矯治設(shè)計(jì)中的拔牙與不拔牙
針對(duì)自鎖托槽爭(zhēng)論最多的就是拔牙矯治和不拔牙矯治，關(guān)于自鎖托槽的應(yīng)用，很多醫(yī)生存在一些誤解，為自鎖托槽限定了嚴(yán)格的適應(yīng)證，如認(rèn)為自鎖托槽只能用于不拔牙矯治，或者應(yīng)用自鎖托槽就可以不拔牙矯治；認(rèn)為自鎖托槽不能用于拔牙矯治，或者用于拔牙矯治沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，這些觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的。
作為正畸領(lǐng)域內(nèi)分歧最大、爭(zhēng)議時(shí)間最長(zhǎng)的一個(gè)話題，在臨床矯治設(shè)計(jì)中，有關(guān)拔牙、不拔牙矯治有其各自的適應(yīng)證。
除患者的主觀要求外，醫(yī)師在確定一個(gè)正畸患者是否需要拔牙矯治時(shí)要考慮的客觀因素有很多，比如牙齒擁擠度、前牙唇傾度及突度、骨面型、軟組織側(cè)貌、生長(zhǎng)發(fā)育等等。當(dāng)應(yīng)用自鎖托槽進(jìn)行矯治設(shè)計(jì)時(shí)，這些因素也同樣須加以考慮，但最重要、首先要考慮的應(yīng)該是軟組織側(cè)貌。如果患者側(cè)貌是凸面型，即使應(yīng)用自鎖托槽，最終考慮拔牙矯治的可能性依然很大。
1、不拔牙矯治的適應(yīng)證
在這里，作者總結(jié)并提出針對(duì)一些嚴(yán)重?fù)頂D患者可以考慮進(jìn)行不拔牙矯治的適應(yīng)證，供大家參考：
①側(cè)貌直面型或凹面型（Ⅲ類(lèi)患者掩飾性治療或術(shù)前正畸除外）；
②上下中切牙較為直立或舌傾；
③上下牙弓有較明顯的狹窄或后牙舌傾；
④安氏Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)的患者。
應(yīng)用自鎖托槽，對(duì)于以下情況，仍須考慮拔牙矯治：
①雙頜前突，側(cè)貌凸面型；
②手術(shù)患者術(shù)前正畸需要去代償；
③明顯中線偏斜患者；
④?chē)?yán)重?fù)頂D的直面型患者，牙弓并不狹窄；
⑤部分前牙開(kāi)病例；
⑥上下前牙明顯唇傾患者。
2、矯治器的選擇
主動(dòng)式自鎖托槽與被動(dòng)式自鎖托槽的選擇
一般來(lái)講，正畸醫(yī)師在臨床上會(huì)根據(jù)自己的喜好選擇不同類(lèi)型、不同品牌的自鎖托槽使用，這兩類(lèi)自鎖托槽并沒(méi)有絕對(duì)的適應(yīng)證和禁忌證。但兩者的設(shè)計(jì)原理和特點(diǎn)不同，也導(dǎo)致了矯治系統(tǒng)摩擦力、對(duì)牙齒的三維控制、臨床應(yīng)用特點(diǎn)不同，在臨床中可以根據(jù)具體情況的不同作出適當(dāng)?shù)倪x擇。
概括地說(shuō)，兩類(lèi)自鎖托槽相比，被動(dòng)滑道式自鎖托槽槽溝與弓絲間的余隙較大，顯著降低了矯治系統(tǒng)的摩擦力，但對(duì)牙齒三維位置的精確控制稍差，更適合用于治療的初期階段快速排齊牙列或者關(guān)閉拔牙間隙階段快速移動(dòng)牙齒；而主動(dòng)彈簧夾式自鎖托槽能夠提供持續(xù)穩(wěn)定的結(jié)扎力，槽溝與弓絲間的余隙也較小，有利于牙齒三維位置的精確控制，但與前者相比，顯著增大了矯治系統(tǒng)的摩擦力，更適于治療后期牙位的精細(xì)調(diào)整，或者不需要牙齒移動(dòng)過(guò)多的不拔牙矯治病例。
因此目前有醫(yī)師根據(jù)兩類(lèi)托槽的特點(diǎn)混合使用，如在拔牙矯治中前牙應(yīng)用主動(dòng)式自鎖托槽，后牙應(yīng)用被動(dòng)式自鎖托槽。
