口腔科疾病診療常規(guī)
第一種 牙拔除術(shù)
適應(yīng)癥：
齲病：嚴(yán)重廣泛的齲壞，不能修復(fù)的牙。 根尖周?。焊庵車∽儾捎酶苤委?、根尖切除或牙再植等治療方法不能保留的牙。
牙周?。和砥谘乐懿?、牙周骨組織已大部分破壞、極松動(dòng)的牙。 隱裂牙、牙根縱裂，創(chuàng)傷性磨牙根橫折等無(wú)法保留的牙。 牙外傷：牙根折斷線與口腔相通者。
牙髓內(nèi)吸收過多，易發(fā)生病理性折斷的牙。 埋伏牙：引起鄰近牙疼痛或壓迫吸收的牙。
阻生牙：常引起冠周炎者或易引起鄰牙破壞及牙根吸收的牙。
額外牙：致使鄰牙遲萌，牙根吸收或錯(cuò)位萌出致牙列擁擠，影＜響美觀的牙。 融合牙及雙生牙：乳牙融合或雙生，影響恒牙正常萌出的牙。 滯留乳牙：影響恒牙萌出的牙。
錯(cuò)位牙：致使軟組織創(chuàng)傷，不能用正畸治療的牙
骨折累及的牙：以頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，影響骨折正常愈合的牙。 治療需要：因正畸需要或腫瘤放療前為預(yù)防并發(fā)癥而需要拔出的牙。 禁忌癥： 心臟?。?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">近期有心梗病史，約六個(gè)月內(nèi)。 近期心絞痛頻繁發(fā)作。
心功能三~四級(jí)，或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀。 心臟病合并高血壓，血壓≥180/110mmhg，應(yīng)先控制后再拔牙。 有Ⅲ0或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯，阿斯綜合癥史者。 高血壓：
血壓160/95mmHg為高血壓。若血壓高于180/100mmHg,則應(yīng)先治療再拔牙。 2．60歲以上舒張壓持續(xù)超過100mmHg或50歲以下舒張壓持續(xù)超過90mmHg，視為高血壓。
（三）造血系統(tǒng)疾?。?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">1.貧血：血紅蛋白＜8克，紅細(xì)胞壓積＜30%，禁忌拔牙。慢性貧血，血紅蛋白在6克以下不可耐受手術(shù)。老年或動(dòng)脈硬化者，血紅蛋白則應(yīng)該保持在10g/dl左右才能拔牙。
（1）再生障礙性貧血若經(jīng)治療以緩解但血紅蛋白＜8g/dl,則不能拔牙。
（2）巨幼細(xì)胞性貧血
（3）缺鐵性貧血
（4）溶血性貧血
2.白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：中性粒細(xì)胞＜1×109 /L,則禁忌拔牙。
3白血病。
4.惡性淋巴瘤。
5.出血性疾?。?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">（1）原發(fā)性血小板減少性紫癜
1）急性型：多見于兒童。
2）慢性型：80%W為青年女性，血小板50×109 /L。
（2）血友?。喝舯仨毎窝?，則要求血漿因子Ⅷ濃度提至正常的30%.
