一、口腔科病歷書(shū)寫(xiě)要求

（一）病史　

病案記錄一般要求，已詳見(jiàn)一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)：

　　1.兒童時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。

　　2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過(guò)。

　　3.家族史 詢(xún)問(wèn)患者直系親屬中是否有人患過(guò)癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。

　　

（二）體格檢查　

應(yīng)詳述專(zhuān)科檢查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：

1.牙齒

（1）牙齒部位的記錄符號(hào)　以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見(jiàn)下表。

（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無(wú)畸形，有無(wú)缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無(wú)擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。

（3）松動(dòng)度 正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過(guò)1mm者為Ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1～2mm者為Ⅱ°，松動(dòng)度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ°。

（4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱(chēng)、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。

（5）修復(fù)情況 有無(wú)充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無(wú)繼發(fā)性病變。

（6）咬合關(guān)系　記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復(fù)、對(duì)刃、開(kāi)及低間隙等。

（7）缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。

2.牙齦
　　

（1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度 注意有無(wú)炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測(cè)量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無(wú)分泌物。

（3）牙石 分為齦上及齦下兩類(lèi)，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 注意有無(wú)色澤、形態(tài)異常，有無(wú)皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。

4.舌 注意舌體大小、顏色，有無(wú)硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無(wú)舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無(wú)裂紋、角化，乳頭有無(wú)異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能有無(wú)障礙，舌系帶是否過(guò)短。

5.腭 注意有無(wú)瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無(wú)障礙。

6.涎腺及其導(dǎo)管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

7.淋巴結(jié) 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。

8.面部 觀察表情、外形是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡(jiǎn)圖說(shuō)明）。

9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開(kāi)口情況。

10.顳下頜關(guān)節(jié)　注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)壓痛、彈響，并以?xún)蓚?cè)作對(duì)比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明

（三）檢驗(yàn)　
　　

除一般常規(guī)檢驗(yàn)規(guī)定者外，尚應(yīng)注意下列事項(xiàng)：
　　

1.住院患者
　　

（1）肺結(jié)核患者手術(shù)前，或口腔潰瘍久不愈合時(shí)，應(yīng)留痰檢查結(jié)核菌。心血管患者于手術(shù)前作心電圖檢查，必要時(shí)作心向量圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。

（2）頜面部植皮或植骨手術(shù)的患者，手術(shù)前應(yīng)測(cè)定血紅蛋白。

（3）頜面部凡需在全麻下手術(shù)者，如需要多次手術(shù)的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術(shù)患者，術(shù)前均須作肝、腎功能檢查。

（4）凡有口腔結(jié)核及口腔惡性腫瘤可疑者，應(yīng)測(cè)定血沉及堿性磷酸酶。

（5）外傷或拔牙手術(shù)后出血不止及有長(zhǎng)時(shí)間出血史的患者，除作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查外，尚應(yīng)測(cè)定凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等。

（6）口腔惡性腫瘤在化學(xué)治療或放射治療期內(nèi)，每周至少作白細(xì)胞計(jì)數(shù)1~2次及胸透1次。

2.門(mén)診患者

　　

（1）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測(cè)體溫、脈搏，并作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)。

（2）門(mén)診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過(guò)去史及全身情況，測(cè)定出血、血凝時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。如有需要，術(shù)前應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、血壓等。

（3）疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查。

（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。

（四）X線及其他檢查

　　口腔頜面部X線檢查，對(duì)口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。

1.口內(nèi)X線攝片及透視

　?。?）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)片（約3×4cm），兒童則采用兒童片（約2×3cm），病變范圍較大時(shí)，可采用咬合片（6×8cm）。

　?。?）攝片時(shí)，應(yīng)注意X線中心射線的投射角度，務(wù)使所攝牙齒的大小、長(zhǎng)度適合，牙體及牙根周?chē)墓琴|(zhì)，均清晰可辨。

2.口外X線攝片

　?。?）頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。

　?。?）口外X線攝片方法較多，如側(cè)位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應(yīng)根據(jù)檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。

　?。?）必要時(shí)可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周?chē)M織的相互關(guān)系。

