目前，激光已經(jīng)成為種植體周圍炎重要的輔助治療手段之一，并越來越得到重視和廣泛應(yīng)用。
種植體周圍炎是發(fā)生于骨結(jié)合種植體周圍組織的炎癥，會導(dǎo)致邊緣骨組織喪失，其中僅有軟組織炎癥、無骨組織喪失者被稱為種植體周圍黏膜炎。目前認(rèn)為導(dǎo)致種植失敗的主要原理即為細(xì)菌感染和咬合負(fù)荷過大。菌斑控制不
佳、袋內(nèi)感染、殘留粘接劑被認(rèn)為是種植體周圍炎最主要的原因，修復(fù)設(shè)計不良和咬合負(fù)荷過度亦被公認(rèn)可導(dǎo)致種植體周圍炎。種植局部骨質(zhì)、骨量、種植位點、種植技術(shù)以及種植體設(shè)計特點也與之相關(guān)。有報告顯示，在種植患
者中，30%~60%患有種植體黏膜炎，20%~40%存在牙齦炎癥;6%~36%的種植體罹患種植體周圍炎，患病率隨時間延長而逐漸增加，修復(fù)8年后種植體周圍炎患病率可達(dá)30%~40%。
種植體周圍炎的治療關(guān)鍵
種植體周圍炎的治療關(guān)鍵是去除種植體周圍微生物和感染組織，對種植體表面和骨整合區(qū)進(jìn)行去污染治療，處理種植體表面、修整種植體周圍組織使之易于菌斑控制以及促進(jìn)骨再結(jié)合及組織再生。
治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。傳統(tǒng)非手術(shù)治療方法包括機(jī)械清潔和抗菌藥物治療。傳統(tǒng)機(jī)械清潔方法和工具均存在局限性，如金屬刮治器會損傷種植體表面，碳纖維和樹脂刮治器均有器械過軟難以有效清除菌
斑牙石的問題。碳纖維刮治器還會遺留器械碎片。而噴砂、檸檬酸、Vector系統(tǒng)、鈦刷能夠去除菌斑生物膜;氯己定處理種植體表面有利于骨再結(jié)合;抗菌藥物的使用對早期種植體周圍炎有一定作用，但因耐藥菌株的存在，使用抗
生素的治療效果有限。手術(shù)治療包括根向復(fù)位瓣、種植體表面處理和組織再生手術(shù)。根向復(fù)位瓣和種植體表面處理旨在創(chuàng)造有利菌斑控制的局部環(huán)境，但根向復(fù)位瓣在美學(xué)區(qū)域應(yīng)用受限。
在臨床中，種植體周圍炎的手術(shù)治療方案常常為后牙區(qū)根向復(fù)位瓣+骨切除，前牙區(qū)翻瓣+植骨+組織引導(dǎo)再生。種植體表面的徹底清潔去污一直是難點，種植體周圍引導(dǎo)性骨再生(GBR)技術(shù)的效果、能否獲得骨再結(jié)合等尚無很
好的可預(yù)測性。
臨床研究表明，非手術(shù)治療對種植體黏膜炎有效，而對種植體周圍炎則稍顯不足，常需要翻瓣手術(shù)以達(dá)種植體表面有效清創(chuàng)去污，切除手術(shù)去除感染牙齦和骨組織以及再生手術(shù)(GTR)。對于手術(shù)治療而言，在多種治療策略和
治療方法中，目前沒有證據(jù)顯示哪種方法更優(yōu)越或能夠延長種植體存活時間。
激光的切割及殺菌作用
激光因其具備切割深度有限、殺菌和生物刺激作用等傳統(tǒng)機(jī)械清潔方法不具備的優(yōu)勢，而成為種植體周圍炎重要的輔助治療方法之一。
種植體周圍炎也是激光在種植領(lǐng)域應(yīng)用中最普及的適應(yīng)證。激光具有能夠選擇性移除肉芽組織，清創(chuàng)、清潔和去感染，術(shù)區(qū)殺菌(包括脂多糖、內(nèi)毒素等)，切除修整牙齦、去上皮化、微創(chuàng)、出血控制好等優(yōu)勢。
多種波長的激光應(yīng)用于種植體周圍炎的非手術(shù)治療和手術(shù)治療中。650~980nm半導(dǎo)體激光、CO2激光、Er:YAG激光、Er,Cr:YSGG激光先后被用于種植體表面去污，Nd:YAG激光很早就被用于處理種植體周圍感染的軟組織，袋內(nèi)去污染。
在種植體周圍炎治療過程中不能改變種植體表面，促進(jìn)快速愈合，促進(jìn)組織再生，增進(jìn)種植修復(fù)長期效果。
