摘要目的探討拔除下頜切牙進行正畸治療的適應(yīng)證、治療特點及臨床效果。方法選擇拔除單顆下頜切牙或還需配合拔除其他牙齒進行矯治的成人患者23例，男9例、女14例，開始治療年齡17～39歲，平均(23.2±5.4)歲。單純拔除1顆下切牙者17例，同時拔除1顆下切牙和2顆上頜前磨牙者6例。對矯治前后X線頭影測量、模型測量和臨床療效進行分析。結(jié)果固定矯治療程13～23個月，所有病例治療后牙齒排列整齊，前牙覆牙合覆蓋關(guān)系正常，拔牙間隙完全關(guān)閉，拔牙區(qū)相鄰牙齒牙冠無傾斜，全部患者對治療結(jié)果滿意。X線頭影測量矯治前后無顯著變化，模型測量矯治后下頜尖牙間寬度比矯治前減小[(26.89±2.89) mm比(23.92±1.54) mm，(P<0.05)]。結(jié)論拔除下頜切牙矯治下尖牙間寬度明顯減小，治療中應(yīng)密切注意。臨床矯治應(yīng)謹慎選擇病例，在治療過程中要注重相應(yīng)技術(shù)和方法的應(yīng)用，以取得滿意的矯治效果。
在正畸治療中，減數(shù)下頜切牙的設(shè)計并不多見，屬于非常規(guī)性拔牙治療。但是，一些病例因為各種原因需要拔除下頜切牙，也有些病例單純拔除下切牙或除拔除下切牙外還拔除其他牙齒治療，也取得了良好的矯治效果。本研究23例減數(shù)下頜切牙病例的臨床治療效果，探討拔除下頜切牙矯治錯牙合畸形的適應(yīng)證和治療特點。
1、資料與方法
一、臨床資料
從天津市口腔醫(yī)院正畸科2010－2013年治療完成病例中，選取各類拔除1顆下頜切牙或還需配合拔除其他牙齒進行正畸矯治的23例成人患者，男9例，女14例，均無先天缺牙，開始治療年齡17～39歲，平均(23.2±5.4)歲。
二、方法
1．拔牙設(shè)計：
⑴單純拔除1顆下頜切牙，共17例，包括上頜側(cè)切牙過小而致前牙比過大者3例，輕中度Ⅲ類錯牙合12例，單純下牙列擁擠2例；
⑵同時拔除1顆下切牙和上頜2顆前磨牙，共6例，其中前牙深覆蓋的骨性Ⅱ類1分類3例，因右下中切牙外傷致牙體缺損并發(fā)根尖周炎的輕度開牙合1例，上頜兩側(cè)尖牙完全唇側(cè)位且下前牙擁擠者2例。采用直絲弓矯治技術(shù)和其他輔助方法完成矯治。
2．頭影測量：
收集所有患者矯治前后的頭顱側(cè)位X線片45張(1例患者缺失治療前X線片)，采用頭影測量軟件WinCeph8.0進行標記和測量，測量2次，每次間隔2周，取平均值。測量項目包括13項(圖1)：SNA角：由鼻根點至上齒槽座點連線與前顱底平面所構(gòu)成；SNB角：由鼻根點至下齒槽座點連線與前顱底平面所構(gòu)成；ANB角：由鼻根點至上齒槽座點連線與鼻根點至下齒槽座點連線所構(gòu)成；面角(NP-FH)：面平面NP與眼耳平面FH相交之后下角；上中切牙突距(U1-NA距)：上中切牙切緣至鼻根點與上齒槽座點連線的垂直距離；上中切牙傾角(U1-NA)：上中切牙長軸與鼻根點-上齒槽座點連線的交角；下中切牙突距(L1-NB距)：下中切牙切緣至鼻根點與下齒槽座點連線的垂直距離；下中切牙傾角(L1-NB)：下中切牙長軸與鼻根點-下齒槽座點連線的交角；上下中切牙角(U1-L1)：上下中切牙長軸的交角；U1-SN：上中切牙長軸與SN平面相交的下內(nèi)角；L1-MP：下中切牙長軸與下頜平面相交之上內(nèi)角；UL-E線：上唇凸點至審美平面的距離；LL-E線：下唇凸點至審美平面的距離。
圖1頭顱側(cè)位片標志點和測量平面
3．模型測量：用分規(guī)和游標卡尺，按隨機順序?qū)γ扛蹦Ｐ瓦M行測量，測量2次，每次間隔2周，精確度0.02 mm，2次誤差大于0.1 mm者重測，結(jié)果取2次測量的平均值。