（四）糖尿?。簽榇x分泌病，有遺傳傾向：
拔牙時(shí)血糖以控制在8.88mmol/L(10mg/L)以下為宜。未控制而嚴(yán)重的糖尿病人，應(yīng)暫緩拔牙。
接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后1-2h。
糖尿病病人常抵抗力低下，易發(fā)生感染，故術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感染。
（五）甲狀腺功能亢進(jìn)癥：
靜息脈搏在100次/分以上，基礎(chǔ)代謝率在+20%以上，不能拔牙。 拔牙時(shí)麻藥中勿加入腎上腺素。
（六）腎臟疾病：肌酐清除率＜50%，血肌酐＞133umol/L不能拔。
（七）肝炎：
急性肝炎：暫緩拔牙。慢性肝功能明顯損害者，若凝血酶原異常者應(yīng)于手術(shù)前2~3天開始給予足量維生素K及C和保肝藥物。
肝硬化代償期：可拔牙，但注意出血傾向。
（八）妊娠：妊娠期前三個(gè)月及妊娠期后三個(gè)月應(yīng)禁忌，且麻藥中不加腎上腺素。
（九）月經(jīng)期：禁忌拔牙。
（十）急性炎癥期：視具體情況而定。
（十一）惡性腫瘤：術(shù)區(qū)放療后3~5年內(nèi)禁忌拔牙。
（十二）長(zhǎng)期抗凝藥物治療者。
（十三）長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療者。
（十四）神經(jīng)精神疾患。 牙拔除術(shù)中并發(fā)癥：
軟組織損傷：牙齦撕裂，粘骨膜瓣的撕裂。 骨組織損傷：牙體慢性炎癥與骨粘連時(shí)易發(fā)生。
口腔上頜竇瘺：多發(fā)生于上頜竇較大，牙根與竇壁間僅為一層薄骨板時(shí)。
下頜骨骨折：極罕見。如阻生牙埋伏較深者，老年性骨質(zhì)疏松癥；骨髓炎、囊腫、腫瘤、甲旁亢等癥在拔牙時(shí)易發(fā)生。
顳下頜關(guān)節(jié)脫位：有習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位的病員多發(fā)生。 鄰牙或?qū)︻M牙損傷： 神經(jīng)損傷.
斷根及牙移位：如牙冠破壞較大，死髓牙，根端彎曲肥大，根分叉過大，或安放牙鉗不當(dāng)，用力不當(dāng)時(shí)可發(fā)生。 術(shù)中出血：預(yù)防為主。
術(shù)前應(yīng)詢問病史：1、有無(wú)出血病史，2、有無(wú)家人出血病史，3了解病員藥物使用情況。 拔牙術(shù)后并發(fā)癥 拔牙后出血： 拔牙術(shù)后感染：
拔牙后疼痛：
面頰部腫脹反應(yīng)。 張口受限：
干槽癥：多見于下后牙，占58%-92%。 拔牙操作方法
術(shù)前準(zhǔn)備：病員術(shù)前思想準(zhǔn)備：術(shù)前耐心解釋，介紹病情及手術(shù)的必要性；術(shù)中的感覺及注意事項(xiàng)；術(shù)中可能發(fā)生的情況，術(shù)后注意事項(xiàng)。
術(shù)前檢查：
(1)全身檢查：對(duì)存在系統(tǒng)性疾患的病人在必要時(shí)進(jìn)行。
（2）局部檢查：以明確拔哪個(gè)牙，為什么拔，現(xiàn)在是否拔牙時(shí)機(jī)，麻醉方法及藥物的準(zhǔn)確選用。
調(diào)整手術(shù)體位：多采用半仰臥位。 手術(shù)區(qū)消毒：
（1）1/5000高錳酸鉀含漱口腔。
（2）麻醉區(qū)用1%碘伏消毒。 器械準(zhǔn)備：
（1）包括拔牙鉗、牙挺、牙齦分離器、刮匙。
（2）去骨翻瓣則準(zhǔn)備手術(shù)刀、骨膜分離器、骨鑿、骨鉗、骨銼、持針器、組織鑷、組織剪、縫針、縫線。 手術(shù)步驟： 1一般牙： 消毒麻醉； 分離牙齦； 挺松牙；
放置拔牙鉗拔出病牙；
檢查清理拔牙創(chuàng)面，咬止血棉墊； 拔牙后醫(yī)囑、用藥。
2.阻生牙：
1）麻醉；
2）切開翻瓣；
3）去骨；
4）劈開；
5）拔出病牙；
6）檢查清理拔牙創(chuàng)面；
7）縫合創(chuàng)面，咬止血棉墊；
8）拔牙后醫(yī)囑用藥。
第二種 慢性牙髓炎
慢性牙髓炎是臨床上最常見的一種牙髓炎，臨床病狀很不典型，病因同上。
【診斷】
一·臨床表現(xiàn)分三型：
（一）慢性潰瘍性牙髓炎：遇冷熱刺激可發(fā)生劇烈疼痛，或食物嵌入齲洞 可引起劇烈疼痛，可查到穿髓孔。
(二)慢性增生性牙髓炎：長(zhǎng)期遇冷熱刺激痛，去除刺激后，疼痛要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。一般無(wú)自發(fā)痛自訴咀嚼疼、有輕微咬合疼，叩疼，齲洞內(nèi)有紅色肉芽組織。 （三）慢性閉鎖性牙髓炎：未探及穿髓孔，沒有劇烈自發(fā)疼，有時(shí)有自發(fā)性鈍疼。
