口腔健康體檢表
日期 姓名 性別 年齡 民族 聯(lián)系方式手機(jī)或電話號(hào)碼 聯(lián)系地址
◆個(gè)人口腔衛(wèi)生習(xí)慣
刷牙次數(shù)日期 次／天 每次刷牙時(shí)間日期 min 頻率 次／年
飯后是否漱 【 】是 【 】否 是否定期潔治 是【 】 否【 】 ◆口腔頜面檢查
1、 口腔頜面正常【 】
2、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋（頭、頸）【 】
3、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋（鼻、頰、頜）【 】
4、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋（口角）【 】
5、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋（唇紅緣）【 】
6、上下唇畸形 【 】
7、淋巴結(jié)腫大（頭、頸）【 】
8、頜面部其他腫塊 【 】
9、其他的【 】
◆口腔粘膜
1、無 異 ?！?】
2、口腔癌 【 】
3、白斑 【 】
4、扁平苔廯【 】
5、潰 瘍 【 】
6、急性壞死性齦炎【 】
位置：
1、唇紅緣 【 】
2、口 角 【 】
3、唇 【 】
4、前庭溝 【 】
5、口底 【 】
6、舌 【 】
7、硬軟腭 【 】
8、牙齦 【 】
9、其他的 【 】
◆牙周情況
1、健康 【 】
2、出血 【 】
3、牙石 【 】
4、牙周深度≤3mm 【 】 4～5mm 【 】 ＞6mm 【 】
5、牙齒松動(dòng)度 Ⅰ【 】 Ⅱ 【 】 Ⅲ 【 】
6、其他的【 】
小結(jié)：
◆牙齒狀況及治療需要
1、無 齲【 】
2、齲齒【 】
3、已充填無齲【 】
4、已充填有齲【 】
5、因齲失牙【 】
6、因其他原因失牙【 】
7、因齲牙髓治療【 】
8、楔狀缺損【 】
9、因楔狀缺損牙髓治療【 】
10、牙外傷 【 】（是否訓(xùn)練引起 【 】）
11、有修復(fù)體治療 【 】
12、其他的 【 】
小結(jié)：
◆其他口腔情況
1、輕度牙頜畸形（輕度牙列擁擠或者空隙）【 】
2、中度牙頜畸形（中度牙列擁擠或者空隙）【 】
3、重度牙頜畸形（重度牙列擁擠或者空隙，反頜，開頜等） 【 】
4、有顳頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等 【 】
5、有急需處理的疼痛、感染等 【 】
6、其他的 【 】
◆綜合結(jié)論及保健建議:
來源于網(wǎng)絡(luò)