3.X線造影 慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時(shí)可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。

4.CT及MRI檢查 對(duì)于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應(yīng)用價(jià)值。

入院記錄
　　

王成偉，男，25歲，未婚，籍貫上海，漢族，本市大都機(jī)器廠車(chē)工，因右下頜部無(wú)痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日記錄，本人口述。

1991 年4月經(jīng)他人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右下頜部腫大，以后逐漸增大，不痛，無(wú)紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何診治，同年8月份因兩側(cè)面部不對(duì)稱(chēng)，往上海市××醫(yī)院就診，經(jīng)X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術(shù)治療。10月19日來(lái)我科門(mén)診，擬診為右下頜造釉細(xì)胞瘤，待床至今入院。

平素身體健康，否認(rèn)曾患急慢性傳染病史和藥物過(guò)敏史。平時(shí)不太注意口腔衛(wèi)生，患齲病而拔除。自20歲起，舌兩側(cè)葉狀乳頭經(jīng)常發(fā)炎，迄今未愈。出生于上海，7 歲上學(xué)，未到過(guò)外省市，無(wú)煙酒嗜好。父50歲，身體健康。母48歲，3年來(lái)經(jīng)常有“胃痛”史。一兄一妹，身體健康。否認(rèn)家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病史。

體格檢查　體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，表情焦慮，神志言語(yǔ)清晰，檢查合作。膚色紅潤(rùn)，有光澤，無(wú)黃染及紫癜。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，毛發(fā)濃黑，分布均勻。兩眼瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)存在。外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻腔無(wú)阻塞，鼻竇無(wú)壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大?？谇灰?jiàn)專(zhuān)科情況。頸軟，活動(dòng)不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟平坦，無(wú)壓痛。肝、脾未觸及。外陰及肛門(mén)未見(jiàn)異常。肋脊角無(wú)叩擊痛。兩足趾間皮膚有鱗屑及輕度糜爛，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均陰性。

口腔頜面外科情況 右下頜體及角部骨質(zhì)膨隆，右頜面部較左側(cè)稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質(zhì)硬，無(wú)壓痛及乒乓球樣感。腫塊前緣到3|，后界達(dá)升支，下頜骨緣隆起?？趦?nèi)所見(jiàn)，腫塊頰側(cè)高于876咬合平面，舌側(cè)牙槽部也出現(xiàn)隆起，8765|松動(dòng)度Ⅱ°～Ⅲ°。牙無(wú)移位及叩擊痛。下唇無(wú)麻木感?？谇徽衬ど珴杉靶螒B(tài)無(wú)異常。齦上結(jié)石中等量++。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄黃，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能均無(wú)障礙。硬、軟腭無(wú)異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導(dǎo)管口分泌正常。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)均未觸及。咬合關(guān)系正常，張口、閉口運(yùn)動(dòng)不受限制，下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響。

檢驗(yàn)及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查無(wú)特殊。胸透陰性，心電圖檢查正常。頜骨X線片顯示右側(cè)下頜骨體及升支有2.5×6.5cm密度減低的、呈分隔多囊狀稀疏區(qū)。邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。根據(jù)下頜骨質(zhì)破壞陰影。診斷應(yīng)首先考慮為造釉細(xì)胞瘤。

最后診斷（1991-12-7） 初步診斷

1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側(cè) 1.造釉細(xì)胞瘤？下頜體右側(cè)

2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè) 2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)

3.缺牙 3.缺牙

4.足癬，雙側(cè) 4.足癬，雙側(cè)

　　入院病歷

姓名 王成偉 工作單位職別 上海大都機(jī)器廠車(chē)工
性別 男 住址 上海市成都北路998號(hào)
年齡 25歲 入院日期 1991-11-25
婚否 未 病史采取日期 1991-11-25
籍貫 上海市 病史記錄日期 1991-11-25
民族 漢 病情陳述者 本人
主訴　右下頜無(wú)痛性腫大8月余。

