來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年6月第34卷第3期
作者：喻鳳1鄧鋒1張翼1朱亞玲2張向鳳1張赫1王華橋1（通信作者）
作者單位：1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重慶市高校市級(jí)口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401147；2.云南省第二人民醫(yī)院正畸科，昆明 650021
[摘要] 目的評(píng)估骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助前磨牙壓低的加速效應(yīng)和牙根、牙槽骨改建情況。方法 8只比格犬的下頜骨兩側(cè)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)側(cè)、對(duì)照側(cè)，實(shí)驗(yàn)側(cè)用骨皮質(zhì)切開術(shù)和微種植體支抗（MIA）壓低第三前磨牙（P3）和第四前磨牙（P4），對(duì)照側(cè)用MIA壓低P3和P4。在術(shù)前和加力后2、4、8、12周分別拍攝錐形束CT，分析P3、P4的壓低量、根分叉和根尖區(qū)的牙根吸收量以及周圍牙槽骨高度降低量。結(jié)果實(shí)驗(yàn)側(cè)牙齒的壓低量明顯大于對(duì)照側(cè)（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)牙齒根分叉、根尖區(qū)的牙根均出現(xiàn)吸收，加力后12周實(shí)驗(yàn)側(cè)根尖區(qū)牙根吸收小于對(duì)照側(cè)（P<0.05）；牙槽骨高度隨著加力時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，加力后8、12周時(shí)，對(duì)照側(cè)牙槽骨高度降低量明顯小于實(shí)驗(yàn)側(cè)（P<0.05）。結(jié)論骨皮質(zhì)切開術(shù)能加速磨牙的壓低，同時(shí)能減少壓低過(guò)程中的牙根吸收。
[關(guān)鍵詞]微種植體支抗；骨皮質(zhì)切開術(shù)；壓入移動(dòng)；牙根吸收
磨牙的壓入移動(dòng)是正畸治療中常見的牙移動(dòng)方式，同時(shí)也是最難實(shí)現(xiàn)的牙移動(dòng)方式之一[1]。微種植體支抗（mini-screw implant anchorage，MIA）以操作簡(jiǎn)單、舒適度高、力量可控等優(yōu)勢(shì)為正畸醫(yī)生提供了新方法，越來(lái)越多的正畸醫(yī)生傾向于選擇采用MIA壓低磨牙[2-3]。與其他移動(dòng)方式相比，壓低磨牙更易導(dǎo)致磨牙出現(xiàn)根分叉及根尖區(qū)的牙根吸收；同時(shí)由于壓低磨牙耗時(shí)較長(zhǎng)，出現(xiàn)齲齒、牙周病的風(fēng)險(xiǎn)更高[4-5]。由此可見，縮短磨牙壓入的時(shí)間可以降低上述風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床意義。
有學(xué)者[6]通過(guò)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)分析低強(qiáng)度激光療法、脈沖電磁場(chǎng)、電流、骨皮質(zhì)切開術(shù)等輔助正畸牙移動(dòng)方法的效果，指出骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療較之其他方法更安全并且能明顯加速正畸牙移動(dòng)。目前，骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸牙移動(dòng)的研究主要集中于臨床病例的效果評(píng)價(jià)，基礎(chǔ)研究證據(jù)尚不充足，特別是在牙垂直向移動(dòng)方面，相關(guān)研究較為匱乏。本研究對(duì)MIA聯(lián)合骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助磨牙壓低進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，采用錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）結(jié)合三維圖像測(cè)量軟件探討骨皮質(zhì)切開術(shù)對(duì)比格犬前磨牙壓低的速度和牙根及牙槽骨改建的影響，以期為臨床正畸醫(yī)師提供參考。
1 材料和方法
1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組
因犬的下頜第三前磨牙（P3）、第四前磨牙（P4）為雙根，與人類的磨牙解剖結(jié)構(gòu)相似，故本實(shí)驗(yàn)選擇8只成年雄性比格犬（犬齡12~14個(gè)月，體質(zhì)量12~15 kg）隨機(jī)分為4組，分別為2、4、8、12周組；下頜左右側(cè)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)側(cè)、對(duì)照側(cè)。實(shí)驗(yàn)側(cè)用骨皮質(zhì)切開術(shù)和MIA壓低P3、P4，對(duì)照側(cè)用MIA壓低P3、P4。實(shí)驗(yàn)環(huán)境和技術(shù)均由口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室支持，并獲得重慶醫(yī)科大學(xué)倫理道德委員會(huì)支持。
1.2 主要試劑和材料
KaVo 3D eXam（KaVo Sybron公司，德國(guó)；120 kV，5 mA），鈦合金自攻型正畸用微種植體（寧波慈北醫(yī)療器械有限公司），NiTi拉簧（有研億金材料股份有限公司），外科微動(dòng)力系統(tǒng)（Aes-culap AG公司，德國(guó)）。
