如今各種材料和技術(shù)可能性的出現(xiàn)，使修復(fù)過程中對恰當(dāng)材料的選擇變得越來越困難。
在本文中，作者提出了一個(gè)選擇原則，可以為牙醫(yī)/ 牙科技師治療團(tuán)隊(duì)在材料選擇時(shí)提供參考。
在選擇時(shí)，除了要考慮預(yù)留的修復(fù)體空間外，還要從美學(xué)角度考慮鄰牙的亮度值、透光度以
及修復(fù)體的長期存活率等因素。
導(dǎo)言
近幾年，隨著創(chuàng)新技術(shù)（如cad/cam）在口腔修復(fù)治療領(lǐng)域的應(yīng)用，以及現(xiàn)
有材料的發(fā)展和粘結(jié)技術(shù)的改進(jìn)，口腔修復(fù)重建方案得以擴(kuò)展。一直被長期使用的
金屬烤瓷修復(fù)形式被各種全瓷材料所替代。與金屬烤瓷相比，全瓷具有近似自然牙
齒的光動(dòng)力學(xué)特性以及由此所帶來的美學(xué)優(yōu)勢（圖1a 和b）。然而，其臨床應(yīng)用仍
然明顯弱于金屬烤瓷修復(fù)，而且全瓷修復(fù)的成敗還取決于適應(yīng)證的選擇。
正確地選擇修復(fù)材料（本文將以單冠修復(fù)為主）是修復(fù)成功與否的關(guān)鍵。但是
材料的選擇，經(jīng)常還要受到其它各種主觀因素的影響，例如患者希望得到無金屬的
修復(fù)體，或者治療醫(yī)生希望修復(fù)體具有最大的穩(wěn)定性，而牙科技師則希望使用其最
熟悉和最有經(jīng)驗(yàn)的修復(fù)材料。這些主觀因素往往會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的影響，因?yàn)樗鼈兛梢?/span> 直接導(dǎo)致對修復(fù)材料的錯(cuò)誤選擇。 圖1b：圖示不同基底材料的光反射情況。 為了確保針對不同的病例都能作出“理想的”選擇，應(yīng)該借助一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)對每一病例做出個(gè)性化的和系統(tǒng)性的分析。 長期的研究表明，全瓷冠和金屬烤瓷冠在穩(wěn)固性和長期療效方面都顯示出了相似的良好結(jié)果。這意味著，對于單顆牙的修復(fù)，修復(fù)材料的選擇主要取決于下面四個(gè)美學(xué)因素： &8226; 模仿剩余牙齒的透明度， &8226; 模仿剩余牙齒的亮度值， &8226; 頰側(cè)區(qū)域的可用空間， &8226; 預(yù)備牙體的變色程度。 在固定橋方面，還有其它因素也會(huì)對材料的選擇產(chǎn)生影響。 在pjetursson 等人6 平行進(jìn)行的兩項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究中，對患者口內(nèi)的全瓷和金屬烤瓷固定橋的長期結(jié)果進(jìn)行了評估8。這兩項(xiàng)研究工作對生物和技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行了分析。 對單冠的五年觀察結(jié)果顯示，金屬烤瓷冠的存活率為95.6%，玻璃陶瓷冠的存活率為94.5%，玻璃滲透氧化鋁陶瓷為95.4%。研究結(jié)果顯示，各組之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的顯著差異。