后要調(diào)整咬頜
很多醫(yī)生往往忽視咬頜問題，無論牙髓炎還是根尖炎治療過程中，一定讓患牙充分休息，不再受力，而且也要和患者交待清楚不能用患側(cè)咀嚼。
6、不要忽略牙周檢查
牙髓、牙周和咬頜三者關(guān)系極為密切，三者相互影響，甚至互為因果。不要只看到牙髓炎而忽略牙周方面的治療。
7、根管解剖爛熟于心
每個牙齒根管的解剖形態(tài)不再敷述，開髓的最終目的是達到直線通路，揭凈髓室頂并去除牙本質(zhì)領(lǐng)，嚴禁破壞髓室底，開髓是后續(xù)治療的基礎(chǔ)，一定要認真對待。
我發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)生不會去主動尋找MB2，如果你仔細尋找大部分都是能找到的。就好比，家里四個屋子都著火了，你撲滅了三個屋子的火，留一個屋子的不救，以后肯定會出問題的。這三個根治療的再完美也是一次失敗的治療。
如果遇到細小鈣化的根管口難以定位，要熟練的應用放大設(shè)備多數(shù)問題都可以迎刃而解了。
8、有效的根管沖洗
不要再騙自己了！用5ml注射器沖洗2%錐度的后牙根管，能沖進去嗎？髓腔內(nèi)就形成回流了，沖1L的雙氧水也是徒勞。一定要保證液體充分蕩洗到根管內(nèi)部，超聲蕩洗有著很好的效果。
大錐度預備在這方面有充分的優(yōu)勢，但凡事各有利有弊，大錐度也不是適用于所有根管。
9、盡可能保證根管無菌
辛苦的進行的根管預備，沖洗，封藥，根充的時候進入大量細菌就是白白浪費之前的勞動成果。要注意細節(jié)，隔濕是否做好了？試尖拍片時是否使用暫封膏封閉洞口？不要太高估患者機體的抵抗力。
【根管治療器械及藥品推薦】
1、開髓：快、慢速手機，橡皮障，球形、錐形金剛砂車針，慢速球鉆，GG鉆，超聲器械。
2、根管探查：DG-16探針，6#、8#、10#、15#先鋒銼，根管顯微鏡
3、確定長度：根管測量儀，數(shù)字X線片，直尺
4、根管預備：化學預備——次氯酸鈉，EDTA，機械預備——手動器械，機用器械
5、根管蕩洗：雙氧水，生理鹽水，次氯酸鈉，超聲設(shè)備。
6、根管消毒：次氯酸鈉，氫氧化鈣
7、根管充填：根充糊劑，環(huán)氧樹脂，冷、熱牙膠
【總結(jié)】
根管治療實習醫(yī)生都可以說會做，但真的想做好，沒有幾年的功夫是不行的。治療在日常診療中占的比重是相當大的，雖然收費低一些，但卻對建立醫(yī)患信任關(guān)系極為重要。我覺得門診可以適當?shù)慕档透叨诵迯偷氖召M，同時適當提高治療的費用。收費應該大體上與勞動量成正比，而不是由溝通決定。否則醫(yī)生為了有提高收入會更加注重溝通，而不是技術(shù)。
來源：搜牙口腔管理軟件