1.3 實(shí)驗(yàn)方法
1.3.1 MIA聯(lián)合骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助磨牙壓入的動(dòng)物模型建立戊巴比妥鈉肌肉注射麻醉實(shí)驗(yàn)動(dòng)物后，硅橡膠印模材料取實(shí)驗(yàn)犬下頜雙側(cè)包含P3、P4的印模，灌制超硬石膏模型，制作加力金屬連冠。同時(shí)，P3與P4間根尖下方的頰舌側(cè)各植入1顆加力釘。
MIA植入1周后，實(shí)驗(yàn)側(cè)行骨皮質(zhì)切開術(shù)：翻開實(shí)驗(yàn)區(qū)黏骨膜瓣，采用外科微動(dòng)力系統(tǒng)做切口，切口包括P3近中、P4遠(yuǎn)中的垂直切口及其根尖下方的水平切口，水平切口位于P3、P4根尖下方約2.5~3 mm處（圖1上）；然后用玻璃離子水門汀粘接加力裝置，用拉簧加力壓低P3、P4。用測(cè)力計(jì)測(cè)量頰舌側(cè)加力值，要求每側(cè)加力0.98 N（圖1下），每2周重新加力。
1.3.2 CBCT的拍攝及相關(guān)測(cè)量術(shù)前和加力后2、4、8、12周分別拍攝CBCT，每次拍攝由同一放射醫(yī)生在相同掃描參數(shù)下操作。數(shù)據(jù)以DICOM格式輸出并保存，導(dǎo)入INVIVO 5.0軟件中測(cè)量分析，分別選取P3和P4所對(duì)應(yīng)的與牙長(zhǎng)軸平行的截面作為測(cè)量平面。測(cè)量參考平面見圖2：下頜骨下緣MB；牙冠近遠(yuǎn)中連線CD-CM，即牙冠近、遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界的連線。
本研究所用的測(cè)量指標(biāo)如圖2所示。1）CT-MB：牙尖與下頜骨下緣的距離，即牙尖點(diǎn)與根分叉點(diǎn)延長(zhǎng)線與MB相交的距離，其前后差值為牙齒壓低量；2）MRL：近中牙根長(zhǎng)度，即近中根尖點(diǎn)沿近中牙根長(zhǎng)軸的方向并延長(zhǎng)至CD-CM的距離，其前后差值為近中牙根吸收量；3）DRL：遠(yuǎn)中牙根長(zhǎng)度，前后差值為遠(yuǎn)中牙根吸收量，以近中和遠(yuǎn)中牙根吸收量的平均值作為該牙根尖區(qū)的牙根吸收量；4）CT-RF：牙尖與根分叉間的距離，前后差值為根分叉區(qū)牙根吸收量；5）MAH：近中牙槽骨高度，即牙齒近中牙槽嵴與MB的距離，該距離的連線平行于牙長(zhǎng)軸，前后差值為近中牙槽骨高度降低量；6）DAH：遠(yuǎn)中牙槽骨高度，前后差值為遠(yuǎn)中牙槽骨高度降低量，以近中和遠(yuǎn)中牙槽骨高度降低量的平均值作為該牙的牙槽骨高度降低量。
每次測(cè)量均由同一人測(cè)量，每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，所得平均值作為該測(cè)量指標(biāo)的值，同側(cè)每個(gè)指標(biāo)P3和P4的平均值作為該側(cè)、該指標(biāo)的實(shí)際值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)的差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各項(xiàng)指標(biāo)隨不同時(shí)間點(diǎn)的變化采用析因設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 牙齒壓低量
實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)的牙齒壓低量見表1，兩側(cè)牙齒均被明顯壓低。第2周時(shí)，兩組間的牙壓低量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；4、8、12周時(shí)實(shí)驗(yàn)側(cè)壓低距離明顯大于對(duì)照側(cè)（P<0.05），約為對(duì)照側(cè)的2倍。P3、P4壓低前及壓低12周后的CBCT矢狀向截圖對(duì)比見圖3。
2.2 根分叉和根尖區(qū)的牙根吸收量
根分叉區(qū)的牙根吸收量見圖4。實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)均出現(xiàn)根分叉區(qū)的牙根吸收，但是兩側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且根分叉區(qū)的牙根吸收量與加力時(shí)間也無(wú)明顯關(guān)系（P>0.05）。
實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)根尖區(qū)的牙根吸收情況見圖5：兩側(cè)均出現(xiàn)根尖區(qū)的牙根吸收，且牙根吸收量隨著加力時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)牙根吸收量均在加力后12周達(dá)到最大，對(duì)照側(cè)牙根吸收量為（0.47±0.06）mm，實(shí)驗(yàn)側(cè)為（0.34±0.09）mm，兩側(cè)吸收量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
2.3 牙槽骨高度降低量
