它的臨床應(yīng)用在某種程度上克服了上述直接充填樹脂的局限性。復(fù)合樹脂嵌體或高嵌體是作為固體黏固在預(yù)備洞型中的一種修復(fù)體。這種呈固態(tài)的修復(fù)體由復(fù)合樹脂材料采用間接的方法制成，最后再黏固于口內(nèi)。本文將最近的有關(guān)間接性復(fù)合樹脂嵌體和高嵌體方面的資料進(jìn)行綜述，包括它的臨床應(yīng)用，優(yōu)缺點(diǎn)以及面臨的問題等。

牙體缺損；復(fù)合樹脂；嵌體；臨床應(yīng)用

牙體缺損是口腔臨床的常見病和多發(fā)病，牙體缺損修復(fù)占據(jù)了口腔臨床修復(fù)的大部分工作內(nèi)容。隨著牙科技術(shù)的普及，越來越多的牙體缺損得到了修復(fù)，許多原本必須拔除的牙齒得以保存，經(jīng)過修復(fù)后牙齒在口腔中的使用時間得以延長。但與此同時，經(jīng)過牙髓治療、充填治療和修復(fù)治療的牙齒的牙體折裂發(fā)生率在增加。給人們提出了新的課題：即在修復(fù)牙體缺損時如何既能夠修復(fù)缺損牙體的形態(tài)和功能，又能夠避免牙體缺損修復(fù)后可能出現(xiàn)的牙齒折裂。

盡最大努力保存健康的牙體組織是現(xiàn)代牙體修復(fù)學(xué)發(fā)展的主要方向之一，各種新材料和新的牙體修復(fù)技術(shù)使這一愿望有可能成為現(xiàn)實(shí)。減少創(chuàng)傷，盡可能無痛，即微刨是現(xiàn)代牙體修復(fù)學(xué)發(fā)展的另一主要方向。

目前，臨床上常采用的牙體修復(fù)方法有兩種：(1)直接法。銀汞充填、樹脂充填、銀汞加黏結(jié)劑充填修復(fù)。(2)間接法。嵌體（金屬嵌體、瓷嵌體，樹脂嵌體）修復(fù)。

牙體缺損修復(fù)的困難之處在于：(1)傳統(tǒng)的牙齒充填方法受到C.V Black洞型制備原則的局限；(2)牙齒結(jié)構(gòu)和受力的特殊性、口腔境和牙周組織的特殊復(fù)雜性；(3)材料和技術(shù)手段的局限性。

銀汞合金只是一種充填體，填補(bǔ)了齲病造成的牙體缺損，但對齲病發(fā)病因素沒有控制作用。因此，它并不能防止繼發(fā)性齲齒的發(fā)生。而且，銀汞合金與牙體之間的潛在裂隙——微滲漏，還有可能是繼發(fā)性齲病的發(fā)源地。固化后的銀汞合金是一種多相合金（r1、r2、r3等），而多相合金的腐蝕性比單相合金大。因各相有各自的電位元，產(chǎn)生局部電流而促進(jìn)腐蝕。特別是r2相的銀汞合金，在口腔內(nèi)抗腐蝕性差，受腐蝕的r2相極脆，成為修復(fù)體邊緣折斷的原因之一．也是產(chǎn)生繼發(fā)性齲的誘因。

銀汞合金的低成本、耐久性，以及容易操作性都使其成為許多牙科醫(yī)生進(jìn)行后牙充填的首選。尤其是在那些對美觀要求并不十分高的部位。但隨著玻璃離子材料、復(fù)合樹脂材料的不斷改進(jìn)及現(xiàn)代黏結(jié)技術(shù)的不斷發(fā)展，銀汞合金有可能逐步退出歷史舞臺。銀汞合金與牙齒缺乏有效的黏結(jié)，已經(jīng)不能完全適應(yīng)現(xiàn)代牙體修復(fù)學(xué)發(fā)展的需要。在歐美發(fā)達(dá)圜家的一些地方已經(jīng)停止使用銀汞合金。與其他材料相比，銀汞合金在國內(nèi)臨床的使用比例也在逐步減少。

隨著牙齒治療手段的增多，人們對牙齒重要性的認(rèn)識日益提高，越來越多的人希望通過各種治療手段能夠保存牙齒，但是傳統(tǒng)的牙齒充填方法受到G.V hlack洞型制備原則的局限…。采用建立在機(jī)械原則基礎(chǔ)上的牙體預(yù)備原則，使用傳統(tǒng)的銀汞合金材料對牙體缺損進(jìn)行充填修復(fù)；或采用復(fù)合樹脂等牙色材料進(jìn)行充填治療。這些方法由于牙齒結(jié)構(gòu)和受力的特點(diǎn)、口腔環(huán)境的復(fù)雜性和口腔材料的局限性，有時修復(fù)效果并不十分理想。如何將現(xiàn)代牙體保存學(xué)的理論與現(xiàn)代修復(fù)技術(shù)結(jié)合，使牙體修復(fù)真正達(dá)到我們所期望的既可以修復(fù)牙齒的形態(tài)和功能，又可以保證牙齒在修復(fù)后能夠長期使用不會發(fā)生繼發(fā)性損害，仍然是擺在我們面前一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

