目前有很多關(guān)于口腔種植手術(shù)術(shù)前檢查的綜述和研究。本文將著重闡述在術(shù)前診斷中沒有采用三維椎體束CT等三維牙科數(shù)字成像技術(shù)，僅采用兩維放射影像檢查而造成的潛在種植失敗臨床情況和成因。
圖1a:術(shù)后根尖片顯示種植體傳入左側(cè)上頜竇
圖1b：術(shù)后ICAT三維CBCT從另外一個角度顯示種植體穿入左側(cè)上頜竇的情況
圖1c：術(shù)后用ICATCBCT進行三維立體效果再現(xiàn)，顯示種植體穿入上頜竇的實踐情況
近年來，椎體束CT（CBCT）的應(yīng)用已經(jīng)逐漸滲透于口腔學(xué)的各個領(lǐng)域，它為顱頜疾患的治療檢查增加了一個維度，從而拓展了我們的視野。以CBCT為基礎(chǔ)的牙科成像技術(shù)獲取三維數(shù)據(jù)，通過整合加工，重建沒有變形，放大，沒有解剖結(jié)構(gòu)重疊的立體影像。
圖3a：術(shù)后的三維影像重建給外科醫(yī)生對手術(shù)入路的回顧以提示。對于這一病例進行了Caldwell-Luc術(shù)式，用球鉆在上頜竇側(cè)壁做一窗口，直接入路取出種植體。
圖3b：醫(yī)生再來臨床觀察到的情況并不能準(zhǔn)確的反應(yīng)粘膜下牙槽骨的真實形態(tài)
圖3c：術(shù)前用ICAT椎體束CT成像診斷，斷層片顯示6,7號牙頰側(cè)牙槽骨根方凹陷，需要再種植體術(shù)中或術(shù)前植骨
從本質(zhì)上講，CBCT的應(yīng)用是一種模式的轉(zhuǎn)變，對于口腔種植這種需要精確測量的學(xué)科尤為重要，CBCT可以使牙醫(yī)清楚的了解術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。CBCT牙科成像技術(shù)利用先進的科技提供全面患者口腔、頜面解剖結(jié)構(gòu)信息，包括口腔、面部、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)等，成為全面的治療計劃和可預(yù)期的治療效果的基石。
而且，雖然牙科種植的整體成功率已經(jīng)很高，獲得預(yù)后可靠的單顆或多個牙修復(fù)成功和優(yōu)良的美學(xué)效果仍很富挑戰(zhàn)性。隨著牙科種植成為一個愈來愈普及的缺牙修復(fù)方式，我們也會遇到越來越多的解剖咬合變異。
影響
正如許多學(xué)者和研究機構(gòu)已經(jīng)預(yù)期的那樣，隨著發(fā)達(dá)國家人口老齡化的迅速增加，口腔醫(yī)生將面對前所未有的缺失牙修復(fù)需求，種植體支持的牙頜重建產(chǎn)品和技術(shù)的發(fā)展速度將大大超越其他牙科領(lǐng)域。近年來，種植牙科，和種植修復(fù)已經(jīng)寫入了口腔專業(yè)本科生的教科書，成為研究生教學(xué)項目的一部分。
圖7a：6，7號牙種植體（3*15mm）折斷前，從物理學(xué)理論上講，種植體骨整合后，基臺螺絲和種植體相連接的支點處是受力時種植體最薄弱的位置。（a）可見6號牙種植體的折斷面，和7號牙種植體上的折裂線（b）。
圖7b：6，7號牙種植體折斷后。
很多牙醫(yī)，無論是全科還是?？蒲泪t(yī)，無論技術(shù)水平如何，都看到了這個進入復(fù)雜的口腔種植學(xué)競技場的機會，他們往往忽略了CBCT的優(yōu)勢，從而造成各種各樣的手術(shù)失敗和并發(fā)癥。
由于感受器位置，解剖結(jié)構(gòu)投照角度，它們的特征和相互關(guān)系等差異造成的放大率偏差使傳統(tǒng)的口內(nèi)，口外放射影像只能給牙醫(yī)粗略的兩維印象。傳統(tǒng)的放射影像，如根尖片和全口曲面斷層片很難精確的捕捉復(fù)制真實的解剖結(jié)構(gòu)位置。
傳統(tǒng)的兩維放射線片往往存在放大、變形、和解剖結(jié)構(gòu)重疊的現(xiàn)象，清晰性不足，缺乏測量準(zhǔn)確性，所以，以此為基礎(chǔ)的解剖結(jié)構(gòu)定位和測量往往有失精準(zhǔn)。另外，兩維的影像無法獲得三維立體視覺效果。