這意味著，在制作單冠方面，選用全瓷冠或者金屬烤瓷冠不存在很大的區(qū)別。 與此相反，金屬烤瓷固定橋五年的存活率為94.4%，而選用全瓷基底架的固定橋，其存活率卻顯著下降，為89.6%。在此文章成稿時(shí)，還很少有對氧化鋯固定橋研究的相關(guān)文章發(fā)表。然而，當(dāng)時(shí)的結(jié)果已經(jīng)顯示了一個(gè)有趣的趨勢：金屬烤瓷固定橋的失敗是由于生物和技術(shù)性并發(fā)癥所造成；而強(qiáng)度不高的陶瓷如加強(qiáng)型的玻璃陶瓷多因斷裂而造成修復(fù)失??；如果使用氧化鋯作為基底架，則會(huì)產(chǎn)生類似于金屬烤瓷固定橋那樣的生物和技術(shù)性的并發(fā)癥，但幾乎不會(huì)出現(xiàn)斷裂的現(xiàn)象。至目前為止，還很少有對氧化鋯基底固定橋發(fā)生斷裂的報(bào)道，而出現(xiàn)更多的是飾瓷層的崩瓷。單冠修復(fù)在材料選擇時(shí)首要關(guān)注的是美學(xué)因素，而選擇全瓷固定橋材料的適應(yīng)證則要復(fù)雜得多，而且還要顧及一些物理性因素，例如穩(wěn)定性和橋體的跨度。所有這些因素之間都存在著密切的相互作用，如下面所示（圖2）。 圖3：a：準(zhǔn)備修復(fù)缺失的11 牙，其鄰牙顯示出很高的通透度。b：用玻璃陶瓷冠修復(fù)缺失的11 牙。c：21 牙缺失，其鄰牙的通透度非常低。d：用一個(gè)二氧化鋯內(nèi)冠結(jié)合飾瓷的修復(fù)體冠重建11 牙。 材料選擇時(shí)的臨床和技術(shù)因素 —、模仿鄰牙的透明度 對材料選擇進(jìn)行系統(tǒng)評估的第一步是參考鄰牙的透光性。這里要注意的是，觀 察臨近牙齒的透明性（透光性）或者與此相反（不透明也就是非透光性）的具體表 象（見圖2）。因此，第一次評估要基于光學(xué)的準(zhǔn)則。 如果牙齒具有較高的透明度（透光性），在選擇修復(fù)材料常常優(yōu)先考慮玻璃陶瓷， 因?yàn)樗鼙ＷC最大的光通透性，從而使牙冠表現(xiàn)出透明的效果1-3。通過有目的地選 擇透光性好的飾瓷材料，會(huì)使這種效果變得更加強(qiáng)烈（圖3a 和b）。 與此相反，明亮的不透明（不透光）的參考牙往往顯示出單色效果。這種情況 下建議使用氧化鋯作為基底架材料，其顏色均勻而且顯示出透光性低的材料特性11。 如果將這種明亮不透明的基底架結(jié)合使用透明度高的飾瓷層7 就會(huì)達(dá)到近似于鄰牙 的效果，與結(jié)合玻璃陶瓷所獲得結(jié)果接近（圖3c 和d）。 二、模仿余牙的亮度值 在材料選擇評估的第二個(gè)步驟要參考余牙，也就是要考慮它們的亮度值。第二 次評估側(cè)重于視覺標(biāo)準(zhǔn)。 亮度值基本上可以分為“白”色和“黑”色，其中白色具有最高的亮度值，而 黑色則具有最低的亮度值。轉(zhuǎn)換到臨床環(huán)境中時(shí)，“白”色體現(xiàn)出來的是一個(gè)非常明 亮和不透明的牙齒。而“黑”色則表現(xiàn)為一個(gè)非常灰暗且半透明的牙齒（見圖2）。 圖4：a：11 牙缺失，其鄰牙具有一個(gè)非常高的亮度值。b：用一個(gè)氧化鋯飾瓷冠修復(fù)重建缺失的11 牙。c：21 牙缺失，其鄰牙表現(xiàn)出中等的亮度值以及很強(qiáng)的牙色區(qū)域。d：用一個(gè)玻璃陶瓷修復(fù)缺失的21 牙。