不同激光應(yīng)用于種植體周圍炎
半導(dǎo)體激光
810nm、980nm半導(dǎo)體激光具有殺菌效果，可減少菌血癥的發(fā)生，有效去除種植體表面污染。正常使用半導(dǎo)體激光對種植體表面無明顯影響，但其對周圍骨組織有刺激作用。結(jié)合刮治和藥物治療，半導(dǎo)體激光處理可顯著降低種植體周圍炎復(fù)發(fā)率。由于其具有一定穿透深度，應(yīng)注意熱效應(yīng)累積，避免骨組織等的熱損傷。
Er:YAG和Er,Cr:YSGG激光
Er:YAG和Er,Cr:YSGG激光可去除感染肉芽組織和骨組織，并有效去除種植體表面生物膜、菌斑和牙石，有殺菌能力及潛在生物刺激，可促進(jìn)新骨形成、加快愈合、減輕炎癥反應(yīng)。正確使用這兩種激光不會引起組織熱損傷，低功率下對種植體表面無明顯影響。也有研究顯示Er:YAG激光可改變種植體原有粗糙表面。應(yīng)用Er:YAG激光行非手術(shù)治療能夠顯著降低探診出血，但牙周袋深度和附著喪失無明顯變化，有學(xué)者認(rèn)為該改變有利于菌斑控制。有研究證實應(yīng)用Er:YAG激光治療種植體周圍炎效果良好。與種植體表面使用刮匙處理相比，應(yīng)用Er:YAG激光處理后的種植體有更高的骨-種植體接觸率，可獲得骨再結(jié)合。
Er:YAG和Er,Cr:YSGG激光是目前種植體周圍炎激光治療最常用和有效的激光，其可與傳統(tǒng)手術(shù)和非手術(shù)治療聯(lián)合使用。使用齦下噴砂+Er:YAG激光+局部抗生素的綜合方案治療種植體周圍炎，可明顯改善探診出血和牙周袋深度。與傳統(tǒng)方法相比，Er:YAG和Er,Cr:YSGG激光去除表層骨，暴露新成骨細(xì)胞進(jìn)而植骨、行引導(dǎo)性骨再生(GBR)可獲得更好的組織再生。當(dāng)種植體周圍炎導(dǎo)致種植失敗時，使用Er:YAG激光拔除種植體，其拔牙窩內(nèi)新骨形成量高于使用中控鉆、渦輪鉆和超聲骨刀。非手術(shù)治療單獨使用Er:YAG或660nm半導(dǎo)體激光均能較好的控制感染。目前公認(rèn)效果較好的組合為Er：YAG+半導(dǎo)體激光，其可發(fā)揮有效的機(jī)械清潔作用、增強(qiáng)殺菌和生物刺激作用、促進(jìn)愈合和組織再生。
CO2激光
不同波長激光對種植體表面影響不同。CO2激光治療相關(guān)報道較少，CO2激光用于處理種植體表面去污染效果是可靠的，低功率下對種植體表面無明顯影響。在不影響種植體表面結(jié)構(gòu)的低能量參數(shù)設(shè)置下，可有效減少細(xì)菌數(shù)量，特別是牙齦卟啉單胞菌屬數(shù)量。種植體周圍炎患者牙周袋深度因細(xì)菌數(shù)明顯減少而減小。有研究報道CO2激光處理植骨后，組織學(xué)檢查顯示新骨結(jié)合形成。亦有研究顯示CO2可造成種植體表面熔融損傷，這可能與能量設(shè)置和是否用水冷卻有關(guān)。能量過高且無水冷卻可能增加局部溫度造成損傷。目前CO2激光治療儀比較少，因此CO2激光在種植體周圍炎治療的應(yīng)用并不普及。
Nd:YAG激光
Nd:YAG激光較早應(yīng)用于治療種植體周圍炎、袋內(nèi)去污。激光能量因能被含色素細(xì)菌吸收，殺菌能力在種植體周圍炎常用激光中最強(qiáng)，其能有效減少袋內(nèi)細(xì)菌、去除生物膜、清除袋內(nèi)壁組織、消除感染，還具有增加生長因子的作用。在牙周炎治療中非常有效，已有確定的激光牙周組織再生(LANAP)程序。但其對種植體表面影響最明顯，即使最小參數(shù)設(shè)置，種植體表面也出現(xiàn)熔融、孔隙消失及其他變化，因此不建議用做種植體周圍組織處理。新的水冷卻Nd:YAG激光可能解決上述問題，充分發(fā)揮其殺菌優(yōu)勢。由于其穿透深度較大，仍須注意周圍組織熱損傷。
