摘要目的探討經(jīng)典方絲弓定向力矯治技術(shù)結(jié)合種植體支抗治療青春期骨性Ⅱ類高角錯(cuò)頜畸形的療效。方法應(yīng)用經(jīng)典方絲弓定向力矯治技術(shù)對(duì)14例處于青春期的患者進(jìn)行正畸治療，均拔除四顆第一雙尖牙，使用高位J鉤牽引頭帽輔助內(nèi)收前牙，并在上后牙區(qū)使用種植體主動(dòng)壓低上后牙，矯治前后拍攝頭顱側(cè)位X線片及測(cè)量分析，對(duì)矯治前后軟硬組織頭影測(cè)量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果14例患者的下頜均有明顯的生長(zhǎng)，矯治后FMA角由(32.1±5.1)°改善為(29.5±4.6)°，ANB角由(6.4±2.0)°減少到(3.7±1.4)°。治療后面型得到明顯改善。結(jié)論定向力矯治技術(shù)結(jié)合種植體支抗能有效的垂直向控制上下頜骨的生長(zhǎng)，引導(dǎo)下頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使Ⅱ類高角患者面型得到極大改善。
青少年骨性安氏Ⅱ類錯(cuò)頜，常常表現(xiàn)為下頜后縮，而下頜骨的生長(zhǎng)高峰與青春迸發(fā)期息息相關(guān)。如何在有效的生長(zhǎng)期內(nèi)，通過正畸治療，為下頜骨提供一個(gè)有利的生長(zhǎng)環(huán)境，產(chǎn)生下頜骨反應(yīng)，這是治療青少年骨性安氏Ⅱ類錯(cuò)頜的關(guān)鍵。矯治器的作用往往使牙齒伸長(zhǎng)，Ⅱ類牽引產(chǎn)生的垂直向分力又會(huì)加重這種現(xiàn)象的發(fā)生，下頜磨牙的升高極易形成支點(diǎn)，使下頜骨向后下順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，面型無法得到有效的改善。本研究采用經(jīng)典方絲弓定向力矯治技術(shù)，使用種植體及口外力對(duì)上、下頜牙列及頜骨進(jìn)行方向性控制，通過治療前后的頭影測(cè)量分析，觀察患者的下頜生長(zhǎng)對(duì)方向性控制的反應(yīng)，以便對(duì)臨床治療骨性Ⅱ類錯(cuò)頜畸形提供有價(jià)值的參考。
1，資料和方法
一、研究對(duì)象
在浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院治療的患者中，選擇Ⅱ類高角的患者14例，應(yīng)用經(jīng)典方絲弓定向力矯治技術(shù)原理進(jìn)行矯治，其中男性6例，女性10例，年齡10～13歲，平均年齡12.5歲。所選病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①為Ⅱ類骨型錯(cuò)頜畸形(ANB>5°)；②處于或即將進(jìn)入青春生長(zhǎng)迸發(fā)期(頭顱定位側(cè)位片顯示頸椎處于C3或C3階段之前)；③下頜平面角(FMA)大于等于30°。④軟組織側(cè)貌為凸面型，頦部后縮；⑤無正畸治療史。
二、治療方法
序列粘結(jié)方絲弓托槽，在上頜第一磨牙與第二前磨牙牙根之間的頰側(cè)牙槽骨植入微螺釘(浙江慈北醫(yī)療器械公司)，結(jié)合上下頜高位J鉤牽引頭帽拉尖牙往遠(yuǎn)中，并直立下頜磨牙，維持上頜磨牙的后傾。應(yīng)用關(guān)閉曲關(guān)閉拔牙間隙，內(nèi)收前牙。
三、頭影測(cè)量分析
采用手工繪圖方法對(duì)14例患者治療前后的側(cè)位片進(jìn)行頭影測(cè)量分析，觀察下頜骨的生長(zhǎng)及治療前后的變化。除了一些常規(guī)測(cè)量項(xiàng)目外，作者還采用Pancherz分析法測(cè)量下頜骨高度和長(zhǎng)度(圖1)。