e：11 牙缺失，其鄰牙的亮度值非常低，并且存在很大的灰色區(qū)域。f：用一個(gè)金屬瓷冠牙修復(fù)缺失的11 牙。 如果現(xiàn)在根據(jù)參照牙齒的亮度值選擇基底材料，就可以實(shí)現(xiàn)臨床所要達(dá)到的結(jié)果。如果參照牙看起來非常“白”，就要用氧化鋯冠進(jìn)行修復(fù)（圖4a 和b）；如果看起來是灰色度增加的“黑”色牙齒且比較通透，則考慮使用玻璃陶瓷冠（圖4c 和d）或金屬烤瓷冠（圖4e 和f）進(jìn)行修復(fù)。 三、頰側(cè)區(qū)域的空間 對材料選擇評估的第三個(gè)步驟是從技術(shù)性角度來判斷頰側(cè)可用的空間是否充分。針對這一點(diǎn)，我們將可使用空間評定為從“少”到“足夠”（見圖2）。在考慮臨床方面和材料的技術(shù)要求時(shí)，例如不透明度或者最小的壁厚度，這意味著在微創(chuàng)區(qū)域或者空間小的區(qū)域（即≤ 1mm 的可用空間）進(jìn)行各種修復(fù)重建時(shí)，應(yīng)該僅選用玻璃陶瓷作為修復(fù)材料。只有陶瓷玻璃可以確保在底層材料上表現(xiàn)出無阻礙的光作用（圖5a-f）。如果可用空間大于1.2mm，除了玻璃陶瓷外，還可采用氧化鋯材料制作基底冠（圖5g 和i）。在空間≥ 1.5mm 時(shí)，由于牙科技師操作所需的空間足夠，因此就不存在選擇基底材料這一問題了（圖5j 至l）。 圖5：a：微創(chuàng)預(yù)備折斷的11 牙。b：幾乎沒有磨除頰側(cè)的牙體組織。c：利用玻璃陶瓷微創(chuàng)修復(fù)11 牙。d：43 至31 牙以及33 牙因牙胚發(fā)育不全而需要修復(fù)，對其進(jìn)行微創(chuàng)預(yù)備。e：對牙體進(jìn)行整體預(yù)備，磨除的牙體組織量少于0.8mm。f：用玻璃陶瓷制作的360° 貼面修復(fù)43 至31 牙以及33 牙。g：按常規(guī)冠修復(fù)預(yù)備11 牙。h：整體磨除的牙體組織約1mm。i：用一個(gè)氧化鋯飾瓷冠修復(fù)11 牙（walter gebhard，瑞士蘇黎世）。j：深度預(yù)備死髓牙11。k：整體去除的牙體組織約為1.5mm。l：用一個(gè)金屬烤瓷冠修復(fù)11 牙（belinda sapina，瑞士蘇黎世牙科中心）。 四、預(yù)備牙體的變色程度 對材料選擇評估的第四個(gè)也是最后一個(gè)步驟同樣從技術(shù)角度出發(fā)，對預(yù)備牙體的顏色進(jìn)行評估并考慮其對修復(fù)材料可能產(chǎn)生的影響。預(yù)備體類型被區(qū)分為：未變色、均勻的預(yù)備體，輕度到中度變色的預(yù)備體，以及帶有金屬樁核的中度變色的預(yù)備體9（見圖2）。如果遇到最后一種預(yù)備體類型，材料選擇的一致性尤為關(guān)鍵。一方面，要將預(yù)備體的暗色遮住，另一方面，預(yù)備體及其牙根的深暗色會(huì)在冠周圍的牙齦組織中透出來。 所有的全瓷材料包括氧化鋯在一定的壁厚度下都是可以透光的11，如果選擇玻璃陶瓷作為基底材料只能被建議應(yīng)用在沒有或者僅有輕度變色的情況（圖6a 至c）。在修復(fù)中度至重度變色的牙體時(shí)，材料的選擇還取決于可用的空間。如果，例如通過鄰牙的亮度值和透明度決定選擇氧化鋯作為基底架材料時(shí)（圖6d），需要根據(jù)這種中度至重度變色的預(yù)備體確定內(nèi)冠的最小壁厚度。