三、統(tǒng)計學(xué)處理
應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，各項目測量數(shù)據(jù)以x±s表示，采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
1、結(jié)果
矯治療程13～23個月，平均(17.0±2.4)個月。所有患者治療后牙齒排列整齊，拔牙間隙完全關(guān)閉，前牙覆牙合覆蓋關(guān)系較好，后牙咬合關(guān)系較穩(wěn)定，拔牙區(qū)相鄰牙齒牙冠無傾斜。全部患者對治療結(jié)果滿意。治療完成后根據(jù)患者意愿用舌側(cè)固定保持者14例，用Hawley保持器者9例。
頭顱側(cè)位片分析各項測量值矯治前后無顯著變化(P>0.05)，見表1。模型測量分析下頜尖牙間寬度矯治后小于矯治前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余測量值矯治前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。
2、經(jīng)典病例
例1：患者女，29歲，主訴要求排齊上下牙列。臨床檢查，雙側(cè)磨牙輕度近中關(guān)系，下牙列中度擁擠，前牙對牙合，右側(cè)后牙反牙合，前牙Bolton比為81.86%。正畸設(shè)計減數(shù)右下中切牙，維持后牙近中關(guān)系。全口固定矯治，上頜牙弓擴大，下頜拔牙間隙用于排齊牙列和適度內(nèi)收下前牙。固定矯治19個月，下頜舌側(cè)固定保持，2年后改為Hawley保持器保持(圖2)。
圖2典型病例1
A．治療前右側(cè)位牙合像 B．治療前正位牙合像
C．治療前左側(cè)位牙合像 D．治療前上頜口內(nèi)像
E．治療前下頜口內(nèi)像 F．治療后右側(cè)位牙合像
G．治療后正位牙合像 H．治療后左側(cè)位牙合像
I．治療后上頜口內(nèi)像 J．治療后下頜口內(nèi)像
例2：患者女，18歲，要求排齊牙列，并在1年內(nèi)完成治療。臨床檢查，雙側(cè)磨牙輕度遠中關(guān)系，上牙列重度擁擠，下牙列中度擁擠，前牙Bolton比為78.12%，直面型，低角。正畸設(shè)計減數(shù)上頜兩顆第一前磨牙和左下中切牙，全口固定矯治，治療過程中調(diào)磨左下尖牙牙尖解除咬合創(chuàng)傷。固定矯治時間13個月，Hawley保持器保持，其間做牙齒美白時夜間戴用透明保持器(圖3)。
圖3典型病例2
A．治療前右側(cè)位牙合像 B．治療前正位牙合像
C．治療前左側(cè)位牙合像 D．治療前上頜口內(nèi)像
E．治療前下頜口內(nèi)像 F．治療后右側(cè)位牙合像
G．治療后正位牙合像 H．治療后左側(cè)位牙合像
I．治療后上頜口內(nèi)像 J．治療后下頜口內(nèi)像
3、討論
一、減數(shù)下頜切牙的適應(yīng)證
減數(shù)下切牙治療在正畸臨床依然是一種非常規(guī)的設(shè)計方式，易出現(xiàn)后牙咬合關(guān)系欠佳，下前牙間齦乳頭喪失和覆牙合覆蓋關(guān)系欠理想等問題。然而，謹慎的病例選擇和細致的臨床操作，上述問題是可以避免的。因此，一些特殊情況如外傷、牙齒發(fā)育不良等需要折衷治療的病例，拔除下切牙治療也是一種選擇，不足之處是下中線不能居中，治療前須向患者說明。
一般認為拔除下頜中切牙的適應(yīng)證是：⑴安氏Ⅲ類錯牙合；⑵Bolton指數(shù)異常；⑶單純下牙列擁擠。國外學(xué)者報告的適應(yīng)證為：⑴下頜切牙完全為弓外牙；⑵下頜切牙擁擠且基骨薄，尖牙遠中傾斜；⑶Ⅲ類錯牙合傾向，下頜切牙擁擠。本研究減數(shù)下切牙治療的病例選擇標準與上述類似。