與傳統(tǒng)療法相比，目前尚未證實激光對種植體長期生存率和探診深度、再附著具有特殊優(yōu)勢。非手術(shù)治療仍是種植體周圍炎治療的第一步，激光輔助手術(shù)治療提高種植體周圍炎治療效果。需要特別注意的是，激光與種植體表面相互作用其參數(shù)設(shè)置非常重要，并且一定要用水冷卻，能量密度盡量低以免損傷種植體表面和周圍組織。
光動力治療在種植中的應(yīng)用
光動力治療實際為抗菌光動力療法，即光敏染料染色選擇性吸附于細(xì)菌細(xì)胞壁上，使用適當(dāng)波長激光照射激活光敏劑，從而引發(fā)細(xì)菌細(xì)胞產(chǎn)生自由基或氧化活性分子引起細(xì)菌破壞。常用半導(dǎo)體激光和632nm He-Ne激光作為光源，染料為甲苯胺藍(lán)和亞甲基藍(lán)。
光動力治療可顯著減少細(xì)菌，但未達(dá)完全滅菌，具有選擇性作用、無創(chuàng)、不增加抗生素抵抗、對細(xì)菌、真菌和病毒都有效、顯著減輕種植體炎癥的優(yōu)點，并且有生物刺激作用，進(jìn)一步促進(jìn)骨愈合。需要注意的是，光敏劑和激光波長應(yīng)匹配、光敏劑應(yīng)適量及操作標(biāo)準(zhǔn)化。唾液、血液、水、齦溝液等因素或?qū)⒂绊懼委熜Ч?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">光動力治療在口腔種植中最常用于種植體周圍炎治療。使用AsGaAl(665nm)60s，20.2J/cm2，亞甲藍(lán)，可殺滅99%~100%牙齦類桿菌、中間類桿菌和血液鏈球菌。半導(dǎo)體激光光動力治療處理種植體表面，進(jìn)而植骨行組織引導(dǎo)再生，可增加種植體存留時間。光動力治療可有效減少種植體表面細(xì)菌，其效果優(yōu)于單獨激光照射。光動力治療須在機(jī)械治療的基礎(chǔ)上和外科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，參數(shù)設(shè)置、光敏劑、應(yīng)用劑型、濃度等研究因素對治療效果的影響有待研究。
光動力治療也可用于即刻種植。將光敏劑注入拔牙窩，半導(dǎo)體激光照射后能殺滅99%~100%細(xì)菌，殘留細(xì)菌活力亦顯著下降。此治療擴(kuò)展了即刻種植適應(yīng)證，滿足了患者需求。我們還是建議嚴(yán)格掌握即刻種植適應(yīng)證，但對于特殊病例可通過光動力治療降低風(fēng)險提高療效。當(dāng)然，其臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)還有待建立和規(guī)范。
低強(qiáng)度激光在種植中的應(yīng)用
低強(qiáng)度激光(Low level laser)也稱弱激光，是相對于強(qiáng)激光而言，即低功率密度或低能量輻射，用這種激光直接照射靶組織不會造成不可逆的損傷。
低強(qiáng)度激光具有熱效應(yīng)、電磁效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、生物電效應(yīng)、生物能量效應(yīng)和生物刺激效應(yīng)。激光使組織溫度適當(dāng)增高、激活應(yīng)激蛋白、調(diào)控炎癥過程;低強(qiáng)度激光可促進(jìn)ATP產(chǎn)生、RNA/DNA的合成，同時還降低C纖維去極化和組胺的釋放，從而促進(jìn)循環(huán)、加速炎癥過程。通過纖維母細(xì)胞遷移，成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞增殖分化，可產(chǎn)生減輕疼痛、減少腫脹、促進(jìn)傷口愈合、促進(jìn)骨結(jié)合和組織再生的臨床效果。
