垂直阻生
如果患牙已完全萌出，根和骨阻力不大時，可分離牙齦后用牙挺直接拔除；如果患牙未完全萌出，存在較大軟組織阻力時，可將患牙面及遠中齦瓣切開、翻瓣，完全消除軟組織阻力后再用牙挺拔除。將牙挺置于患牙近中，以牙槽突為支點，以楔力為主，逆時針向遠中轉動，使患牙獲得向上后的脫位力。
如果患牙牙冠有較大的骨阻力時，須去除牙冠面全部骨質(zhì)和遠中部分骨質(zhì)后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而導致根部骨阻力較大時，應用鉆將患牙垂直分割成近、遠中兩瓣后分別拔除（圖1）。對于低位、骨阻力大者應采用去骨、增隙、分根等聯(lián)合方法。
近中阻生
對于鄰牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙（近中部分位于第二磨牙牙冠外形高點或以上），多可直接挺出。操作時應壓緊鄰牙進行保護，如患牙牙冠下方有新月形（非炎癥性骨吸收）或三角形（炎癥性骨吸收）間隙存在時，則更有利于牙挺的插入和施力。
大多數(shù)近中阻生牙的鄰牙阻力較大，為保證患牙牙冠及牙根有足夠的脫位空間，須用鉆將患牙分割成幾部分。如患牙牙根阻力不大，使用近中分冠法解除鄰牙阻力即可（圖2）；如患牙牙根阻力較大，須在解除鄰牙阻力的同時解除或減小患牙根部骨阻力，應使用正中分冠法，將患牙分成近中和遠中兩部分后再依次挺出（圖3）。
水平阻生
高位水平阻生可采用正中分冠法拔除，先在患牙頰側和遠中增隙，用鉆正中垂直切割牙冠至根分叉以下，將患牙分成近中和遠中兩部分，先挺出遠中部分，再挺出近中部分，如果近中部分因鄰牙阻擋不能被挺出，可在其釉牙骨質(zhì)界處進行橫斷切割，將近中部分再切割成冠和根兩部分，先取出冠部，再取出根部。
中、低位水平阻生通常鄰牙阻力很大，首先須去除覆蓋患牙牙冠的骨質(zhì)，并在牙冠的頰側及遠中增隙以顯露牙冠，再從牙冠最大周徑處將其橫斷、分離，被分離的牙冠應上寬下窄，以利于取出。取出牙冠后再將其他部分挺出，如分離的牙冠無法整體取出，可再切割分塊后取出，如牙根分叉較大時，須分根后依次拔除（圖4）。
切口及翻瓣臨床要點總結
下頜阻生第三磨牙的遠中磨牙后墊區(qū)舌側有一下頜血管分支經(jīng)過，該分支通常不越過中線，舌神經(jīng)位于阻生牙舌側黏膜下，如果遠中切口偏舌側，可能會切斷該血管而導致術中出血多，還可能損傷舌神經(jīng)，因而遠中手術切口一定要偏頰側，基本上是第二磨牙頰側牙齦溝切口的延伸。對局部存在感染的病例，應徹底沖洗盲袋，切開后還須對術區(qū)進一步?jīng)_洗。
組織瓣翻得越大，術后腫脹、出血越嚴重，因而翻瓣范圍應適當，能保證足夠的視野且不影響操作即可，切口長度以翻瓣后能適當暴露患牙頰側和遠中骨面即可；對于初學者，翻瓣設計要稍大，以免因技術不夠熟練而引起過大損傷或因視野不夠而導致患牙拔除困難。
去骨和分牙
去骨時先確定最小的去骨量，一般垂直阻生去骨或增隙須達牙冠外形高點以下；水平和近中阻生應達近中頰溝之下，以便分切牙冠；遠中阻生至遠中牙頸部以下，以便消除遠中阻力。
使用外科專用切割手機和鉆可最大限度地減少去骨量，并減少損傷，使用時要聯(lián)合使用頰拉鉤、吸引器，注意保護軟組織，避免去骨過多或分切牙齒過深導致牙槽窩內(nèi)滋養(yǎng)動脈損傷和神經(jīng)損傷。
下頜阻生第三磨牙牙根是距離下頜管最近的牙根，牙根可在下頜管的上方及側方，牙根與下頜管之間常有骨質(zhì)相隔，但部分直接接觸而無骨質(zhì)間隔，如使用暴力挺牙或錘擊增隙，可導致下頜管骨壁破壞使神經(jīng)受損；如果用手機分切牙根或增隙不當也可造成切割鉆對神經(jīng)的直接損傷。近中和水平阻生的根尖向近中彎曲較多見，成為拔牙斷根的主要原因；垂直阻生的根尖向遠中彎曲多見。