(1)操作便利，物理性能優(yōu)良；(2)使用壽命長，局部副反應(yīng)罕見，未能證實(shí)對全身有不良反應(yīng)。

(1)顏色與牙齒不協(xié)調(diào)，只能用于雙尖牙和磨牙充填；(2)與牙體沒有化學(xué)結(jié)合，需制備抗力型和同位型，有時需去除部分健康牙體組織；(3)銀汞合金的毒性汞對人體有毒是眾所周知的，銀汞合金雖然在固化后比較穩(wěn)定，但熱可以使汞排向唾液（汞的熔點(diǎn)- 38.87℃，沸點(diǎn)356,58C）。經(jīng)銀汞合金充填l5~20d左右，在唾液中可檢出溶出的汞離子；雖然以后表面穩(wěn)定，但由于反復(fù)咀嚼可再次溶出，而且在尿中也可以發(fā)現(xiàn)汞含量增加。另外，銀汞合金在充填后，耐熱性較差，銀汞合金加熱到60~ 80℃時，則汞游離。因此，在食用溫度高的食物和飲料時，可導(dǎo)致汞在口腔內(nèi)從銀汞合金中溶出。(4)環(huán)境污染的可能性。包括銀汞調(diào)拌時對空氣的污染，患者漱口對環(huán)境的污染，銀汞焚燒對大氣的污染。因此，一些國家制定了限制使用銀汞的規(guī)定。如瑞典已經(jīng)全面禁止在臨床使用銀汞；加拿大勸戒醫(yī)生不要給孕婦、兒童、腎功能損害以及患免疫系統(tǒng)疾病的患者使用銀汞；德國規(guī)定對生育年齡的婦女和兒童使用銀汞是犯法的；美國加利福尼亞州要求，牙科醫(yī)生必須在診所貼出這樣的告示：“本診所使用銀汞充填材料。銀汞含水銀。在加利福尼亞州，水銀已被確認(rèn)可引起胎兒出生缺陷和其他生育性損害。欲了解詳情，請與您的牙科醫(yī)生聯(lián)系。”(5)不能防止繼發(fā)性齲齒的產(chǎn)生（已如前述）。

直接樹脂充填加酸蝕技術(shù)為牙體修復(fù)開辟了新途徑。隨著牙科材料物理化學(xué)性能和操作技術(shù)的日趨完美結(jié)合，采用復(fù)合樹脂進(jìn)行持久性美學(xué)修復(fù)成為可能并逐漸受到越來越多的重視。后牙直接或間接充填的復(fù)合樹脂：

(l)具有與銀汞相似的抗咀嚼能力；(2)物理特性與牙釉質(zhì)更加接近；(3)與牙齒化學(xué)黏結(jié)，強(qiáng)度高，磨耗少，防滲漏；(4)顏色與天然牙相似，患者更加容易接受。

直接充填樹脂被認(rèn)為有許多局限性。比如邊緣缺陷、駘面磨損、牙尖變形術(shù)后敏感等。復(fù)合樹脂嵌體與高嵌體技術(shù)的臨床應(yīng)用在某種程度克服了直接樹脂充填的局限性。

小或中等齲洞以及破壞嚴(yán)重的牙齒修復(fù)常采用直接充填或冠修復(fù)。而破壞程度居中或較大的牙體缺損是嵌體修復(fù)的適應(yīng)證。牙體修復(fù)學(xué)的發(fā)展趨勢正趨向于更加美觀和對牙體的破壞更少。樹脂嵌體不僅與這一趨勢相符，而且還可很好地彌補(bǔ)直接充填體和冠之間的空白。與全冠修復(fù)相比，嵌體修復(fù)對牙齒的破壞更少。

操作中會產(chǎn)生氣泡，氣泡被埋于樹脂內(nèi)或接近修復(fù)體表面或邊緣時，會影響修復(fù)體功能、耐用性、物理性能和外觀。僅采用光固化對材料進(jìn)行處理，材料性能并不令人卜分滿意。需要探索新的方法對樹脂進(jìn)行處理并與現(xiàn)代黏結(jié)技術(shù)完美結(jié)合。目前，國際上各研究機(jī)構(gòu)和開發(fā)商致力于改進(jìn)復(fù)合樹脂性能和黏結(jié)材料性能的研究，希望克服傳統(tǒng)樹脂材料的缺點(diǎn)，并能結(jié)合現(xiàn)代最新黏結(jié)材料，達(dá)到理想修復(fù)效果。．