而如果牙體嚴(yán)重變色，就可能必須采用傳統(tǒng)的金屬烤瓷冠以達(dá)到美學(xué)效果。如果采用金屬烤瓷冠，內(nèi)冠僅為0.3mm 就可以達(dá)到足夠的燒結(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)還能夠?qū)⑵湎旅孀兩难荔w遮?。▓D6e和f）。 討論 如果是單顆牙冠修復(fù)重建，在選擇修復(fù)材料時(shí)主要考慮的是美學(xué)因素，例如被 修復(fù)牙的預(yù)備體顏色以及鄰牙的亮度值和透明度。這些點(diǎn)可以被彼此分解、歸納 圖6：a：顏色均勻的未變色預(yù)備體，因此不需要遮色。玻璃陶瓷可以保證理想的光透。b：輕度變色的預(yù)備體，需要最低程度的遮色。同樣，這種情況也需要玻璃陶瓷的透光效果。c：中度變色的預(yù)備體，在牙齦邊緣可見到輕度的灰色陰影，需要少程度的遮色。在修復(fù)重建時(shí)需要使用不透光性輕度增加的玻璃陶瓷或者透光度高的氧化鋯基底冠。d：重度變色的預(yù)備體上帶有一個(gè)被材料覆蓋的金合金結(jié)構(gòu)，齦緣處的陰影明顯，因此需要很高程度的遮色。二氧化鋯內(nèi)冠的最低厚度要達(dá)到0.4mm。e：預(yù)備體重度變色，而且還含有一個(gè)金合金樁核結(jié)構(gòu)，齦緣處也存在明顯的陰影，因此對遮色程度的需求非常高。制作修復(fù)體時(shí)二氧化鋯內(nèi)冠的最低厚度要達(dá)到0.6mm，或者也可以選擇傳統(tǒng)的金屬烤瓷冠修復(fù)。f：預(yù)備體變色非常嚴(yán)重，而且還含有一個(gè)暗色的金合金樁核結(jié)構(gòu)，齦緣區(qū)域的暗色陰影非常明顯，因此需要最大程度的遮色。為了達(dá)到一個(gè)可預(yù)見的修復(fù)結(jié)果，必須采用傳統(tǒng)的金屬烤瓷冠修復(fù) 分類（圖7a）。如果修復(fù)體類型屬于固定橋，由于固定橋的跨度不同，在選擇材料時(shí)更多的是考慮選擇最適當(dāng)?shù)男迯?fù)重建材料（圖7b）。通常我們將固定橋分為小跨度固定橋（三至四單位）和大跨度的長橋（五單位以上）。固定橋的跨度越大，越需要更穩(wěn)定的基底橋架。出于這一原因，可選擇氧化鋯全瓷來作為替代金屬的基底架材料。一個(gè)對氧化鋯固定橋修復(fù)后牙的10 年觀察研究結(jié)果表明，大跨度固定橋的技術(shù)性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加10。此外，隨著固定橋跨度的增加，其飾瓷層崩瓷的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高10。這些結(jié)果表明，如果缺失牙的間隙增大，應(yīng)該更傾向于選擇金屬烤瓷固定橋進(jìn)行修復(fù)。 結(jié)論 當(dāng)然，在臨床上所有因素之間都存在著密切的關(guān)系。針對每一種臨床情況都會(huì)提出相應(yīng)的光學(xué)要求和技術(shù)可能性。所選擇的材料要能夠滿足大部分的臨床要求參數(shù)。如果其中一個(gè)參數(shù)發(fā)生了變化，那么就會(huì)影響到其它參數(shù)，甚至?xí)斐伤鼈兊母淖?。今天尚沒有一種通用材料可以適合所有的臨床條件。 信息來源：口腔精英冠橋修復(fù)的材料選擇原則