遇冷熱刺激疼，去除刺激后疼痛要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。有輕微咬合疼，叩疼。
二·輔助檢查
牙髓活力測(cè)試：反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，或表現(xiàn)為遲鈍。
三·鑒別診斷
急性牙髓炎：有尖銳的自發(fā)痛，對(duì)冷熱反應(yīng)強(qiáng)烈，對(duì)電診反應(yīng)敏感。
牙髓壞死：用探針刺入髓腔內(nèi)部不會(huì)引起疼痛反應(yīng)，對(duì)冷熱診及電診均無(wú)反應(yīng)。
【治療】
治療原則：保護(hù)患牙、行使功能。 治療方案： 干髓術(shù)： 牙髓失活；
牙髓室頂、除冠髓； 放干尸劑；
墊底、充填窩洞。
并發(fā)癥：封藥后疼痛、失活劑引起的牙周組織壞死、失活劑引起的藥物性根尖周炎、髓腔穿孔、殘髓炎、牙體折裂。 (二)根管治療： 1、麻醉患牙；
2、除去腐質(zhì)，預(yù)備牙髓治療的窩洞，揭髓室頂； 3、隔濕、消毒； 4、拔髓、預(yù)備根管； 5、充填根管；
6、墊底、充填窩洞。
7、并發(fā)癥：術(shù)后腫脹疼痛、器械折斷與根管內(nèi)、髓腔穿孔、器械落入消化道、皮下氣腫、牙折。
【預(yù)防】
定期做口腔檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
第三種 皰疹性口炎
皰疹性口炎病因?yàn)閱渭儼捳畈《靖腥镜牟∪思皫Р《菊邽閭魅驹?。主要是通過飛沫、唾液及皰疹液接觸傳染，胎兒還可經(jīng)產(chǎn)道感染。
【診斷】 臨床表現(xiàn)
原發(fā)性皰疹性口炎：
1~5歲兒童多見?？谇粨p害主要為齦口炎與口周皮炎；口腔粘膜廣泛充血水腫，損害主要為潰瘍，持續(xù)時(shí)間約1-2周；患兒流涎、拒食、煩躁不安、伴發(fā)燒、頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。 復(fù)發(fā)性皰疹性口炎：
成人多見，感染性疾病與機(jī)械刺激、創(chuàng)傷、日曬、月經(jīng)、進(jìn)食某些食物、情緒波動(dòng)等都可促發(fā)。水泡小而局限，全身癥狀輕，可伴淋巴結(jié)腫大，唇部復(fù)發(fā)前瘙癢、灼熱感明顯，病程約7-10天，預(yù)后不留疤痕。 輔助診斷：
通過涂片： 查找包涵體
電鏡檢查：受損細(xì)胞中是否含有不成熟的病毒顆粒，進(jìn)行形態(tài)學(xué)診斷。 通過抗原抗體檢測(cè)進(jìn)行免疫學(xué)檢查 鑒別診斷： 皰疹性咽峽炎
為由科薩其病毒A4所引起的口腔皰疹損害。臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性口炎，但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕，病損的分布只限于口腔后面；如軟腭、腭垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水泡，不久破潰成潰瘍，損害很少發(fā)生與口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 口炎型口瘡：損害為散在單發(fā)小潰瘍，病程反復(fù)，不經(jīng)過皰疹期；潰瘍數(shù)量較多，主要分布與口腔內(nèi)角化程度較差的粘膜處，不造成牙齦炎，兒童多見，無(wú)皮膚損害。
三叉神經(jīng)帶狀皰疹：是由水痘帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚和口腔粘膜的病損。水泡較大，皰疹聚集成簇，沿三叉神經(jīng)的分支排列呈帶狀，但不超過中線。疼痛劇烈，甚至損害愈合后在一段時(shí)期內(nèi)仍有疼痛。本病任何年齡都可發(fā)生，愈后不再?gòu)?fù)發(fā)。
【治療】
抗病毒藥物：
阿昔洛韋：成人，200mg口服，4小時(shí)一次，每日五次。有免疫缺陷的病人或有并發(fā)癥的病人（如HSV腦炎），可用靜脈滴注，5-10mg/kg,沒8小時(shí)一次。
利巴韋林(病毒唑)：口服，每日0.6-1g,分3-4次，肌肉注射每千克體重10-15mg，分兩次，孕婦及嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。
干擾素：用干擾素控制嚴(yán)重感染，禁用腎上腺皮質(zhì)激素。 免疫調(diào)節(jié)劑
胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等。 局部用藥