　　現(xiàn)病史　1991年4月他人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)下頜部腫大。此后逐漸增大，無(wú)痛，無(wú)紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何治療。至同年8月因面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱(chēng)，曾在上海某醫(yī)院診治，X線攝片檢查診斷為“右下頜骨多房性良性腫瘤”，建議手術(shù)治療。10月19日來(lái)我科門(mén)診。查見(jiàn)右下頜骨體部及角部膨隆，右側(cè)面頜部較左側(cè)稍隆起，頜骨膨大處質(zhì)硬，無(wú)壓痛，膚色正常。結(jié)合外院攝片所見(jiàn)，擬診為“右下頜骨體部造釉細(xì)胞瘤”，待床入院。

　　過(guò)去史　 平素身體健壯，3歲時(shí)曾患“麻疹”并發(fā)肺炎。9歲時(shí)曾患“菌痢”便膿血，服黃連素1周即愈。無(wú)其他急性傳染病史。無(wú)皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。前年曾接種五聯(lián)制劑3針。

系統(tǒng)回顧

　　

五官器：眼無(wú)畏光、流淚、眼痛、眼紅史。鼻無(wú)阻塞。無(wú)分泌物過(guò)多，無(wú)鼻出血及鼻干燥病史。耳無(wú)流膿及腫痛史。幼年曾有口角皸裂史。12歲時(shí)6因患齲病拔除。自20歲迄今，兩側(cè)舌根部有異物感及灼痛感。經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)局部舌乳頭充血。

呼吸系：平時(shí)無(wú)咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史。
　　

循環(huán)系：無(wú)心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、及黑便史。

血液系：無(wú)反復(fù)皮下出血或粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。

泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。

運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。

外傷及手術(shù)史：除12歲有拔牙史外，無(wú)其他外傷及手術(shù)史。

中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)中素史、無(wú)普魯卡因及其他藥物過(guò)敏史。

　　個(gè)人史　出生于上海，7歲上學(xué)，未到過(guò)外省市，童年時(shí)期營(yíng)養(yǎng)較差。平時(shí)不甚注意口腔衛(wèi)生。時(shí)有牙痛，3年前拔除，無(wú)煙酒嗜好。

　　家族史　父母健在，父50歲，身體一般健康。母48歲，平時(shí)有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否認(rèn)家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病、肝炎及先天性畸形病史。

一般狀況　體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，體重70kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。自動(dòng)體位。表情焦慮，神志及語(yǔ)言清晰，檢查合作。

　　皮膚 色澤及彈性正常，無(wú)水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無(wú)黃染及皮疹。毛發(fā)濃黑，有光澤，分布正常。

　　淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)均未觸及，亦無(wú)觸痛及壓痛。

　　頭部

　　頭顱：大小正常，無(wú)畸形。毛發(fā)濃黑，分布均勻，有光澤。無(wú)瘡癤、外傷及疤痕。

　　眼部：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，大小正常，眼球運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，兩眼瞳孔等圓同大，對(duì)光反應(yīng)存在，視力良好。

　　耳部：耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。

　　鼻部：無(wú)畸形，鼻腔無(wú)阻塞及分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。

　　口咽：扁桃體不大，咽部無(wú)充血。口腔情況見(jiàn)頜面外科情況。

　　頸部：對(duì)稱(chēng)，柔軟，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)　，無(wú)觸痛，未聞及血管性雜音。

　　胸部　胸廓　 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常。肋弓角約90°胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管。雙乳對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)異常。

　　肺臟 視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。

　　觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)摩擦感。

　　叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

　　聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。

　　心臟 視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。

　　觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。

　　叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

右（cm） 肋間 左（cm）
2.0 Ⅱ 2.5
2.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.5

　　聽(tīng)診：心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無(wú)心包摩擦音。

　　腹部 視診：腹壁對(duì)稱(chēng)，平坦，無(wú)靜脈怒張及蠕動(dòng)波，臍部下凹。

　　觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)。肝下緣在右緣下1cm，劍突下3cm，肝緣銳、軟，表面光滑，無(wú)壓痛。膽囊未觸及。雙腎均未觸及。

　　叩診：肝濁音上界第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。

　　聽(tīng)診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。

脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；兩足趾間及足底皮膚有鱗屑，輕度糜爛。兩足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)特殊。橈動(dòng)脈可觸及，搏動(dòng)有力。