圖7c,d：6，7號牙的回顧性模型分析顯示為了獲得滿意的美學(xué)效果牙冠不得不做的很長，從而形成較深的咬合關(guān)系。同時可見對頜牙磨耗嚴(yán)重，廣泛。
我們通過文獻(xiàn)和網(wǎng)站檢索獲得了一些關(guān)于種植體失敗的研究和綜述文章。一個和僅使用兩維放射診斷（根尖片或曲斷片）有關(guān)的常見失敗是上頜竇穿孔。（圖1a-c）通常牙醫(yī)由于錯誤的估計了上頜竇底骨量高度而造成幾個毫米的上頜竇底穿孔。一些病例可能沒有癥狀，象圖中所示的這個病例，患者需要嚴(yán)格的監(jiān)控、復(fù)查。有些病例則出現(xiàn)并發(fā)癥，種植體不得不取出。
有些醫(yī)生主張?zhí)匾庵圃焐项M竇穿孔，以獲得“雙層骨皮質(zhì)固位”，增加種植體初期穩(wěn)定性。但是，2000年發(fā)表的一篇15年的回顧性研究顯示：雙層骨皮質(zhì)固位的種植體的失敗率比單層皮質(zhì)骨固位高4倍。失敗原因80%以上為種植體折斷，而其發(fā)生于雙側(cè)皮質(zhì)骨固位的種植體的幾率比單層皮質(zhì)骨固位高3倍。
另一個和醫(yī)生僅用兩維放射線檢查造成的特殊并發(fā)癥是種植體進入上頜竇。（圖2a-c）可能成為上頜竇異物的有牙齒，牙根，印模材料，牙科器械，近年來又增加了一個—種植體。可想而知，從上頜竇中取出異物對患者來講是創(chuàng)傷很大的。
其他研究也報道過，對于這種病例，唯一的選擇是用根管顯微鏡或Caldwell Luc技術(shù)從上頜竇中取出種植體。有些文章報道了如何處理進入上頜竇的種植體，但很少從預(yù)防的角度來談這個問題，其實很簡單，術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用CBCT成像檢查。
另外一個棘手的問題和上頜骨前部的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。（圖3）這種病例，從臨床檢查上看，上頜骨量非常豐富，頜骨矢狀斷面呈三角形，符合Scott Ganz醫(yī)生所描述的“三角形骨”理論。這一理論幫助確定牙槽骨固有形態(tài)，判斷最佳的種植體植入位置。
如這個病例展示的，CBCT斷層掃描揭示了牙槽骨根方的凹陷。這樣就避免了術(shù)中的意外，醫(yī)生可以在術(shù)前完善的計劃，向患者交代清楚手術(shù)方法、風(fēng)險、以及植骨所需增加的相應(yīng)費用等問題。在兩維的放射影像中是無法預(yù)先觀察到這個問題的。僅使用兩維放射診斷帶來的另一個并發(fā)癥是種植體折斷。（圖4）前面提過，兩維曲面斷層影像難以獲得精確定位，有的醫(yī)生為了避免損傷下頜神經(jīng)管而應(yīng)用短種植體。這樣做的結(jié)果是增加了修復(fù)體-種植體長度比，隨著時間的流逝會造成骨吸收，最終可能導(dǎo)致種植體折斷。
這種情況發(fā)生時，骨內(nèi)折斷的種植體片斷需要手術(shù)取出，然后進行植骨，骨質(zhì)愈合后再次種植，這些步驟不僅創(chuàng)傷大，而其從心理和經(jīng)濟上都會對患者造成損失。關(guān)于修復(fù)體—種植體高度比的問題也常導(dǎo)致修復(fù)醫(yī)生和外科醫(yī)生之間的爭執(zhí)。我們將在后面關(guān)于物理機械原因?qū)е碌姆N植體失敗模式的章節(jié)中進一步討論關(guān)于修復(fù)“冠根”比的概念。
其他和術(shù)前診斷檢查僅局限于兩維放射影像所帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥有：
頰側(cè)骨板裂開或穿孔（圖5a-c）
下頜骨舌側(cè)凹陷側(cè)穿
鼻腭神經(jīng)損傷（有時會造成永久性的上頜前部麻木）
下頜神經(jīng)管損傷，輕者也可能造成潛在性的嚴(yán)重慢性疼痛，流口水，甚至永久性下唇麻木。（圖6）
引發(fā)種植體失敗模式的物理機械原因
近年來有很多關(guān)于種植體折斷的原因和物理機械性能分析的研究和綜述。大部分研究的結(jié)論指出和天然牙相關(guān)的冠根比理論并不適用于種植體的冠-種植體比例。近年來關(guān)于天然牙-骨內(nèi)根長比例，修復(fù)體-種植體長度比例的生物力學(xué)行為和要求的深入研究和文獻(xiàn)綜述層出不窮。我們在這里將討論和此相關(guān)的種植體失敗原因和潛在的物理機械因素。