圖1Pancherz分析法測(cè)量下頜骨高度、長(zhǎng)度
四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：
對(duì)14例樣本治療前后頭影測(cè)量項(xiàng)目的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P>0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2，結(jié)果
14例患者在19～32個(gè)月內(nèi)完成矯治，平均療程23個(gè)月，治療后磨牙關(guān)系均達(dá)到中性，前牙覆頜，覆蓋正常，尖窩關(guān)系良好。所選病例都在上頜使用了種植體支抗對(duì)磨牙的垂直高度進(jìn)行了控制，結(jié)合高位J鉤牽引頭帽內(nèi)收前牙以及對(duì)磨牙和前牙的垂直向控制，下頜的生長(zhǎng)潛力得以發(fā)揮，F(xiàn)MA角最大減少了5°，最小減少1.5°，平均減小2.7°，SNB角平均增加1°，ANB角平均減小3°，AFH/PFH平均增加0.03，Z角平均增大16°(表1,表2)，治療后面型得到極大改善。
3，經(jīng)典病例
女性，11歲，表現(xiàn)為骨型Ⅱ類錯(cuò)頜畸形，高角，下頜后縮，上下牙弓前突。X線片顯示正處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期。治療前面頜像及X線片見圖2。通過拔除4個(gè)第一前磨牙，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓定向力技術(shù)矯治，并在上頜第一磨牙近中植入種植體。初始弓絲上頜為0.017×0.022英寸不銹鋼方絲(1英寸＝2.54 cm)，下頜為0.018×0.025英寸不銹鋼方絲，佩戴高位J鉤牽引頭帽12小時(shí)/天，先牽引尖牙往遠(yuǎn)中，再換用0.020×0.028英寸和0.019×0.025英寸不銹鋼方絲分別彎制關(guān)閉曲內(nèi)收上下切牙關(guān)閉間隙，在內(nèi)收前牙的同時(shí)，對(duì)上頜后牙進(jìn)行垂直向的主動(dòng)壓低。間隙關(guān)閉后應(yīng)用10-2支抗預(yù)備系統(tǒng)直立下頜后牙，上頜始終通過高位J鉤牽引頭帽進(jìn)行垂直向控制。最后下頜換用0.0215×0.028英寸全尺寸弓絲穩(wěn)定下牙列，使用Ⅱ類牽引和垂直牽引，對(duì)Ⅱ類關(guān)系進(jìn)行過矯正。治療中面頜像見圖3。通過25個(gè)月的矯治，拆除矯治器，制作佩戴保持器。治療后FMA減少了1°，F(xiàn)MIA和Z角均接近正常值(表3)，下頜骨垂直向生長(zhǎng)明顯，治療后面型明顯改善，咬合關(guān)系良好。治療后面頜像及X線片見圖4，治療前后頭影測(cè)量對(duì)比圖見圖5。
圖2典型病例治療前面像及X線片
圖3典型病例治療中面像
圖4典型病例治療后面像及X線片
圖5病例1治療前后頭影測(cè)量對(duì)比圖
4，討論
一、結(jié)合種植體支抗的垂直向主動(dòng)控制
高角的形成主要是由于相對(duì)較小的髁突垂直生長(zhǎng)量和相對(duì)較大的上頜骨生長(zhǎng)量及上下頜后牙牙槽突垂直生長(zhǎng)量，所共同導(dǎo)致的下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)。青少年Ⅱ類高角治療成功的關(guān)鍵是消除下頜前伸的干擾，為下頜向前生長(zhǎng)提供有利環(huán)境，充分釋放下頜骨的生長(zhǎng)潛力，引導(dǎo)下頜向前向上的逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)。要達(dá)到這個(gè)目的，就需要對(duì)上下頜的前牙和后牙進(jìn)行垂直向控制。