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根管治療中常見操作失誤——開髓不當(dāng) 科貿(mào)嘉友收錄

2017年08月04日10:40  人氣:-

開髓的目的是揭去髓室頂,清除冠髓,建立進(jìn)入根管的直線入口,同時要保護(hù)健康的牙體組織,為根管治療后的冠修復(fù)提供足夠的固位形和抗力形。開髓不當(dāng)常常會增加根管治療后續(xù)步驟的難度,導(dǎo)致根管治療失敗。因此,恰當(dāng)開髓是根管治療最關(guān)鍵的步驟。

1、開髓不當(dāng)主要表現(xiàn)

1.1 開髓不全

開髓口過小,髓室頂未揭全,髓室底和根管口未完全暴露(圖1a)。

1.2 過度開髓

開髓口過大,揭去髓室頂后過度擴(kuò)展,導(dǎo)致髓室底形成臺階,破壞了過多的冠部牙體組織,形成薄壁弱尖(圖1b)。

1.3 髓室壁側(cè)穿

開髓方向偏離牙長軸導(dǎo)致髓室側(cè)壁穿孔,穿孔位置一般較高,位于牙槽嵴頂以上(圖1c)。

1.4 髓室底破壞或穿孔

開髓過深破壞了髓室底的原始解剖形態(tài),甚至導(dǎo)致髓室底穿通,損傷根分叉區(qū)牙周組織,常常與齦溝相通(圖1d)。

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2、開髓不當(dāng)主要原因

2.1 不熟悉髓腔的解剖結(jié)構(gòu)

不同牙位其髓腔解剖特點不同,因此進(jìn)入其髓腔的開髓口設(shè)計也存在差異。開髓時如不熟悉各牙位髓腔的解剖形態(tài),就難以設(shè)計合理的開髓口外形,導(dǎo)致開髓過程中上述操作失誤的發(fā)生。

2.2 未考慮髓腔的生理病理變化

髓腔的形態(tài)非一成不變,年齡的增長、外界物理和化學(xué)刺激、齲損等都會引起髓腔形態(tài)的改變,如髓腔體積變小、髓室頂和底的距離減小、髓腔鈣化阻塞根管口等,都會增加開髓難度(圖2)。術(shù)前如檢查不充分,未考慮髓腔的生理病理變化,并采取相應(yīng)的治療措施,常會導(dǎo)致在尋找根管口的過程中破壞髓室底,甚至出現(xiàn)穿孔。

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3、開髓不當(dāng)預(yù)防措施

3.1 熟悉髓腔的解剖結(jié)構(gòu)

掌握髓腔的一般解剖特點和變異,并根據(jù)各牙位髓腔的解剖規(guī)律,設(shè)計合理的開髓外形,是建立理想入口的重要前提之一。具體需要做好以下幾點。

3.1.1 據(jù)各牙位髓腔解剖特點設(shè)計開髓外形

術(shù)者治療前需對患牙的髓腔形態(tài)進(jìn)行預(yù)評估,根據(jù)所屬牙位,聯(lián)系其髓腔一般解剖規(guī)律,設(shè)計開髓位點和洞形,如上頜中切牙和側(cè)切牙,開髓位點一般位于舌面隆突以上,舌面窩中央,洞形近似三角形;上頜前磨牙,開髓一般位于牙合面中央窩,呈橢圓形等(圖3)[2]。

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3.1.2 根據(jù)解剖變異修正開髓外形

各牙位髓腔形態(tài)除了一般普遍規(guī)律外,尚存在解剖變異,如上頜第一磨牙的開髓洞形一般位于牙合面近中,頰舌徑長,近、遠(yuǎn)中徑短的圓四邊形。但是當(dāng)存在近中頰根第二根管(MB2)時,開髓洞形需做相應(yīng)修改,一般向近中稍作擴(kuò)展,形成長斜方形或長菱形洞口(圖4)[3]。當(dāng)下頜第一前磨牙存在雙根管或三根管時,開髓口需做適當(dāng)頰舌向擴(kuò)展,以便充分暴露根管口[4]。

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3.1.3 其他解剖變異因素

當(dāng)患牙在牙列中傾斜移位,開髓時需要根據(jù)牙移位的方向調(diào)整開髓方向,使洞壁盡量與牙長軸平行,防止側(cè)壁穿孔(圖5)。對于有全冠修復(fù)的患牙,因為其冠部解剖形態(tài)發(fā)生了變化,同時由于視野變小,也會增加開髓的難度,如有可能,最好拆除修復(fù)體再行治療。

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3.1.4 人種差異

人類不同的種族,其髓腔解剖存在差異。當(dāng)患者來自不同的群體,術(shù)者開髓設(shè)計時需根據(jù)具體情況作相應(yīng)的調(diào)整。