含漱劑：0.1%洗必泰溶液、0.1%利凡諾、復(fù)方硼砂溶液等漱口，有消毒殺菌作用。
2%-2.5%的四環(huán)素溶液漱口能消除繼發(fā)感染，減輕癥狀。
抗生素糊劑：5%金霉素或四環(huán)素甘油糊劑局部涂搽。0.5%達(dá)克羅寧糊劑局部涂搽可止痛。
散劑：錫類散、養(yǎng)陰生肌散、西瓜霜粉劑局部使用。 對(duì)癥和支持療法：
消炎、抗感染、鎮(zhèn)痛等。
臥床休息、保證飲入量、維持體液平衡。進(jìn)食困難者可補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素Ｂ、Ｃ等。
物理療法：口腔單純皰疹的復(fù)發(fā)感染可用氦氖激光治療。 中醫(yī)中藥治療。
【預(yù)防】
原發(fā)性單純皰疹感染均因接觸了單純皰疹患者引起。單純皰疹可經(jīng)口、呼吸道傳播，也可通過皮膚、粘膜、眼角膜等皰疹病灶傳染，故本病患者應(yīng)避免接觸其他兒童和幼嬰。
原發(fā)性單純皰疹感染的發(fā)生是由于體內(nèi)潛伏的單純皰疹病毒被激活以后引起的，
目前尚無(wú)理想的與反復(fù)發(fā)的方法，主要應(yīng)消除誘發(fā)的刺激因素。
第四種 牙周病
一、單純型牙周炎
單純性牙周炎是由于長(zhǎng)期存在的慢性牙齦炎向深部牙周組織擴(kuò)展而引起。病因有菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修復(fù)體。
【診斷】 臨床表現(xiàn)： 骨上袋形成； 牙齦炎癥；
牙槽骨水平吸收； 牙齒松動(dòng)。
二、輔助檢查：Ｘ線及實(shí)驗(yàn)室檢查。
三、鑒別診斷：
（一）復(fù)合性牙周炎：牙槽骨垂直吸收，骨下袋。
（二）牙齦炎：牙槽骨未見吸收。
【治療】
基礎(chǔ)治療：控制菌斑，牙線、牙簽、刷牙、齦上潔治、齦下刮治、根面平整，抗菌藥。
牙周手術(shù)、松牙固定。
永久性修復(fù)治療：修復(fù)失牙，永久性?shī)A板和食物嵌賽矯治等。 強(qiáng)身固齒。
維持療效，定期復(fù)查。
【預(yù)防】
保持口腔清潔，控制菌斑。
二．復(fù)合型牙周炎
復(fù)合型牙周炎病因除同單純型牙周炎外，還有咬合創(chuàng)傷。
【診斷】 臨床表現(xiàn)
牙槽骨垂直吸收，骨下袋。 牙齦裂。
不對(duì)稱齦退縮。
牙齒松動(dòng)度增加出現(xiàn)較早。 牙齒移位。 輔助檢查
Ｘ線及實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷
單純性牙周炎：牙槽骨水平吸收，骨上袋
【治療】 基礎(chǔ)治療。 調(diào)合。
【預(yù)防】
保持口腔清潔，觀察下頜運(yùn)動(dòng)。 青少年牙周炎
青少年牙周炎是早發(fā)性牙周炎中主要的一型。病因有細(xì)菌、全身免疫缺陷等。
【診斷】 臨床表現(xiàn)：
青春期～２５歲。 口腔衛(wèi)生較好。 病程快。
早期出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位。 家族遺傳。
牙槽骨弧形吸收。 輔助檢查
Ｘ線檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。 鑒別診斷：
單純型牙周炎：病程進(jìn)展慢，成人多見，牙槽骨水平吸收。
【治療】
基礎(chǔ)治療：控制菌斑。 全身藥物治療。 提高機(jī)體防御機(jī)能。
【預(yù)防】
保持口腔衛(wèi)生，提高機(jī)體抵抗力。
第五種 三叉神經(jīng)痛
三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘。間歇期無(wú)癥狀。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。
原發(fā)性其病因目前不明確。對(duì)其病因有些推論與假說(shuō)，其主要有：
中樞病變學(xué)說(shuō)：屬一種感覺性癲癇發(fā)作。病變可能在三叉神經(jīng)脊束核、腦干、丘腦內(nèi)。
周圍病變學(xué)說(shuō)：三叉神經(jīng)感覺根、半月神經(jīng)節(jié)或其周圍神經(jīng)末梢受壓或遭到損害而發(fā)生脫髓鞘性變。 繼發(fā)性：
可能為顱中窩和顱后窩的顱內(nèi)病變、鼻源性和耳源性的顱底蛛網(wǎng)膜炎、腦血管動(dòng)脈瘤等。 顱內(nèi)腫瘤；
病灶感染：牙源性病灶感染，額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎、骨膜炎、中耳炎、化膿性巖骨炎等。