　　神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

口腔頜面外科情況

　　面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)下頜部較隆起，相當(dāng)于下頜體后部及角部，下緣膨隆，質(zhì)較硬，無(wú)壓痛，邊界不清，膚色正常。下唇無(wú)麻木感?？趦?nèi)檢查：張口無(wú)障礙，下頜無(wú)偏斜。右側(cè)下頜體部頰舌側(cè)均現(xiàn)隆起，頰側(cè)尤為明顯，高出8765|咬合面，腫塊前至3|，后達(dá)磨牙后區(qū)及升支前緣，表面粘膜顏色正常，捫及骨質(zhì)隆起，壓迫無(wú)乒乓球樣感覺(jué)，8765|松動(dòng)度Ⅱ°～Ⅲ°。便無(wú)移位及叩擊痛。缺牙，未修復(fù)，咬合無(wú)異常。

　　唇及口腔粘膜色澤與形態(tài)均無(wú)異常。牙齦除前牙齦緣有輕度紅腫外，形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度均無(wú)異常?？谇恍l(wèi)生不良，有中等量齦上牙石。無(wú)口臭。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄、微黃，舌背乳頭無(wú)異常，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭輕度充血，有微痛及異物感，周?chē)衬o(wú)破潰及糜爛。舌運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)均無(wú)障礙，舌系帶正常，居中。硬腭、軟腭均無(wú)異常，軟腭運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，懸雍垂居中。腮腺及頜下腺導(dǎo)管開(kāi)口分泌物正常，無(wú)阻塞。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)，均未觸及。

　　檢驗(yàn)及其他檢查

　　血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，單核4%，嗜酸2%，紅細(xì)胞4.2×1012/L(420萬(wàn))。血紅蛋白100g/L。

　　尿常規(guī)：陰性。

　　糞：黃，軟，成形，鏡觀未見(jiàn)蛔蟲(chóng)卵。

　　X線胸透：陰性。

　　心電圖：竇性心律，正常心電圖。

　　頜骨X線攝片：下頜骨正位，顯示右側(cè)體后部及升支下部有2.5×6.5cm密度減低區(qū)，其中可見(jiàn)分隔狀骨質(zhì)破壞。側(cè)位片可見(jiàn)多囊狀稀疏區(qū)，邊緣向外膨脹，骨質(zhì)皮變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。意見(jiàn)：右側(cè)下頜骨骨質(zhì)破壞呈波浪狀外觀，首先應(yīng)考慮為造釉細(xì)胞瘤。

　　小結(jié)

　　患者男性，24歲，右下頜體部無(wú)痛性膨隆8月有余。腫塊逐漸增大，右面部稍有變形，膚色正常，膨大的頜骨腫塊質(zhì)硬，腫瘤區(qū)內(nèi)牙松動(dòng)度Ⅱ°～Ⅲ°，但無(wú)移位，X線片所見(jiàn)下頜體部有密度減低區(qū)多囊狀陰影，腫瘤區(qū)牙根吸收。骨皮質(zhì)向外膨脹且變薄，但質(zhì)硬，無(wú)乒乓球樣感覺(jué)。下唇無(wú)麻木感。咬合關(guān)系正常，張、閉口運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。心、肺、肝、脾無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

最后診斷（1991-12-7） 初步診斷

1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側(cè) 1.造釉細(xì)胞瘤，下頜體及升支，右側(cè)

2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè) 2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)

3.缺牙 3.缺牙

4.足癬，雙側(cè) 4.足癬，雙側(cè)


病程記錄

1991-11-25

患者發(fā)現(xiàn)右下頜體部無(wú)痛性腫塊8月余。腫塊質(zhì)硬，無(wú)壓痛，如乒乓球樣大小。位于腫瘤處牙齒8765|松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°，齦緣輕度紅腫，粘膜顏色正常，牙無(wú)移位。X線片顯示腫瘤處牙根吸收，頜骨體及升支密度減低，且呈多囊狀陰影，診斷為右下頜造釉細(xì)胞瘤，于今日上午入院?；颊咂剿厣眢w健康。血、尿、糞常規(guī)已送，肝、腎功能檢查單已填寫(xiě)，檢查醫(yī)囑已開(kāi)。因舌葉狀乳頭慢性充血及咽部異物感，已給復(fù)合維生素B內(nèi)服，復(fù)方硼砂溶液含漱。足癬已涂用益康唑霜。

