作者：何文喜 劉寧寧 何欣遙
第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科
1960年由梅曼（Maiman）引入第一臺(tái)紅寶石激光器，1971年被魏希曼（Weichman）應(yīng)用于牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域之后，激光在牙體牙髓病治療中的各種潛在應(yīng)用越來越廣泛。隨著更加纖細(xì)、靈敏和耐用的激光纖維的改進(jìn)，激光在牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用更是突飛猛進(jìn)。 激光具有單色性好、方向性好、能量高、密度高、發(fā)散度小，以及激光束照射到生物組織可產(chǎn)生光熱效應(yīng)、光電磁效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、生物刺激效應(yīng)等特點(diǎn)，在口腔治療中充分發(fā)揮凝固、燒灼、切割、氣化、光敏、麻醉、止痛等多種功能。激光在牙科學(xué)領(lǐng)域中的研究和應(yīng)用日益廣泛、深入，逐漸趨向成熟。目前應(yīng)用于口腔科的激光有Nd：YAG激光、Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光（水激光）、半導(dǎo)體激光等。 齲齒預(yù)防方面的研究 激光防齲的機(jī)制為：① 激光的熱效應(yīng)能夠直接殺滅變形鏈球菌；② 激光照射后的牙本質(zhì)表面有很多球形的熔融顆粒，增加了與氟的反應(yīng)，促進(jìn)了牙本質(zhì)表面對(duì)氟的吸收；③ 激光能夠改變釉質(zhì)晶體結(jié)構(gòu)，提高抗酸性，降低可溶性；④ 激光照射使牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)表面熔融，導(dǎo)致窩溝點(diǎn)隙或牙本質(zhì)小管封閉；⑤ 激光可激活牙髓酶系統(tǒng)，影響釉質(zhì)滲透性，提高抗齲效果。
在一項(xiàng)為期1年的預(yù)防兒童早期齲臨床試驗(yàn)中，激光組（Nd：YAG激光，50 mJ，10 Hz，0.5 W，30 s）與各對(duì)照組相比效果有顯著差別，提示激光可用來進(jìn)行齲齒的預(yù)防。熱熱爾（Zezell）等，在33名志愿者的121顆牙齒上進(jìn)行隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，左側(cè)對(duì)照組只進(jìn)行氟化泡沫涂布，右側(cè)試驗(yàn)組則進(jìn)行Nd：YAG激光（60 mJ，10 Hz，84.9 J／cm2）照射后涂布氟化泡沫4 min，進(jìn)行為期1年的回訪，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組防齲能力高于對(duì)照組39.2％，且釉質(zhì)白斑數(shù)量也明顯低于對(duì)照組，證明Nd：YAG激光對(duì)防齲有一定效果。
如果能擴(kuò)大激光在齲齒早期預(yù)防及診斷方面的應(yīng)用，則可減少兒童及成人齲齒的發(fā)生、發(fā)展速度，重要的是可以減少看牙給兒童帶來的心理影響。
去齲及牙體預(yù)備方面的應(yīng)用研究
貝洛卡（Beloica）等，對(duì)Er：YAG激光與普通牙科手機(jī)進(jìn)行齲洞制備對(duì)比研究，相比傳統(tǒng)制備技術(shù)，激光的優(yōu)勢(shì)包括無振動(dòng)、無痛制備、少用或不用麻藥，這些尤其適用于兒童口腔疾病的防治。
另一研究表明，備洞前的水激光預(yù)處理并不影響牙髓反應(yīng)以及牙髓電活力測(cè)試結(jié)果，且未導(dǎo)致任何疼痛或牙齒和軟組織的明顯不適癥狀。
巴泰奈（Batayneh）等，用80顆乳牙及恒牙進(jìn)行Er：YAG激光備洞試驗(yàn)，并用掃描電鏡及溫度測(cè)定儀來記錄窩洞情況，結(jié)果顯示，激光更有效地去除牙齒表面腐質(zhì)，裂紋大大減少，且牙齒表面溫度上升不超過5.5℃。
以上研究證明，激光對(duì)于去齲及牙體預(yù)備具有一定的安全及有效性，其應(yīng)用也將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。
牙本質(zhì)過敏治療中的應(yīng)用研究