具有生物刺激作用的低強(qiáng)度激光以半導(dǎo)體激光最多，約占2/3。He-Ne、Nd:YAG、CO2激光和Er,Cr:YSGG激光均有低能量激光效應(yīng)。經(jīng)Er:YAG激光照射后組織學(xué)評價血運重建更快，并可促進(jìn)牙齦成纖維細(xì)胞遷移，生成PGE2、COX2，從而促進(jìn)愈合、骨再生和軟組織附著，同時減輕疼痛腫脹。
低能量激光治療用于種植體Ⅰ期植入手術(shù)期或提高種植體早期的穩(wěn)定性。文獻(xiàn)報告，種植體植入期間應(yīng)用半導(dǎo)體激光照射，可提高早期種植體-骨接觸率，幫助種植體移除扭矩。830nm激光照射種植區(qū)，經(jīng)共振頻率儀檢查，種植體初期穩(wěn)定性更高，但組織學(xué)觀察未見差異。植骨床及植骨塊激光照射，活性骨細(xì)胞比例增加，促進(jìn)植骨骨愈合。
低能量激光治療用于種植體Ⅱ期暴露手術(shù)減輕疼痛和腫脹，增加患者舒適度。在種植體植入術(shù)、植骨術(shù)、側(cè)壁開創(chuàng)上頜竇底提升術(shù)等有創(chuàng)操作術(shù)中、術(shù)后均可用低強(qiáng)度激光治療。適宜激光種類、功率、能量密度可產(chǎn)生生物刺激作用，減輕疼痛腫脹，促進(jìn)愈合。
激光在特殊患者種植中的應(yīng)用
眾多接受種植手術(shù)的患者可能正在進(jìn)行長期抗凝治療或存在其他系統(tǒng)性疾病，快速有效的止血對其非常重要。多種激光均有止血作用，Nd:YAG激光和半導(dǎo)體激光可被血紅蛋白和色素吸收，止血效果最好;CO2激光次之，Er:YAG和Er,Cr:YSGG激光凝血作用較弱。術(shù)中可用Nd:YAG激光和半導(dǎo)體激光切開軟組織、處理種植區(qū)域，減少出血，可避免停用抗凝藥帶來的風(fēng)險。
因骨質(zhì)疏松或腫瘤治療需使用雙磷酸鹽的患者越來越受到重視，其已被列為慎重甚至禁忌種植病例。長期服藥可引起骨代謝異常，種植手術(shù)創(chuàng)傷或引起骨壞死，種植體或進(jìn)一步促進(jìn)骨壞死，最終導(dǎo)致種植體失敗甚至頜骨壞
死。長期服用雙磷酸鹽患者、因腫瘤治療需靜脈用藥的患者為種植手術(shù)禁忌，因骨質(zhì)疏松口服用藥少于4年者其種植手術(shù)存在風(fēng)險，傳統(tǒng)方法種植應(yīng)慎重。激光用于骨切割有兩個優(yōu)勢：生物學(xué)優(yōu)勢――刺激骨修復(fù)和傷口愈合、良
好的殺菌效果及術(shù)后舒適;技術(shù)優(yōu)勢――微創(chuàng)、可進(jìn)入復(fù)雜的解剖區(qū)域、術(shù)區(qū)清潔(沾污層極少)、周圍熱損傷小、無震動。使用激光可以降低種植導(dǎo)致骨壞死風(fēng)險，激光可用于種植體植入、維護(hù)甚至移除。
以下種植體植入步驟有助于降低風(fēng)險，增進(jìn)臨床效果：
①術(shù)前3天開始口服阿莫西林克拉維酸;
②術(shù)中碘溶液沖洗傷口，縫合前使用低能量激光治療;
③口服抗生素直至術(shù)后10天拆線，使用醋酸氯己定、雙氧水漱口;
④術(shù)后6周內(nèi)，每周低能量激光治療至愈合;
⑤術(shù)后3個月內(nèi)，每月復(fù)查，之后每3個月、6個月復(fù)查，術(shù)后6個月進(jìn)行修復(fù)。
結(jié)語
掌握不同波長激光的特性、激光與組織間相互作用相關(guān)的知識和規(guī)范化培訓(xùn)是正確有效應(yīng)用激光的前提。使用激光治療時，必須注意組織安全，根據(jù)治療目的和靶組織正確調(diào)整各項參數(shù)，充分發(fā)揮激光的優(yōu)勢，避免并發(fā)癥、
增進(jìn)療效，增加患者舒適度，支持適應(yīng)證的拓展。多種波長激光各有優(yōu)勢，是口腔種植強(qiáng)有力的輔助治療，可應(yīng)用于種植修復(fù)的各個階段，某些情況下甚至不能被替代。口腔激光在種植領(lǐng)域應(yīng)用有更美好的前景。