王永成/范群

1991-11-26 今晨肖主治醫(yī)師巡診，對(duì)診斷與處理提出以下意見(jiàn)：根據(jù)患者為青年男性，腫塊經(jīng)他人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，位于右下頜骨體及角部，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀，下頜骨有膨大，X線片顯示骨質(zhì)破壞，呈分隔多囊狀陰影；骨皮質(zhì)膨脹，變??；腫瘤區(qū)牙根吸收；應(yīng)首先考慮造釉細(xì)胞瘤?；颊呔植繜o(wú)壓痛，下唇不麻木，說(shuō)明腫瘤為不侵犯下牙槽神經(jīng)的良性腫瘤。但下頜骨多房性囊性表現(xiàn)的病變，除造釉細(xì)胞瘤外，牙源泉性角化囊腫，骨化性纖維瘤、粘液瘤等亦可有此表現(xiàn)，臨床及X線檢查中常不易鑒別，最后診斷有待于病理切片證實(shí)。本例可在手術(shù)中行冰凍切片，取材部位應(yīng)在囊腔內(nèi)組織最厚處，以便于明確多房性囊腫是否并發(fā)囊壁性造釉細(xì)胞瘤。本病由于頜骨病變范圍廣泛，不論造釉細(xì)胞瘤、角化囊腫或是粘液瘤，均應(yīng)施行下頜骨截除，立即植骨術(shù)，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。截骨范圍，應(yīng)包括右側(cè)下頜骨體及部分升支，保留髁狀突及其下部的升支。

關(guān)于頜骨缺損處理：因本例粘膜正常，無(wú)感染征象，可立即施行自體骼骨植骨，修復(fù)頜骨缺損。移植骨塊固定，可采用下頜下緣鈦夾板螺釘內(nèi)固定法。

頜骨缺損立即植骨，應(yīng)特別注意防止感染。術(shù)前應(yīng)作口腔潔治及給予抗感染措施。 　

待肝、腎功能檢查結(jié)果出來(lái)后，再安排手術(shù)時(shí)間。

足癬已予復(fù)方酮康唑霜局部外用治療。

1991-11-28 患者肝、腎功能檢查結(jié)果屬于正常范圍。入院時(shí)患者表情焦慮，入院后對(duì)治療方法，特別是頜骨切除后的面部外形、咀嚼、言語(yǔ)等方面有較大顧慮。經(jīng)過(guò)解釋?zhuān)颊咭严檻]，并向其家屬講明病情，對(duì)治療方案已征求家屬及患者同意?；颊咭蟊M早手術(shù)。

手術(shù)治療計(jì)劃：①術(shù)中活檢確定腫瘤性質(zhì)；②右下頜骨體大部破壞，一側(cè)體部及部分升支切除，保留髁狀突；③術(shù)后下頜骨缺損仍應(yīng)視腫瘤性質(zhì)，再?zèng)Q定是否進(jìn)行立即植骨，但應(yīng)做好立即植骨的準(zhǔn)備。④術(shù)前作潔牙及應(yīng)用抗生素。

1991-12-13　交班記錄

患者術(shù)后病理確診系右下頜骨體部纖維瘤，粘液性變。2月2日已行右側(cè)下頜骨腫瘤截除，立即自體髂骨植骨術(shù)，術(shù)后已11天。目前恢復(fù)期中，下頜部及髂骨創(chuàng)口有輕度疼痛。兩肺呼吸音稍粗糙，但未聞及濕性羅音。根據(jù)病情，建議：①近期內(nèi)限制下頜及右下肢活動(dòng)；②繼續(xù)維持頜間固定3周；③適量應(yīng)用止咳劑。