酸蝕、磨損、牙齦退縮、牙周治療和解剖因素都可能是牙本質(zhì)過敏的危險(xiǎn)因素。有關(guān)牙本質(zhì)過敏原因，目前主要有3種學(xué)說：① 成牙本質(zhì)細(xì)胞突起感受學(xué)說；② 神經(jīng)感受學(xué)說；③ 液體動(dòng)力學(xué)說。其共同點(diǎn)是牙本質(zhì)小管外露。封閉牙本質(zhì)小管口是治療牙本質(zhì)過敏的一個(gè)重要方法。
有研究顯示，用Nd：YAG激光照射（0.75 W，2 min），再用氟化鈉甘油涂擦治療牙本質(zhì)過敏，具有顯著的疊加效應(yīng)，可有效延長(zhǎng)療效，且痛苦小，對(duì)周圍組織無損傷，無不良副反應(yīng)。
Er：YAG激光聯(lián)合3M ESPE Adper Easy-one粘接劑（聯(lián)合組）與粘接劑組堵塞牙本質(zhì)小管的表面微觀形態(tài)類似，牙本質(zhì)小管被完全堵塞；激光組的牙本質(zhì)小管基本完全堵塞；縱斷面觀察聯(lián)合組粘接界面可見清晰的混合層和樹脂突，且樹脂突深度較粘接劑組明顯增加，激光組縱斷面見牙本質(zhì)小管內(nèi)無明顯堵塞物。該研究認(rèn)為，Er：YAG激光與3M ESPE Adper Easy-one粘接劑聯(lián)合處理能夠有效堵塞牙本質(zhì)小管。Nd：YAG激光（1 W，15 Hz，60 s，2次）與Er：YAG激光（100 mJ，3 Hz，60 s，2次）治療牙本質(zhì)過敏對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光效果要優(yōu)于Er：YAG激光，且均優(yōu)于對(duì)照組。上述研究均認(rèn)為，由于激光的熱效應(yīng)作用于外露的牙本質(zhì)小管，瞬間使小管口發(fā)生熱凝固而被封閉，對(duì)牙髓組織幾乎無影響，從而達(dá)到治療目的。
用激光預(yù)備根管，可去除根管內(nèi)感染物和根管壁玷污層，并可通過光熱作用熔融牙本質(zhì)表層而達(dá)到密封牙本質(zhì)小管的目的。激光的細(xì)光纖可深入根管，借助激光的高溫可徹底將根管的殘留物清除，達(dá)到干燥、殺菌、清潔作用；亦可于灌注充填藥劑后，運(yùn)用激光的推動(dòng)力與熱力，將藥劑推向根尖與分支部分，達(dá)到徹底殺菌、封填的目的，并可避免根尖膿腫的產(chǎn)生。
薩米伊（Samiei）等，對(duì)Nd：YAG激光與傳統(tǒng)的根管預(yù)備方式進(jìn)行了比較，通過研究60顆單根管牙齒的預(yù)備，得出結(jié)果，激光與鎳鈦（NiTi）器械結(jié)合組去除玷污層及保護(hù)根管程度優(yōu)于激光組與NiTi器械組，這三組均優(yōu)于使用傳統(tǒng)K銼逐步后退法預(yù)備組。另一項(xiàng)關(guān)于Er：YAG激光對(duì)根管預(yù)備的影響研究同樣證明了激光去除玷污層的有效性以及增加了牙本質(zhì)小管的開放程度。有關(guān)Nd：YAG激光的臨床對(duì)比研究顯示，其對(duì)玷污層的去除顯著高于對(duì)照組，且裂紋大大減少。由此可以看出，激光在根管預(yù)備方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，不僅可更有效去除根管內(nèi)玷污層，還可減少傳統(tǒng)預(yù)備造成的根管內(nèi)裂紋。
研究顯示，Er：YAG激光（50 mJ，20 Hz，15 s）與17％EDTA合用情況下，可有效去除根管內(nèi)玷污層口。另一體外研究顯示，Er：YAG激光（100 mJ，10 Hz，1 W，39 J／cm2）循環(huán)照射3次，可有效去除根端生物膜。
對(duì)于根管清潔蕩洗方面的效果，梅雷（Meire）等的研究發(fā)現(xiàn)，激光輔助不同沖洗劑的根管蕩洗相對(duì)于普通根管蕩洗有顯著的差別。朔普（Schoop）等的體外研究證明，水激光可產(chǎn)生聲波放大效應(yīng)，清除深達(dá)根管壁1 mm內(nèi)的細(xì)菌，比NaOCl有效2.86倍，并且可有效沖洗側(cè)支根管及打開牙本質(zhì)小管；戈登（Gordon）等利用水激光進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)去除牙齒內(nèi)的糞腸球菌，結(jié)果證明，激光治療2～3 min的除菌率可達(dá)99.7％；Meire等對(duì)Nd：YAG與Er：YAG激光進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，Er：YAG激光較Nd：YAG激光有更好的效果，但限于目前實(shí)驗(yàn)研究的局限性，NaOCl對(duì)根管內(nèi)糞腸球菌的去除效果最為明顯。