2002年，美國Bisco公司開發(fā)一種水熱光固化問接性復(fù)合樹脂修復(fù)系統(tǒng)——TESCERATM ATL系統(tǒng)(aqua，ther-mal，light)．希望能利用現(xiàn)代技術(shù)使樹脂材料、現(xiàn)代黏結(jié)技術(shù)與修復(fù)技術(shù)達(dá)到完美結(jié)合，以期逐步解決牙體缺損的修復(fù)問題。TESCERATM ATL系統(tǒng)是一種在有水的情況下，結(jié)合壓力、光、熱進(jìn)行操作的新的間接樹脂充填系統(tǒng)。能

使嵌體、高嵌體、冠、橋具有理想的美觀性，并提高其物理性能和長久的耐用性。

日本的松風(fēng)公司、GC:公司及美國的登士柏公司、賀利

氏一古莎公司也都研發(fā)了各種用于間接修復(fù)的復(fù)合樹脂材料。

從材料學(xué)角度考慮，隨著材料學(xué)的不斷發(fā)展，復(fù)合樹脂的理化性能使其成為優(yōu)于銀汞合金的、逐漸廣泛使用的臨床修復(fù)實(shí)用型新材料。但是由于復(fù)合樹脂在臨床使用的時間與其他材料相比并不很長，其與臨床修復(fù)技術(shù)的完美結(jié)合仍有待進(jìn)一步探索。

(I)中等程度至較大范圍的牙體缺損，此類缺損也可用銀汞充填修復(fù)但美觀要求放在首位時；(2)牙尖薄弱需要支持或覆蓋；(3)牙體缺損但有足夠的牙體組織結(jié)構(gòu)可提供黏結(jié)；(4)可提供足夠的嵌體洞型深度。

(1)牙頸部及齦下邊緣處牙體缺損；(2)口腔衛(wèi)生狀況較差；C3)牙體組織嚴(yán)重破壞；(4)小范嗣的牙體缺損；(5)牙列過度磨耗（例如：夜磨牙）。

洞型制備。樹脂嵌體洞型制備原理與合金修復(fù)體不同。前者洞型制備比較簡單，洞壁外展15-20。，洞壁內(nèi)線角圓鈍，鄰面箱狀，洞壁邊緣沒有斜面。高嵌體洞型制備時，軸壁邊緣制備成一定范圍的斜角面。（洞型）深度1.5—2.0 mm，峽部寬度2.0 mm。高

嵌體修復(fù)進(jìn)行牙體制備時，牙尖至少降低1.5 mm，所有齲壞組織必須去除，深部的倒凹用玻璃離子黏固劑消除。

7.4.1優(yōu)點(diǎn)

(l)美觀。樹脂的顏色可根據(jù)修復(fù)牙齒的需要而加以選擇，復(fù)合樹脂可以達(dá)到極佳的美學(xué)效果。由于樹脂的透明性以及顏色的選擇范圍很寬，與其他材料相比，樹脂能更好地復(fù)制修復(fù)牙齒的自然外觀。(2)聚合收縮的控制。聚合收縮發(fā)生在嵌體黏固時的黏固劑中，收縮程度極微。因此，牙體組織的收縮及應(yīng)力集中十分有限，術(shù)后的敏感性也大大降低。與直接充填法的復(fù)合樹脂修復(fù)相比，間接性嵌體的邊緣微漏也大大降低。間接性嵌體在微漏的發(fā)展過程方面也有明顯改善，尤其是在牙本質(zhì)與修復(fù)體交界處。(3)改善的物理性能。基本物理性能的改善并不是選用此種方法的先決條件。已有證據(jù)表明，間接性復(fù)合樹脂嵌體材料的幾項(xiàng)關(guān)鍵的性能有所改善，包括黏彈性穩(wěn)定和蠕變抵抗力（對牙合面應(yīng)力），在口腔內(nèi)溫度及磨耗和酸蝕造成的磨損．顏色穩(wěn)定性等。在熱作用下的二次同化可使間接性嵌體的卜述性能得到改善。(4)更容易獲得滿意成功的修復(fù)體外形。直接充填法樹脂修復(fù)由于未固化時樹脂較軟很難成功地獲得滿意的修復(fù)體外形。這一問題在接觸點(diǎn)尤為突出。尤其在牙鄰面箱狀洞型較為寬大時更是如此。采用間接性復(fù)合樹脂嵌體可以很好地解決這一問題。因?yàn)槿魏瓮庑稳毕荻伎梢栽谧詈蠊袒巴ㄟ^添加新的樹脂材料來進(jìn)行彌補(bǔ)更正。外形的更改和調(diào)整在實(shí)驗(yàn)室比在口內(nèi)操作更易成功。這一點(diǎn)對鄰接區(qū)以及深達(dá)齦下的嵌體邊緣尤為重要。(5)邊緣密合性的改善。準(zhǔn)確的后牙樹脂修復(fù)體的邊緣密合被認(rèn)為十分困難，特別是在鄰面洞型的齦緣。尤其是深入齦下或較接近牙齦的修復(fù)體，這由幾個因素所致，比如，在這一區(qū)域放置與固化修復(fù)體較為不易，聚合收縮造成的可能性的邊緣微漏等。采用嵌體技術(shù)，這些問題可減少至最低限度。間接性嵌體修復(fù)技術(shù)采用封閉的黏固劑可修復(fù)嵌體與洞型邊緣的裂隙。