王永成/范群
　　

1991-12-18　出院記錄
　

患者王成偉，男，25歲，工人，因右下頜體部無(wú)痛性腫塊8月余，于1991年11月25日入院。當(dāng)時(shí)檢查右下頜體及角部骨質(zhì)膨大，X線檢查顯示骨質(zhì)破壞及多囊狀陰影，骨皮質(zhì)膨脹變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收，初步診斷為下頜骨造釉細(xì)胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下頜骨截除、立即自體髂骨植骨術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，創(chuàng)口一期愈合，下頜外形滿意，術(shù)后病理報(bào)告為下頜骨纖維瘤，粘液性變。缺牙待日后鑲補(bǔ)，足癬已好轉(zhuǎn)。今日出院，共住院24天。出院后應(yīng)注意：①軟食2~3月；②半年后門(mén)診復(fù)查，同時(shí)決定是否拆除下頜骨緣固定鈦鋼板時(shí)間。

王永成/沈明鏡
　

[注]部分病程記錄已刪去

　　

入院記錄
　

高光榮，男，67歲，已婚，籍貫安徽，漢族，安徽省滁縣地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行職員。1991年8月12日入院，同日記錄，本人口述。

1990 年7月患者因左上頜磨牙區(qū)潰爛，4月未愈，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病檢為慢性炎癥，于同年7月13日入院。診斷為左側(cè)牙源性上頜竇炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上頜竇根治術(shù)。術(shù)后遺留口上頜竇瘺。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)拔除，術(shù)后傷口愈合。出院后2周牙槽部又出現(xiàn)口上頜竇瘺，且出現(xiàn)左面眶下部疼痛和皮膚麻木感。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用一般消炎藥物治療無(wú)效，于本月12日經(jīng)門(mén)診入院。

平素身體健康，否認(rèn)曾患急慢性傳染病史與過(guò)敏病史。家族史中無(wú)癌癥、糖尿病和結(jié)核病史。父母雙亡（病因不詳），其妻及子女均健在。

體格檢查　體溫37℃，脈搏76/min，呼吸20/min，血壓20/18kPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，表情安靜，神志言語(yǔ)清晰，檢查合作。膚色正常，無(wú)黃染及紫癜。全身表淺淋巴結(jié)腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，毛發(fā)分布均勻，兩眼瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)存在。外耳道無(wú)膿性分泌物，雙耳聽(tīng)力明顯減退，右耳更為明顯。乳突無(wú)壓痛，鼻腔無(wú)阻塞。左上頜竇區(qū)有明顯壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大。口腔頜面風(fēng)專(zhuān)科情況。頸軟，活動(dòng)不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。腹部柔軟平坦，無(wú)壓痛。肝脾未觸及，外陰及肛門(mén)未見(jiàn)異常。肋脊角無(wú)叩擊痛，兩足趾間皮膚有輕度鱗屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均陰性。

口腔頜面外科情況　面頜部?jī)蓚?cè)未見(jiàn)明顯畸形。位于左側(cè)上頜竇區(qū)有明顯壓痛，眶下區(qū)皮膚輕度麻木感?？趦?nèi)粘膜正常，牙缺生，該區(qū)牙槽嵴明顯萎縮，相當(dāng)于78處頰溝可見(jiàn)約2.5×0.5cm長(zhǎng)條形瘺口，內(nèi)有淡黃色分泌物溢出，無(wú)膿血，亦無(wú)惡臭。瘺口內(nèi)未見(jiàn)有肉芽組織。余牙未有齲壞，咬合關(guān)系正常。張口度正?？冢_(kāi)閉自如，不受限制，下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響。

檢驗(yàn)及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查無(wú)特殊。紅血球沉降率33mm/hr。肝、腎功能檢查屬正常范圍，肝炎免疫檢查均屬陰性。骨髓檢查為大致正常骨髓象。瘺口內(nèi)搔刮的組織細(xì)胞學(xué)檢查（共二次）均未查見(jiàn)癌細(xì)胞，可見(jiàn)少量梭形異形細(xì)胞。胸片見(jiàn)右上肺有小結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，提示右上肺結(jié)核灶。上頜瓦氏位顯示雙側(cè)上頜竇透亮度減低，額竇及篩竇未見(jiàn)異常。顱底位未見(jiàn)異常。頭顱CT檢查：顯示左上頜竇后壁缺如，翼腭窩內(nèi)有新生物占位病變。心電圖檢查，呈竇性心律伴多發(fā)房早，個(gè)別二次連發(fā)。電軸左偏。完全性右束支及左前分支傳導(dǎo)阻滯。