3.2 充分考慮髓腔的生理病理變化

髓腔的生理病理變化主要表現(xiàn)為增齡性改變和髓腔鈣化。

3.2.1 髓腔增齡性變化

隨年齡增加,髓腔體積、髓室底與髓室頂?shù)木嚯x會減小,髓角高度會降低,根管口的距離會增加(圖6)[5]。

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3.2.2 髓腔鈣化

生理性或病理性刺激都會引起髓腔部分或全部鈣化,部分鈣化主要表現(xiàn)為髓石形成(圖7)。

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上述變化均會改變髓腔形態(tài),增加開髓難度,如術(shù)前未能明確診斷,常常導(dǎo)致開髓過程中髓室底破壞或穿孔發(fā)生。預(yù)防的關(guān)鍵是:通過詳細(xì)的術(shù)前檢查,明確髓腔變化特點,評估治療難度,采取相應(yīng)開髓策略。


3.3 合理選擇開髓器械

開髓需要的設(shè)備和器械主要有:手術(shù)顯微鏡、快慢手機(jī)、各種型號的鉆針、DG-16 或CK-17探針、挖器、17 號探針、超聲設(shè)備和各種工作尖等[1]。手術(shù)顯微鏡主要起到放大作用,為術(shù)者提供良好的視野??鞕C(jī)一般用在開髓過程中穿通髓室和洞壁修整,而慢機(jī)一般用于去齲以及與GG 鉆聯(lián)合使用建立進(jìn)入根管的直線入口。不同型號的鉆針切削特點和效率不同,如Endo Z 鉆尖端無切削作用,安全,不會破壞髓室底,一般用于洞壁修整。金剛砂球鉆切割力均勻,宜用于烤瓷全冠的初期去瓷,防止崩瓷。DG-16 或CK-17 探針尖端銳利,適用于髓腔和根管口的探查(圖8)。挖器用于齲壞組織和髓腔內(nèi)壞死牙髓的清除。17 號探針用于檢查髓室頂是否被揭全。超聲設(shè)備和各種工作尖一般用于髓腔的阻塞物如鈣化組織的清除。

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總之,術(shù)者需熟悉不同器械的特點和適用范圍,根據(jù)具體情況加以選擇,才能做到合理開髓,預(yù)防和減少操作失誤的發(fā)生。

4、主要操作失誤的處理

4.1 開髓不全

開髓不全常表現(xiàn)為開髓入口過小,髓頂未揭全,根管口未能充分暴露。為了明確診斷,首先應(yīng)用三彎探針或17 號探針探查髓腔,如有勾住感,說明髓頂尚存,此時應(yīng)根據(jù)患牙牙位重新設(shè)計開髓形態(tài),并對洞形進(jìn)行相應(yīng)的擴(kuò)展。然后用口鏡觀察髓底,如在不調(diào)整口鏡方向情況下能同時觀察到根管口,說明開髓恰當(dāng),否則,需進(jìn)一步對洞壁進(jìn)行修整。

4.2 過度開髓

過度開髓常表現(xiàn)為洞壁破壞嚴(yán)重,形成薄壁弱尖,髓室底擴(kuò)展過多形成臺階。一般通過觀察可以初步判斷。處理方法只有根據(jù)牙冠缺損的程度以及牙位合理選擇根管治療后牙體修復(fù)方案。如前牙可以選擇纖維樁、樹脂核和烤瓷冠修復(fù),后牙可以選擇樁核冠或嵌體修復(fù)等方法。

4.3 髓室壁側(cè)穿

髓室壁側(cè)穿一般位于附著齦以上,與口腔相通。通過肉眼或顯微鏡觀察可以明確診斷。處理方法是用玻璃離子或復(fù)合樹脂進(jìn)行穿孔修補(bǔ),后期可以結(jié)合全冠進(jìn)行修復(fù),預(yù)后一般較好。如穿孔齦壁位于牙齦以下,建議冠延長以防止繼發(fā)齲。

4.4 髓室底破壞或穿孔

通過肉眼或顯微鏡觀察、X 線片檢查、根管長度測定儀探測等可以明確診斷。髓室底破壞可以不進(jìn)行特殊處理,而開髓意外導(dǎo)致的髓室底穿孔,應(yīng)盡快用玻璃離子黏固粉、Super EBA、IRM、樹脂封閉劑、復(fù)合樹脂黏結(jié)材料、硫酸鈣封閉劑、MTA 等修復(fù)材料對穿孔進(jìn)行修補(bǔ)(圖9)[6]。髓底穿孔一般與根分叉穿通,破壞根分叉區(qū)的牙周組織,常常與口腔相通,因此預(yù)后不佳,有研究表明,當(dāng)髓室底穿孔波及根分叉時,其完全治愈率約為 30%[7]。穿孔部位、大小、時間、周圍組織的健康狀況以及修補(bǔ)材料的選擇是影響髓底或側(cè)壁穿孔療效的主要因素。

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來源:悅牙網(wǎng)

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