滑膜軟骨瘤病(synovial chondromatosis，SC)是一種少見的、緩慢進(jìn)展的良性關(guān)節(jié)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為在關(guān)節(jié)滑膜組織中形成多個(gè)附著其中的軟骨小瘤或間隙內(nèi)的游離體。臨床上非手術(shù)治療對(duì)滑膜軟骨瘤無效，疾病本身也無自愈性，需要在關(guān)節(jié)腔內(nèi)手術(shù)切除瘤體、游離體和累及的滑膜組織。對(duì)于瘤體侵犯到關(guān)節(jié)盤及骨質(zhì)的患者，經(jīng)常需要采取關(guān)節(jié)盤或髁突切除術(shù)。
近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了越來越多的應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡能輔助術(shù)者在直視下診斷和治療關(guān)節(jié)內(nèi)疾病。Cai等對(duì)只有滑膜軟骨瘤游離體、沒有侵襲到顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)腔外結(jié)構(gòu)的患者，采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療取得良好效果。
本文報(bào)道1例TMJ SC 患者，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡摘除112 顆游離體，對(duì)其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)過程及病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析。
病例報(bào)告
女，21歲，自訴2008年10月開始出現(xiàn)左側(cè)TMJ連續(xù)性彈響，開口偏斜及開口受限逐漸加重4a，并有15年左右的夜磨牙史。曾經(jīng)于外院診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，采取熱敷、理療等保守治療，療效不佳。
查體見：開口度25mm，開口時(shí)伴左側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)連續(xù)彈響及疼痛，開口型偏向左側(cè)，咬合關(guān)系正常，左耳前區(qū)無隆起及壓痛。患者就診后行全景片和許勒位檢查，未見明顯異常，進(jìn)一步行CT及MRI檢查。
CT檢查顯示，左側(cè)髁突骨質(zhì)周圍大量局部鈣化的環(huán)形顆粒組織，關(guān)節(jié)窩和間隙擴(kuò)張(圖1)。MRI矢狀位掃描顯示，關(guān)節(jié)上腔出現(xiàn)大量關(guān)節(jié)積液和游離小體，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張但關(guān)節(jié)盤位置正常(圖2)。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，初步診斷為TMJ滑膜軟骨瘤病，決定全麻下進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查和治療。
經(jīng)鼻腔插管全麻，于耳屏前關(guān)節(jié)上腔注射點(diǎn)切開皮膚0.3 cm，穿刺針套管于關(guān)節(jié)上腔后隱窩入上腔，將2.3mm直徑的關(guān)節(jié)鏡鏡頭置入上腔后隱窩，建立檢查及灌入通道，顯示器及計(jì)算機(jī)記錄檢查結(jié)果。
直視下將關(guān)節(jié)鏡由上腔后隱窩移至前隱窩，然后于表面皮膚做切口，穿刺套管入前隱窩，建立灌出通道。雙通道建立后，一個(gè)置入關(guān)節(jié)鏡，另一個(gè)置入活檢鉗、剪刀或剝離器等器械，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下可見大量大小不一的軟骨游離體漂浮于關(guān)節(jié)上腔內(nèi)(圖3)，應(yīng)用林格液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)行灌洗術(shù)，直徑<2.3mm的游離體被直接沖洗出關(guān)節(jié)腔。在關(guān)節(jié)鏡指引下，活檢鉗通過擴(kuò)大皮膚切口與套管同時(shí)拔出，完全移除后，沖洗遺留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的較大游離體(圖4)。
討論
滑膜軟骨瘤病常影響大關(guān)節(jié)，尤其是膝關(guān)節(jié)，累及到TMJ者罕見。Shah等對(duì)TMJ滑膜軟骨瘤病進(jìn)行了246年的文獻(xiàn)回顧，從1764年到2010年間，僅有241例患者累及243側(cè)關(guān)節(jié)的報(bào)道。
2012年，Cai等報(bào)道33例治療性關(guān)節(jié)鏡治療TMJ滑膜軟骨瘤的回顧性分析，Chen等報(bào)道5例影響TMJ下腔的滑膜軟骨瘤病例。至今報(bào)道的病例數(shù)不足300例，且多數(shù)發(fā)生于關(guān)節(jié)腔內(nèi)(尤其是關(guān)節(jié)上腔)。臨床考慮為滑膜軟骨瘤病時(shí)，全景片及許勒位片不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診，CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體，明確診斷。CT能夠發(fā)現(xiàn)鈣化的軟骨游離體和骨質(zhì)破壞，MRI在早期游離體尚未鈣化之前就能發(fā)現(xiàn)，并且可以顯示關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)腔內(nèi)、外的病損。
本病例影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)上腔擴(kuò)張和數(shù)個(gè)游離體，排除關(guān)節(jié)外病變，為手術(shù)術(shù)式的選擇提供了依據(jù)。Milgram根據(jù)滑膜軟骨瘤病的進(jìn)展，將其分為3個(gè)階段：第1階段，軟骨化生病損僅存在于關(guān)節(jié)滑膜內(nèi);第2階段軟骨化生并形成軟骨游離體;第3階段，僅見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜軟骨游離體。本例患者處于第3階段。分期對(duì)臨床治療的選擇至關(guān)重要。治療TMJ滑膜軟骨瘤有多種方法，開放手術(shù)摘除滑膜軟骨瘤游離體是最常用的方法，最多有通過開放手術(shù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)摘除200顆滑膜軟骨瘤游離體的報(bào)道。關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但在Shah等報(bào)道的文獻(xiàn)中，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療的病例只有29例，并且提出，僅通過微創(chuàng)手術(shù)(關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)沖洗術(shù))治療TMJ滑膜軟骨瘤，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)完全摘除游離體的成功率不超過55%，需要進(jìn)一步的開放手術(shù)徹底治療，因此不提倡應(yīng)用。而Cai等認(rèn)為，臨床上應(yīng)根據(jù)MRI檢查結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)選擇關(guān)節(jié)鏡治療的病例。
對(duì)于只有滑膜軟骨瘤游離體而沒有侵襲到關(guān)節(jié)腔外結(jié)構(gòu)的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是最適合的選擇。McCain等認(rèn)為，對(duì)于直徑大于3mm的滑膜軟骨瘤病例，必須采用開放手術(shù)。本病例通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)摘除關(guān)節(jié)上腔內(nèi)最大直徑6.5mm的游離體，發(fā)現(xiàn)小于穿刺套管內(nèi)徑的游離體，通過關(guān)節(jié)鏡下灌洗即可沖出關(guān)節(jié)腔;大的游離體采用擴(kuò)大皮膚切口并將活檢鉗和套管一起拔除的方法可予摘除。
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