最后診斷（1991-9-16） 初步診斷

1.口腔上頜竇瘺（術(shù)后）左側(cè) 1.口腔上頜竇瘺，術(shù)后，左側(cè)

2.翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變 2.慢性上頜竇炎，合并肉芽腫形成，左側(cè)

3.缺牙 3.缺牙

4.肺結(jié)核，右上 4.足癬，雙側(cè)

5.足癬，雙側(cè)

肖　正 肖　正/王永成

　　注：入院病歷略去，病程記錄從簡(jiǎn)

　　手術(shù)記錄

　　手術(shù)日期　1991-9-6　開(kāi)始9：25　結(jié)束14：30

　　術(shù)前診斷　翼腭窩腫瘤，左側(cè)

　　術(shù)后診斷 翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變，左側(cè)

　　手術(shù)名稱(chēng) 左上頜骨次全截除，翼腭窩腫瘤摘除，創(chuàng)面游離植皮

　　手 術(shù) 者 肖正　王永成　范群　齊瑋

　　麻　　醉　全麻

　　麻 醉 者 李剛

　　

手術(shù)經(jīng)過(guò) 仰臥位，肩下墊高，頭略后仰，常規(guī)消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮區(qū)常規(guī)消毒。

采用上頜骨傳統(tǒng)切口，行左上頜骨次全截除術(shù)與翼腭窩腫瘤根治性摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)上頜竇前壁及后壁骨質(zhì)破壞，竇腔內(nèi)充滿肉芽組織，有少許膿性分泌物。刮除竇腔內(nèi)肉芽組織，見(jiàn)竇腔頂壁骨質(zhì)亦破壞，病變組織與眶下神經(jīng)粘連，但可以分離，眶下神經(jīng)暴露約1.5cm，水腫不明顯。左上頜竇后外壁見(jiàn)有瘤樣組織向翼腭窩延伸，腫瘤組織無(wú)明顯包膜與周?chē)M織粘連，質(zhì)較脆，出血較少，粘連不明顯，可行分離。腫瘤病變侵襲范圍：上自眶底眶下孔；下由顴弓下方、翼內(nèi)板達(dá)上頜結(jié)節(jié)??；外至上頜骨顴突；外下后至翼內(nèi)、外板；內(nèi)至上鼻甲及腭部粘膜。篩竇粘膜光滑，未見(jiàn)腫瘤侵及。

腫瘤與上頜骨截除后創(chuàng)面，由左大腿供皮區(qū)取中厚皮片植皮，打包加壓固定。術(shù)中輸血800ml。

手術(shù)歷時(shí)5h ,經(jīng)過(guò)順利。切除腫瘤組織送病理檢查。

肖正

　　

手術(shù)后記錄

　　

1991-9-6 患者于今日上午在全麻下行左上頜骨次全截除術(shù)與翼腭窩腫瘤根治性摘除術(shù)，術(shù)后骨創(chuàng)面立即用游離皮片植皮，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，詳見(jiàn)手術(shù)記錄。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及范圍較廣，呈侵襲性生長(zhǎng)，周?chē)琴|(zhì)破壞明顯，腫瘤組織為灰白色，質(zhì)稍韌，易脆，出血少，沿神經(jīng)分支生長(zhǎng)，但易分離。術(shù)中冰凍病理報(bào)告為梭形細(xì)胞腫瘤?；颊哂?14：45送回病房后已基本清醒。16：00完全清醒后拔管。術(shù)后，除按全麻常規(guī)護(hù)理外，全身應(yīng)用抗生素、止血?jiǎng)┘办o脈補(bǔ)液。

王永成/范群

　　

1991-9-7 術(shù)后第一天，一般情況良好，傷口滲血不多，左大腿供皮區(qū)敷料未松脫。

王永成/范群

　　