后牙的垂直向控制可以有效抑制面下1/3的垂直向生長(zhǎng)，消除下頜前伸的后部干擾；而骨性Ⅱ類錯(cuò)頜通常伴有前牙深覆頜，后牙干擾去除后，前牙的咬合就成為下頜進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)和前伸的干擾，就需要對(duì)前牙垂直向加以控制。研究發(fā)現(xiàn)單純的磨牙的高位牽引難以控制磨牙的伸長(zhǎng)。而Tweed-Merrifield矯治理念治療非常強(qiáng)調(diào)磨牙垂直向的控制，通過戴用高位J鉤牽引頭帽結(jié)合"10-2支抗預(yù)備技術(shù)" ，可以對(duì)上下頜平面進(jìn)行有效控制頜，雖然Vaden[的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Tweed-Merrifield矯治技術(shù)治療的患者，磨牙仍有明顯的伸長(zhǎng)。本文的研究對(duì)象均為處于生長(zhǎng)高峰期的青少年，治療后FMA平均減小2°，應(yīng)用種植體對(duì)上頜磨牙加以控制的情況下，如果下頜磨牙也主動(dòng)壓低，那勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致后牙的開頜。因此下頜后牙表現(xiàn)出的是一種與下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育相適應(yīng)的生長(zhǎng)，這也和Bjork[的研究結(jié)果相一致。相對(duì)于前牙，尖牙的高位牽引一直被認(rèn)為是一種有效的垂直控制手段。本文中的14位患者除了使用種植體支抗，還全部戴用高位J鉤牽引頭帽，以實(shí)現(xiàn)更多的前牙內(nèi)收和輔助后牙主動(dòng)的垂直向控制。
二、頭帽J鉤輔助前牙內(nèi)收的重要性
前突高角患者在內(nèi)收上前牙時(shí)需要一定程度的壓低力和很好的上前牙轉(zhuǎn)矩控制，在維持切牙正常的唇傾度的同時(shí)，還應(yīng)確保牙根沿著骨松質(zhì)向后向上移動(dòng)，這種移動(dòng)方式既實(shí)現(xiàn)了前牙的整體內(nèi)收，也對(duì)前牙實(shí)施了垂直向的控制。高位頭帽J鉤所產(chǎn)生的作用力在上前牙阻力中心的唇側(cè)，其所產(chǎn)生的根舌向的轉(zhuǎn)矩和壓入力，利于前牙的整體內(nèi)收。下頜戴用J鉤時(shí)，需要根據(jù)支抗的需求適度地調(diào)整牽引時(shí)間及方向。
三、下頜骨長(zhǎng)度的測(cè)量
Merrifield等認(rèn)為后/前面高(PFH/AFH)比值是衡量治療前后面部前后高度變化的重要指標(biāo)，對(duì)于沒有生長(zhǎng)潛力的成年患者，PFH/AFH比值可以直觀地顯示下頜骨旋轉(zhuǎn)的變化。但是Ar的位置會(huì)受下頜骨的旋轉(zhuǎn)而發(fā)生改變，對(duì)于下頜骨存在生長(zhǎng)變化的青少年，測(cè)量治療前后Ar-Go的距離獲得的PFH/AFH比值，不能客觀地反應(yīng)下頜骨生長(zhǎng)的變化。所以本研究對(duì)14例研究對(duì)象還使用了Pancherz分析法，對(duì)下頜骨水平向和垂直向的變化進(jìn)行測(cè)量，再與PFH/AFH比值相結(jié)合，得出如下的結(jié)論：本研究對(duì)象在定向力系統(tǒng)與種植體垂直向壓低的共同作用下，后牙發(fā)生了有效的壓低，加以前牙有控制地內(nèi)收，有效地實(shí)現(xiàn)了下頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使得高角Ⅱ類面型得到極大改善。
來源：柳勝杰 口腔空間