我們?cè)谂R床應(yīng)用過(guò)程中可以綜合根據(jù)正畸治療對(duì)摩擦力以及牙齒精確控制的要求作出選擇，但實(shí)質(zhì)上兩者并無(wú)嚴(yán)格的區(qū)別。
3、不同轉(zhuǎn)矩度托槽的選擇
目前很多自鎖托槽都具有幾種不同轉(zhuǎn)矩度的托槽，包括上下前牙的不同轉(zhuǎn)矩以及上頜后牙的不同轉(zhuǎn)矩。
上下前牙不同轉(zhuǎn)矩最常見(jiàn)的就是MBT轉(zhuǎn)矩度和Roth轉(zhuǎn)矩度，有的自鎖托槽除了上述兩個(gè)數(shù)據(jù)外，還設(shè)置了更高轉(zhuǎn)矩度或者更低轉(zhuǎn)矩度的前牙托槽。
我們?cè)谂R床應(yīng)用自鎖托槽時(shí)，建議治療初就根據(jù)病例的類(lèi)型及矯治設(shè)計(jì)去選擇合適轉(zhuǎn)矩度的前牙托槽，以達(dá)到在治療中更好地控制前牙轉(zhuǎn)矩，實(shí)現(xiàn)完美矯治效果的目的。不同轉(zhuǎn)矩度的切牙托槽使用情況如下表1~4所示。
表1 下列情況可以考慮選擇轉(zhuǎn)矩度高的上切牙托槽
表2 下列情況可以考慮選擇轉(zhuǎn)矩度低的上切牙托槽
表3 下列情況可以考慮選擇轉(zhuǎn)矩度高的下切牙托槽
表4 下列情況可以考慮選擇轉(zhuǎn)矩度低的下切牙托槽
此外，對(duì)于牙冠明顯舌傾容易形成骨皮質(zhì)支抗而不利于牙齒遠(yuǎn)中移動(dòng)的病例，我們可以考慮選擇正轉(zhuǎn)矩度的尖牙托槽（圖1）。
圖1 牙冠明顯舌傾,容易形成骨皮質(zhì)支抗者，可考慮選擇正轉(zhuǎn)矩度的尖牙托槽
關(guān)于上頜后牙的轉(zhuǎn)矩，在傳統(tǒng)直絲弓矯治器中一般都設(shè)置為負(fù)轉(zhuǎn)矩，而有的自鎖托槽會(huì)把上頜前磨牙的轉(zhuǎn)矩度設(shè)置為零度，目的是希望矯治后得到較為直立的上頜后牙。
由于有很多患者在微笑時(shí)“頰廊”會(huì)比較明顯（圖2），這種情況往往預(yù)示著其上牙弓狹窄或上頜后牙過(guò)于舌傾（圖3），從而影響了微笑的美觀，正畸時(shí)有必要直立上頜后牙，這樣就可以創(chuàng)造飽滿的微笑，這類(lèi)病例可以考慮選擇上頜前磨牙的零度轉(zhuǎn)矩，有效實(shí)現(xiàn)上頜后牙的直立。
總之，我們要根據(jù)錯(cuò)畸形的不同類(lèi)型和矯治目標(biāo)的不同去選擇不同轉(zhuǎn)矩的托槽，制定個(gè)體化的方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的治療，這樣會(huì)使我們的臨床工作事半功倍，這也是正畸治療未來(lái)的一個(gè)趨勢(shì)。
圖2 患者在微笑時(shí)“頰廊”
圖3 存在“頰廊”者的口內(nèi)情況
4、磨牙托槽的選擇
目前很多自鎖托槽矯治器都配有第一及第二磨牙自鎖托槽（圖4）。
圖4 磨牙托槽
針對(duì)第二磨牙錯(cuò)位明顯的病例，第一磨牙可以不粘接掀蓋帶環(huán)或頰面管，而是粘接第一磨牙自鎖托槽，同樣可以起到掀蓋帶環(huán)或頰面管的作用，方便了帶曲弓絲的放入，而且與前者相比，還省去了掀蓋后的結(jié)扎絲（圈）結(jié)扎，既保證了弓絲結(jié)扎的穩(wěn)定，又降低了矯治系統(tǒng)的摩擦力，利于弓絲滑動(dòng)。
另外，第二磨牙粘接自鎖托槽，使弓絲的末端回彎及剪斷變得非常容易，這也為臨床應(yīng)用提供了便利。
5、支抗設(shè)計(jì)
低摩擦矯治系統(tǒng)的支抗特點(diǎn)