1991-9-16 術(shù)后第十天，口內(nèi)傷口拆線，植皮大部生長(zhǎng)，靠鼻腔側(cè)植皮區(qū)繼續(xù)加壓。病檢報(bào)告（經(jīng)上海市病理協(xié)作組討論），最后確診為侵襲性纖維瘤樣病變。腫瘤為梭形細(xì)胞，呈編織狀，細(xì)胞無(wú)明顯異形性，向橫紋肌間浸潤(rùn)，經(jīng)Mosson染色后排除平滑肌及神經(jīng)源性腫瘤。

王永成/范群

　　

出院記錄

　　

1991-10-10 　患者高光榮，男，67歲。因左側(cè)牙原性上頜竇炎，術(shù)后形成口上頜竇瘺，多次住院治療。最后經(jīng)病理確診為左上頜竇和翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變。該例為少見(jiàn)疾病，第一次術(shù)后形成口上頜竇瘺，系與瘤樣病變組織未去凈有關(guān)。左上頜骨缺損已囑以后行膺復(fù)治療。并囑繼續(xù)練習(xí)張口，注意口腔衛(wèi)生。

體格檢查　 T P R B

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神軟弱，自由體位，應(yīng)答切題，檢查合作。全身皮膚輕度黃染，彈性良好，未見(jiàn)出血、紫癜、血管蛛及毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛發(fā)分布正常。左顱頂有長(zhǎng)約3cm線狀疤痕一處，雙側(cè)腹股溝部淋巴結(jié)3個(gè)如蠶豆大，中等硬，無(wú)壓痛，其余各處表淺淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形。發(fā)黑濃密，五官正常。結(jié)膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。外耳道無(wú)溢液，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。鼻腔通氣良好，無(wú)溢液鼻甲及鼻中隔無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。唇紅潤(rùn)，牙列整齊，舌質(zhì)紅，苔黃膩，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽粘膜未見(jiàn)明顯充血水腫，無(wú)分泌物，頸軟，，靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，胸壁未見(jiàn)擴(kuò)張血管。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率54/min，律齊，P2>A2，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，右下腹有長(zhǎng)約4cm的線狀疤痕一處，腹壁未見(jiàn)靜脈曲張，腹柔軟，無(wú)壓痛，反跳痛及移動(dòng)性濁音。肝上界第5肋間，下界于鎖骨中線肋下2cm，上下徑12.5cm，劍突下5cm，質(zhì)中，表面光滑，有觸痛及叩擊痛，脾肋下未觸及，叩診濁音界不擴(kuò)大。外生殖器及肛門(mén)發(fā)育正常。脊柱、四肢無(wú)畸形，無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙。膝腱及跟腱反射正常，Babinski征及Kernig征陰性。

口腔頜面外科情況 右下頜體及角部骨質(zhì)膨隆，右頜面部較左側(cè)稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質(zhì)硬，無(wú)壓痛及乒乓球樣感。腫塊前緣到3|，后界達(dá)升支，下頜骨緣隆起?？趦?nèi)所見(jiàn)，腫塊頰側(cè)高于876咬合平面，舌側(cè)牙槽部也出現(xiàn)隆起，8765|松動(dòng)度Ⅱ°～Ⅲ°。牙無(wú)移位及叩擊痛。下唇無(wú)麻木感。口腔粘膜色澤及形態(tài)無(wú)異常。齦上結(jié)石中等量++。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄黃，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能均無(wú)障礙。硬、軟腭無(wú)異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導(dǎo)管口分泌正常。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)均未觸及。咬合關(guān)系正常，張口、閉口運(yùn)動(dòng)不受限制，下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響。

檢驗(yàn)及其他輔助檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查無(wú)特殊。胸透陰性，心電圖檢查正常。頜骨X線片顯示右側(cè)下頜骨體及升支有2.5×6.5cm密度減低的、呈分隔多囊狀稀疏區(qū)。邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。根據(jù)下頜骨質(zhì)破壞陰影。診斷應(yīng)首先考慮為造釉細(xì)胞瘤。

信息來(lái)自口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)

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