由于局部溫度高于47℃且超過30秒，可造成骨組織變性壞死，故切割時應注意噴水降溫，使用提拉式切割方式，時切時停，同時及時更新切割鉆，保持較高的切割效率。
拔除患牙
阻生牙頰側骨板是產(chǎn)生骨阻力的主要部位，因而在其頰側去骨、增隙既消除了主要骨阻力，又為使用牙挺創(chuàng)造了有利支點；由于舌側骨板薄、彈性較大因而拔除患牙時大多向舌側脫位，但若患牙與舌側骨板粘連嚴重，拔除時易導致舌側骨板骨折，因而若發(fā)現(xiàn)患牙牙根阻力不大，頰側和遠中骨阻力均已通過去骨、增隙的方法去除，而脫位阻力仍較大時，不可強行拔除，應考慮舌側骨板是否與患牙發(fā)生粘連，對發(fā)生粘連的患牙可用鉆從頰側向舌側切割牙冠，分塊拔除即可避免發(fā)生舌側骨板骨折；若患牙牙根與根尖骨折發(fā)生粘連，拔除牙根過程中易破壞下頜神經(jīng)管骨壁，從而造成神經(jīng)損傷，對與下頜神經(jīng)管骨壁發(fā)生粘連的牙根可通過外科專用球鉆直接磨除。
低位阻生牙意味著占據(jù)了下頜角骨質(zhì)的大量空間，加之此區(qū)域頜骨骨質(zhì)由厚變薄，且下頜骨體和下頜升支的方向不同，下頜骨體受力后應力向周邊的傳遞受阻，因而使用牙挺時要防止暴力，以免導致下頜角骨折。
使用牙挺時應有穩(wěn)定的支點，切莫滑脫刺傷軟組織；取出患牙或牙碎片時應防止其落入口咽腔；出現(xiàn)斷根時應根據(jù)術前X線片中根尖與下頜管的關系尋找根尖，也可加拍根尖片來判斷位置，不可盲目操作，若斷根無感染且長度小于3mm，無須拔除，但須征得患者同意并按期拍攝X線片檢查。
如使用牙鉗拔除患牙時，須用手托住、固定下頜，可增加器械的使用效率，亦可防止顳下頜關節(jié)韌帶間接損傷或關節(jié)脫位導致的關節(jié)疼痛不適。固定下頜的方法是：術者在患者右前方時，用左手從前方托住頦部；當術者在患者右后方時，用左手從后方繞過患者下頜左側托住頦部；若術者需要用左手牽拉口角或已翻開的組織瓣時，可由助手托住頦部。術者在用手指扶持頦部的同時，將拇指腹部壓在下頜第二磨牙面上，同時拇指尖輕觸患牙，這樣在挺出患牙過程中，一方面可增加第二磨牙固位力，感覺其是否受力或受力大??；另一方面可感知患牙受力、移動情況和能否被挺出。
作者簡介
胡開進，男，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士、博士后。第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院口腔外科主任。1993年至1996年在四川大學附屬華西口腔醫(yī)院（原華西醫(yī)科大學）攻讀博士學位，1996年至1998年在第四軍醫(yī)大學博士后流動站工作，畢業(yè)后留校工作至今，曾于2007年至2008年到美國的哈佛大學、南加州大學、加州大學洛杉磯分校等6所院校和2011年曾到日本對牙槽外科的臨床、教學、科研進行參觀學習。主要從事顳下頜關節(jié)疾病及口腔外科疾患的臨床、教學和科研工作?，F(xiàn)任國際牙醫(yī)學院院士，中華口腔醫(yī)學會牙槽外科學組組長，中華口腔醫(yī)學會顳下頜關節(jié)及學專業(yè)委員會委員，中華口腔醫(yī)學會顳下頜關節(jié)病學組委員，中華口腔醫(yī)學會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家組成員，全國光學專委會理事，全軍激光醫(yī)學專業(yè)委員會常務委員。
來源于牙醫(yī)世家