實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)牙槽骨高度降低量見圖6：兩側(cè)均出現(xiàn)牙槽骨高度降低，且降低量隨著加力時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在加力后8周和12周時(shí)，實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)的牙槽骨降低量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照側(cè)牙槽骨降低量小于實(shí)驗(yàn)側(cè)；加力后2、4周，實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)牙槽骨降低量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
3 討論
1983年，Frost[7]把“局部加速現(xiàn)象（regional acceleratory phenomenon，RAP）”引入臨床。RAP指的是外傷及手術(shù)創(chuàng)傷后骨組織內(nèi)的間充質(zhì)細(xì)胞、毛細(xì)血管等將啟動(dòng)相應(yīng)的細(xì)胞調(diào)節(jié)機(jī)制，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，從而加速骨改建。Frost發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開術(shù)的切口影響局部組織愈合，可以加速牙槽骨的改建，從而加速正畸牙的移動(dòng)。Baloul等[8]發(fā)現(xiàn)，局部骨量的減少和骨礦量的降低是牙齒快速移動(dòng)的關(guān)鍵。在牙移動(dòng)早期同時(shí)出現(xiàn)的活躍骨吸收和骨形成，是骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙移動(dòng)的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，骨皮質(zhì)切開側(cè)和對(duì)照側(cè)的P3、P4均被有效地壓低，加力后4、8、12周實(shí)驗(yàn)側(cè)壓低量大于對(duì)照側(cè)。提示骨皮質(zhì)切開術(shù)能夠加速比格犬的壓入移動(dòng)，與其他研究的結(jié)果相符[9-11]。
磨牙的壓低更易引起根分叉和根尖區(qū)牙根吸收，減小牙根的長(zhǎng)度。牙根的吸收與加力大小有關(guān)。有學(xué)者[12]在比格犬實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，使用0.49~1.96 N的持續(xù)輕力導(dǎo)致牙根吸收的程度基本相同，因此本研究選取的壓低力量為每顆牙各0.98 N，屬于輕力。實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)中，根分叉區(qū)的牙根吸收量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但是根尖區(qū)的牙根吸收量隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，第12周時(shí)對(duì)照側(cè)牙根吸收量最大為（0.47±0.06）mm，這與Carrillo等[13]的研究一致，而大于Daimaruya等[5]的研究結(jié)果。Daimaruya等[5]的加力方式僅在頰側(cè)，在壓入移動(dòng)過(guò)程中可能出現(xiàn)傾斜移動(dòng)，因該研究也是測(cè)量前后牙根長(zhǎng)度得出牙根吸收量，因此得出的牙根吸收量可能會(huì)小于實(shí)際牙根吸收量。本研究在12周時(shí)，對(duì)照側(cè)牙根吸收量明顯大于實(shí)驗(yàn)側(cè)。骨皮質(zhì)切開術(shù)減少牙根吸收的原因，可能是因?yàn)楣瞧べ|(zhì)切開術(shù)后，牙根表面的應(yīng)力分布產(chǎn)生變化，較非切開側(cè)牙根應(yīng)力分布更均勻[14]；或者可能是骨皮質(zhì)切開術(shù)后，機(jī)體的防御修復(fù)反應(yīng)增強(qiáng)，引起更活躍的牙根、牙周組織改建所致[15]。該現(xiàn)象尚需進(jìn)一步的組織學(xué)及生物力學(xué)研究證實(shí)。
實(shí)驗(yàn)側(cè)牙齒周圍牙槽骨的高度降低少于牙的壓低量，而對(duì)照側(cè)牙槽骨的降低量與牙齒的壓入量幾乎一致。造成該現(xiàn)象的原因可能是因?yàn)楣瞧べ|(zhì)切開術(shù)在加速牙齒移動(dòng)的同時(shí)維持了牙齒周圍的骨量[16]，這提示正畸醫(yī)生可以應(yīng)用骨皮質(zhì)切開術(shù)保護(hù)骨量；也有可能是由于牙移動(dòng)速度太快，牙周圍的牙槽嵴吸收沒(méi)有跟上牙移動(dòng)，因此需要在后續(xù)研究中，拆除加力裝置穩(wěn)定一段時(shí)間后再拍攝CBCT進(jìn)一步觀察。本實(shí)驗(yàn)沒(méi)有測(cè)量牙齦的移動(dòng)量，生物學(xué)寬度是否適用于正畸治療中尚沒(méi)法驗(yàn)證。Erkan等[17]報(bào)道，牙壓入移動(dòng)過(guò)程中，牙齦向著牙移動(dòng)的方向移動(dòng)，齦緣降低為牙壓低量的79%。本實(shí)驗(yàn)中對(duì)照側(cè)的牙槽骨降低量與牙壓低量相似，比Erkan等[17]的研究中的齦緣降低量大，有可能是因?yàn)閴旱瓦^(guò)程中牙齦有堆積所致。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)切開術(shù)可以加快磨牙的壓低速度，縮短正畸治療時(shí)間，骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助磨牙壓低可能在一定程度上減少了牙根吸收，對(duì)維持牙齒周圍骨量有一定的積極作用。本研究是采用CBCT進(jìn)行測(cè)量，雖然其精度較高[18]，但CBCT觀察牙根、牙槽骨的改建較局限，仍需進(jìn)一步通過(guò)組織學(xué)研究進(jìn)行驗(yàn)證。