應(yīng)用自鎖托槽進(jìn)行拔牙矯治，它的優(yōu)勢(shì)在于能夠更加簡(jiǎn)潔高效地實(shí)現(xiàn)滑動(dòng)機(jī)制關(guān)閉拔牙間隙。因?yàn)樽枣i托槽屬于“低摩擦矯治系統(tǒng)”，能夠?qū)崿F(xiàn)輕力矯治，而輕力的使用，可以快速、安全地移動(dòng)牙齒，從而更好地實(shí)現(xiàn)“差動(dòng)力”效應(yīng)，節(jié)省后牙支抗，較明顯地內(nèi)收上下前牙，改善凸面型患者的軟組織側(cè)貌，這一點(diǎn)已經(jīng)被一些研究所證實(shí)。但實(shí)際上，選擇應(yīng)用自鎖托槽，只是為我們節(jié)省后牙支抗提供了一個(gè)前提，這得益于它的“低摩擦矯治系統(tǒng)”可以實(shí)現(xiàn)輕力矯治，但并不意味著只要使用自鎖托槽就一定能夠節(jié)省后牙支抗，絕不是為我們的治療上了一個(gè)“保險(xiǎn)”，若想充分體現(xiàn)它的這一優(yōu)勢(shì)，還有賴(lài)于正確合理的使用。
6、臨床應(yīng)用
當(dāng)我們應(yīng)用自鎖托槽進(jìn)行拔牙矯治時(shí)，可以考慮到它的這一特點(diǎn)設(shè)計(jì)支抗，對(duì)于中等支抗甚至一些強(qiáng)支抗要求的患者，即使應(yīng)用滑動(dòng)法整體內(nèi)收前牙，我們也可以考慮不采用輔助支抗控制的手段，不借助口外力、TPA、Nance弓等手段，但在治療過(guò)程中要始終注意輕力的使用。而傳統(tǒng)的直絲弓矯治技術(shù)，由于矯治系統(tǒng)內(nèi)較大摩擦力的存在，很難真正實(shí)現(xiàn)輕力矯治。應(yīng)用自鎖托槽可以節(jié)省后牙支抗，并不意味著后牙支抗沒(méi)有丟失。對(duì)于一些需要超強(qiáng)支抗控制的患者，仍需要借助微螺釘種植體來(lái)實(shí)現(xiàn)絕對(duì)的支抗控制，才有可能實(shí)現(xiàn)真正所謂的支抗零丟失。
7、矯治器的安放
粘接要點(diǎn)
目前的自鎖托槽均為預(yù)置牙齒三維數(shù)據(jù)的直絲弓托槽，因此粘接托槽時(shí)完全按照直絲弓托槽的標(biāo)準(zhǔn)粘接。粘接的要點(diǎn)包括長(zhǎng)軸和垂直高度兩點(diǎn)。對(duì)于初學(xué)者，自鎖托槽的粘接較為困難，建議采用光固化粘接，這樣可以有足夠的操作時(shí)間調(diào)整托槽的位置，準(zhǔn)確粘接是治療取得成功的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。
長(zhǎng)軸
粘接時(shí)一般要求托槽長(zhǎng)軸與牙臨床冠長(zhǎng)軸一致。若托槽主體部分長(zhǎng)軸與托槽底板的長(zhǎng)軸不一致，如SPEED托槽（圖5），則粘接時(shí)保持托槽底板的長(zhǎng)軸與牙齒的臨床冠長(zhǎng)軸一致即可。而近幾年出現(xiàn)的自鎖托槽在設(shè)計(jì)生產(chǎn)時(shí)一般將托槽主體部分的長(zhǎng)軸與底板保持一致，粘接時(shí)相對(duì)比較容易定位（圖6）。
圖5 SPEED托槽
圖6 Quick托槽
關(guān)于自鎖托槽粘接時(shí)垂直高度的要求，可以參考MBT滑動(dòng)直絲弓矯治技術(shù)粘接托槽的相關(guān)數(shù)據(jù)，借助托槽定位器進(jìn)行粘接。結(jié)合不同錯(cuò)畸形的具體表現(xiàn)，個(gè)別牙位的托槽在粘接時(shí)垂直高度會(huì)有所調(diào)整，但強(qiáng)調(diào)同一牙弓內(nèi)各牙齒之間托槽的垂直高度要協(xié)調(diào)（圖7）。
垂直高度
圖7 同一牙弓內(nèi)各牙齒之間托槽的垂直高度要協(xié)調(diào)
粘接注意事項(xiàng)
表5 粘接自鎖托槽時(shí)注意事項(xiàng)
圖8 過(guò)矯正粘接（偏扭轉(zhuǎn)側(cè)粘接）
來(lái)源：牙醫(yī)投稿