二、減數(shù)下頜切牙的治療特點
拔除下切牙矯治，在關(guān)閉拔牙間隙時，應(yīng)注意持續(xù)輕力的原則，防止牙齦退縮。Uribe和Nanda強調(diào)盡可能使用較粗的方絲關(guān)閉間隙，以維持切牙的直立，避免切牙和尖牙的過度舌傾；同時，有利于間隙關(guān)閉后切牙牙軸的直立，達到相鄰兩牙根的平行。我們認為，對排齊后剩余間隙不多的病例，用圓絲關(guān)閉間隙并無太大影響，但應(yīng)注意間隙關(guān)閉后拔牙區(qū)相鄰兩牙的近遠中正軸；對下牙弓前部過寬者，需要切牙和尖牙適度舌傾的病例，用圓絲關(guān)閉間隙反而有利。
常規(guī)拔除4顆第1前磨牙矯治，尖牙間寬度不但沒有減小，反而有一定的增加；然而，本研究從模型測量分析結(jié)果看，拔除下切牙正畸后尖牙間寬度明顯減小。這是因為不同拔牙模式尖牙移動方向不同所致，前者尖牙遠中移動到牙弓相對較寬的部位，后者尖牙近中移動進入牙弓相對較窄的位置。因此，治療中應(yīng)密切注意下尖牙轉(zhuǎn)矩和尖牙間寬度的調(diào)整，避免下尖牙負轉(zhuǎn)矩過大；對造成牙合干擾的下尖牙要進行調(diào)磨和適當(dāng)?shù)母男我岳把酪Ш?。對于Ⅰ類和Ⅱ類錯牙合患者，拔除下切牙易導(dǎo)致前牙覆牙合覆蓋加深。為了防止覆牙合覆蓋的增加超過可接受的限度，上前牙加負轉(zhuǎn)矩而下前牙加正轉(zhuǎn)矩，能增加下前牙段牙弓長度，減小上前牙段牙弓長度；也可適當(dāng)減小上前牙近遠中傾斜度，以補償前牙Bolton比不調(diào)。
本研究個別患者出現(xiàn)拔牙部位牙間齦乳頭的喪失，原因是下切牙牙冠呈三角形而患者堅持不同意鄰面去釉和矯治后鄰接點偏向切1/3。Uribe等研究認為，超過2/3的減數(shù)下頜切牙治療的正畸患者存在"黑三角間隙"，其中52%的患者達到比較明顯的程度，治療后偏向切1/3鄰接關(guān)系的病例幾乎都出現(xiàn)了"黑三角間隙"。Tarnow等研究認為，牙槽嵴頂至鄰接點距離超過5 mm，"黑三角間隙"發(fā)生的可能性達98%。一般認為黑三角的形成與牙槽骨高度喪失、鄰接點牙合向移位、切牙牙冠解剖形態(tài)呈三角形、牙根角度傾斜過大有關(guān)。嚴格的病例選擇和治療過程中良好的牙周維護、鄰面去釉降低切牙牙冠鄰接點、良好的牙根平行狀態(tài)能最大限度的減少"黑三角間隙"的發(fā)生。
前牙區(qū)對美觀的影響很大，為了防止下切牙擁擠及拔牙間隙的復(fù)發(fā)，F(xiàn)aerovig和Zachrisson建議下頜前牙區(qū)舌側(cè)固定保持，并保持盡可能長的時間。尋春雷等也表達了相似的觀點。Canut研究了矯治后5～8年的石膏模型，認為拔除下切牙矯治整個牙列的穩(wěn)定性要比拔除前磨牙效果好。本研究樣本病例既有舌側(cè)固定保持，也有Hawley保持器保持，所有病例均在保持中，目前均未見明顯復(fù)發(fā)。
拔除下頜切牙矯治，看似簡單、療程短，其實不然。Faerovig和Zachrisson[7]的36例Ⅲ類錯牙合減數(shù)下切牙的病例平均治療周期18個月，并不比常規(guī)減數(shù)前磨牙省時，原因是比預(yù)想的要花更多的時間進行尖牙轉(zhuǎn)矩和尖牙間寬度的調(diào)整。我們的矯治周期平均為(17.2±2.4)個月，療程并沒有明顯縮短。由于正畸專家的建議對多數(shù)正畸求治患者的矯治決策具有不同程度的引導(dǎo)作用。因此，臨床上不應(yīng)單純?yōu)榱撕喕委?，而建議患者拔除下頜切牙矯治。
來源：口腔空間