7.4.2缺點(diǎn)

(1)增加復(fù)診次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。通常需要就診2次，而且需要暫時性修復(fù)體，導(dǎo)致修復(fù)體的費(fèi)用增加。加工嵌體需要專用設(shè)備，也使修復(fù)體費(fèi)用增加。

(2)較多地磨除牙體組織。嵌體洞型的制備經(jīng)常意味著比直接樹脂充填修復(fù)要磨除更多的牙體組織。

(3)較多的時間的花費(fèi)。準(zhǔn)備暫時性修復(fù)體（就位試戴、解剖外形修整等）需耗費(fèi)較多時間。

(4)黏固劑黏結(jié)的損耗。這一點(diǎn)完全取決于嵌體與黏固劑的黏結(jié)，修復(fù)體的成功依靠封閉劑的持久性。由于封閉劑比修復(fù)體本身薄弱，在其暴露于口腔的部分可能會發(fā)生磨損和染色。

間接性嵌體在很多方面明顯優(yōu)于間接充填復(fù)合樹脂修復(fù)體，但仍然存在著一些問題值得進(jìn)一步研究。(1)臨床操作。臨床操作仍然比較費(fèi)時，且操作技術(shù)要求較高，需要2次就診，增加了費(fèi)用。嵌體洞型制備常意味著比直接性充填樹脂修復(fù)去除更多的牙體組織，為有利于嵌體就位，洞壁最低需要擴(kuò)展多少度目前尚不清楚。(2)復(fù)合樹脂材料的物理性能。如果復(fù)合樹脂材料的物理性能更好些，也許牙科醫(yī)生制備洞型時就不需磨除更多的牙體組織。(3)黏固與黏結(jié)。黏固劑與嵌體之間的黏結(jié)程度還不清楚，高度轉(zhuǎn)化降低了化學(xué)黏結(jié)使黏結(jié)失敗發(fā)生，黏固劑的持久性尚未被評價。與嵌體黏固劑有關(guān)的問題如下：暴露邊緣的磨損與退變，吸水與變色，嵌體與黏固劑的黏結(jié)等。(4)嵌體的壽命。目前還缺乏獨(dú)立的、遠(yuǎn)期結(jié)果的嵌體的臨床報道，這一技術(shù)尚未被足夠地研究和報告。僅有幾份研究報告對口內(nèi)的嵌體進(jìn)行美觀方面的評價。在Bishop…的7個月至4年的早期研究報告中，共有92個被隨機(jī)抽出{的修復(fù)體被評價，僅有1個失敗的樹脂嵌體被包括在其中，這一修復(fù)體未能達(dá)到該研究報告中所提出的修復(fù)體標(biāo)準(zhǔn)。一份對100個直接性樹脂嵌體和高嵌體的研究報告發(fā)現(xiàn)，此種嵌體需要更換和修理。一份對41例嵌體的3年研究發(fā)現(xiàn)，嵌體有多發(fā)性破碎和牙面邊緣平均45 μm的磨損；另一份3年的71對直接樹脂嵌體與傳統(tǒng)樹脂修復(fù)體的配對研究發(fā)現(xiàn)，直接嵌體牙面磨損較低，但失敗率達(dá)8%；而傳統(tǒng)的樹脂嵌體失敗失敗率僅達(dá)4qo。在一項(xiàng)3年的研究報告中，60例嵌體無一失敗，而且嵌體邊緣完好率高于傳統(tǒng)樹脂嵌體。

間接性樹脂嵌體及高嵌體是一種用途廣泛的修復(fù)后牙的新技術(shù)，許多銀汞合金及直接充填樹脂的缺點(diǎn)都可以被間接性樹脂所克服，這一技術(shù)有許多優(yōu)越性，但也面臨著許多問題有待解決?？梢灶A(yù)見，隨著材料技術(shù)的進(jìn)一步改善，其臨床應(yīng)用也會更加廣泛。

來源于齒道

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