烤瓷修復(fù)協(xié)議書
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時(shí)冠、及黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。
我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在，我請(qǐng)求用烤瓷冠來修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道可能會(huì)發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒松動(dòng)需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時(shí)，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時(shí)肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動(dòng)托牙也會(huì)引起牙齒松動(dòng)或骨的吸收。
醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預(yù)備時(shí)，要將相關(guān)牙齒磨除1.5—2mm 厚骨質(zhì)。有時(shí)需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認(rèn)真佩帶臨時(shí)冠，佩帶臨時(shí)冠時(shí)會(huì)有一些刺痛，保持口腔衛(wèi)生費(fèi)時(shí)等。
醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何使用烤瓷牙的病人，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功。我同意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護(hù)理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對(duì)烤瓷修復(fù)體做一些檢查，同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復(fù)體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的烤瓷修復(fù)體取代。
我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能
是不可逆的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復(fù)體可能失敗，必須拆除或拔除。
我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導(dǎo)致等待時(shí)間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我的牙齒 實(shí)施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類
型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X 線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。
烤瓷牙修復(fù)的程序和風(fēng)險(xiǎn)已由 醫(yī)生向我解釋。
日期▁▁ 病人▁▁ 證人▁▁
同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療；
根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作) 。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。
因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外 口2．損傷血管，出血不止 口3．損傷神經(jīng)
口4．損傷牙齒 口5．上頜竇穿孔 口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥 口7．腫痛加重 口8．側(cè)壁穿孔 口9．器械折斷
口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．損傷涎腺導(dǎo)管 口13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近
口14．術(shù)后感染 口15．術(shù)后出血 口16．干槽癥 口17．異物不適感 口16．牙齦炎 口17．牙齒齲壞
口18．牙體脆性變大，容易折斷 口19．面部疤痕或畸形 口20．其他我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。
我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。
患者▁▁法定監(jiān)護(hù)人▁▁委托代理人▁▁簽名▁▁
(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)
同意書
擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口4. 根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作) 。
該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。
因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：
1．麻醉意外 口2．損傷血管，出血不止 口3．損傷神經(jīng)
4．損傷牙齒 口5．上頜竇穿孔 口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥
7．腫痛加重 口8．側(cè)壁穿孔 口9．器械折斷
10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．損傷涎腺導(dǎo)管
13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近口14．術(shù)后感染 口15．術(shù)后出血
16．干槽癥 口17．異物不適感 口18．牙齦炎 口19．牙齒齲壞
20．牙體脆性變大，容易折斷 口21．面部疤痕或畸形 口22．其他
我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。
我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。
患者▁▁法定監(jiān)護(hù)人▁▁委托代理人▁▁簽名▁▁
(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)