激光在根管消毒中的研究均證明，其作用優(yōu)于傳統(tǒng)的根管蕩洗，并可在一定程度上打開牙本質(zhì)小管，這不僅強(qiáng)化了去除根管內(nèi)玷污層的過程，同時(shí)也將有利于根管充填的成功。
根管再治療，一直以來是困擾牙體牙髓科醫(yī)生的一個(gè)難點(diǎn)，如何有效去除根管內(nèi)充填物且不損傷根管本身是一大挑戰(zhàn)。塔基娜米（Tachinami）等應(yīng)用Er：YAG激光進(jìn)行了21顆離體牙的根管充填物去除，分為3個(gè)不同的激光輸出值（30、40、50 mJ），并記錄每顆去除時(shí)間，實(shí)驗(yàn)前后均行X線片拍攝及CT掃描。結(jié)果顯示，40、50 mJ組明顯比30 mJ組用時(shí)短，去除時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明激光在適合的功率下可輔助去除根管內(nèi)充填物，為根管再治療帶來方便。安若（Anjo）等用Nd：YAG激光與傳統(tǒng)擴(kuò)孔鉆和K銼去除根管內(nèi)充填物，并進(jìn)行X線照射及電鏡掃描判斷去除情況，結(jié)果顯示，盡管根管內(nèi)充填物并未全部去除，但激光組比傳統(tǒng)組所用時(shí)間顯著減少，激光組顯示牙本質(zhì)小管內(nèi)被熔融牙本質(zhì)堵塞。所以，應(yīng)用激光來輔助根管再治療將會(huì)為臨床醫(yī)生帶來更大的方便，同時(shí)也會(huì)提升根管再治療的成功率。
蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)中的應(yīng)用研究
圖瑪麗安（Toomarian）等，對(duì)48顆幼犬牙齒行活髓切斷術(shù)，然后進(jìn)行水激光與甲醛甲酚對(duì)比治療，之后采用光學(xué)顯微鏡觀察，結(jié)果顯示水激光組較甲醛甲酚組有明顯的組織學(xué)恢復(fù)。另一臨床試驗(yàn)進(jìn)行了34例青少年患者（11～18歲）的深齲蓋髓術(shù)，分為傳統(tǒng)治療組、水激光組與Er：YAG激光組進(jìn)行比較；另選擇30例成人同樣進(jìn)行上述分組對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果顯示，青少年患者傳統(tǒng)治療組成功率為63％（成人對(duì)照組為50％）；青少年患者水激光組成功率為80％（成人對(duì)照組為80％）；青少年患者Er：YAG激光組成功率為75％（成人對(duì)照組為70％）。
研究證明，激光可有效改善蓋髓術(shù)后牙齒受到的深齲病理學(xué)影響。亞茲丹發(fā)（Yazdanfar）等對(duì)10例深齲患者進(jìn)行激光與保守治療對(duì)比研究，結(jié)果顯示激光治療較保守治療有顯著效果。
激光在牙體牙髓病治療中的應(yīng)用不僅為醫(yī)師帶來了方便，也為患者帶來了福音，減輕了患者的痛苦。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，激光在牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域?qū)⒂懈鼜V闊的應(yīng)用前景
何文喜，醫(yī)學(xué)博士、副教授、副主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科副主任。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、全軍口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年委員、《牙體牙髓牙周病學(xué)雜志》編委等職。 主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目5項(xiàng)。發(fā)表論文90篇，其中SCI收錄30篇。獲陜西省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，陜西省青年科技獎(jiǎng)1項(xiàng)。獲國家發(fā)明專利1項(xiàng)，實(shí)用新型專利2項(xiàng)。
來源于《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔》第94期07~08版”）