種植體折斷可能發(fā)生于種植體行使功能幾年后，也可能發(fā)生于早期。（圖7a,b）對于圖中這一病例，治療計劃是在對患者的咬合關(guān)系，未來修復(fù)體理化環(huán)境，患者咀嚼習(xí)慣等充分評估后制定的。種植體折斷后，對該病例進行了回顧性病因分析，上了頜架的模型揭示了過長的頜間距離，和嚴(yán)重、廣泛的對頜牙磨耗（圖7c,d）。對于這一病例，醫(yī)生仔細(xì)評估了所有可得到的回顧性診斷信息，和患者進一步討論交流后，提出了幾個診斷建議和一個過渡性治療方案，其中包括將固定修復(fù)改為鑄造可摘局部義齒。
考慮到取出種植體會造成很大的創(chuàng)傷，醫(yī)生提出了一個盡量避免增加創(chuàng)傷風(fēng)險的折中治療方案。治療為：嚴(yán)密縫合關(guān)閉6號，7號牙種植體周圍軟組織，將種植體埋入休眠。術(shù)后即刻戴入塑料過渡活動義齒，術(shù)區(qū)軟組織穩(wěn)定后進行鑄造可摘局部義齒修復(fù)。
這個病例似乎支持了物理機械原因可能導(dǎo)致種植體折斷的理論。冠根比是否和牙齒的預(yù)后相關(guān)，修復(fù)體-種植體長度比例是否和種植體成功直接相關(guān)仍是一直在爭論的話題；但它和其他一些因素，如咬合關(guān)系不良，口腔副功能存在或材料存在電化學(xué)缺陷等，合并時確實會影響天然牙或種植體的健康。
種植體折斷是口腔種植的潛在危險，尤其是由于化學(xué)腐蝕和金屬疲勞造成的鈦種植體的遠(yuǎn)期折斷。在仔細(xì)閱讀過很多很有啟發(fā)的參考文獻(xiàn)后，我們發(fā)現(xiàn)很多文獻(xiàn)都支持我們的結(jié)論：種植體折斷是多方面原因綜合作用的結(jié)果。
這包括: 壓力、張力、剪切力的大小、作用部位、方向、作用頻率和持續(xù)時間；種植體在頜骨內(nèi)的位置；種植體周圍骨質(zhì)情況；基臺連接部旋轉(zhuǎn)軸和支點位置；種植體設(shè)計；種植體內(nèi)部結(jié)構(gòu)；在口內(nèi)行駛功能的時間和口腔環(huán)境造成的鈦金屬性能變化；牙齦健康情況，以及種植修復(fù)體-種植體比例等。
考慮到和種植體折斷相關(guān)的各種因素，無論是物理性的還是生物性原因，我們只能得出一個結(jié)論，它很可能發(fā)生于對頜牙齒咬合力過重和患者的口腔副功能習(xí)慣超過了種植體的支持力時，尤其是隨著行駛功能的時間的延長。
所以，牙醫(yī)在推薦種植治療時充分意識到各種不利因素是非常重要的。診斷失誤是造成種植體折斷的最常見原因。
結(jié)論
種植體治療的成功和CBCT診斷的相關(guān)程度仍需大量的前瞻性研究，雖然我們還不能對此給出結(jié)論，臨床上已經(jīng)有很多證據(jù)支持CBCT成像技術(shù)對種植術(shù)前診斷的幫助。
如果我們考慮到這些種植失敗并發(fā)癥的處理往往很困難，有時甚至創(chuàng)傷很大，而且現(xiàn)在牙醫(yī)對種植所持的略“狂熱”的態(tài)度，我們可以充分體會到術(shù)前CBCT診斷的必要性。
基于最新的系列臨床前研究，以及文獻(xiàn)綜述和病例報告，本文作者強烈推薦包括CBCT影像診斷的更加嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備工作。從預(yù)防的角度看，這是非常可靠的一步，通過在種植手術(shù)前進行CBCT牙科三維影像的獲取和分析可以避免很多會在治療后對患者造成負(fù)面影響的并發(fā)癥。
對于修復(fù)體-種植體長度比例的問題，在沒有其他條件綜合評估的情況下，它不能單獨作為臨床預(yù)后的評判指標(biāo)，盡管我們無法給出明確的意見，我們要意識到，隨著牙科種植的不斷普及，種植失敗，尤其是種植體折斷的現(xiàn)象也越來越多的發(fā)生。
本文支持生物機械因素是種植折斷的潛在影響因素之一。我們要能夠充分分析、判斷和種植體折斷有關(guān)的各個因素在我們面對的實際病例中的影響。意識到這些不利因素必然會對我們做出更明確的診斷和計劃有所幫助。