【診斷】 臨床表現(xiàn)：
三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電樣的極為劇烈的疼痛，如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。
疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。 發(fā)作時(shí)常伴有表情肌痙攣抽搐，口角被牽向患側(cè)，痛區(qū)潮紅、結(jié)合膜充血、流淚、出汗、流涎及患側(cè)鼻腔粘液增多。 疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作期持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，暫時(shí)緩解期數(shù)天或數(shù)年。白天發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒或１－２分鐘后驟停。間歇期無(wú)任何癥狀或輕微鈍痛。春冬季易發(fā)作，少有自愈。
患區(qū)皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉、甚至揉傷，常可因疑為牙痛而有拔牙史。
原發(fā)性無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征，繼發(fā)性有感覺減退、角膜反射減退、聽力降低等。 輔助檢查
血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，與炎性疼痛鑒別。
Ｘ線檢查：腰椎穿刺及腦超聲，有時(shí)需特殊造影，ＣＴ，ＭＲＩ。 定分支檢查：尋找“扳機(jī)點(diǎn)”，采用拂、觸、壓、揉診進(jìn)行，常見于： 眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部。
上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等。 下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰粘膜、頜舌溝等。 三叉神經(jīng)功能檢查： 感覺功能 角膜反射 腭反射 運(yùn)動(dòng)功能
凡有神經(jīng)功能改變，說(shuō)明神經(jīng)路徑上有損害，必須進(jìn)一步檢查，明確診斷。 鑒別診斷
頭痛：為發(fā)作性血管－神經(jīng)功能障礙，以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征，可以其典型臨床表現(xiàn)及其特點(diǎn)與三叉神經(jīng)痛鑒別。
牙病和其他牙源性疾患：牙髓炎、髓石、頜骨骨髓炎、牙周炎，可見明顯病灶。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及Ｘ線可與三叉神經(jīng)痛鑒別。
鼻旁竇炎：據(jù)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、Ｘ線片及抗生素治療有效可鑒別。 顳頜關(guān)節(jié)紊亂?。阂罁?jù)臨床表現(xiàn)。 舌咽神經(jīng)痛：分布區(qū)域不同。 【治療】 治療原則：
繼發(fā)性，針對(duì)病因治療。
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療原則及方案：
藥物治療：卡馬西平、苯妥英鈉、氯硝西泮、山崀菪堿、七葉蓮等。 半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。 針刺療法。
封閉療法；局麻藥物加入維生素 理療
注射療法；無(wú)水酒精或95%酒精，準(zhǔn)確注射于罹患部位的周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)
手術(shù)療法；
病變性骨髓清腔術(shù)。
三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)：主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。 術(shù)前準(zhǔn)備：
經(jīng)藥物治療失敗的三叉神經(jīng)痛，可考慮行本手術(shù)。 確定病變部位，決定手術(shù)方案，一般選用局麻。 術(shù)后處理：
據(jù)情況給以抗菌，止痛藥物，5—7天拆線。
術(shù)后短期內(nèi)可能仍存在疼痛，可繼續(xù)配合藥物治療，直至疼痛消失為止。 8 冷凍，激光等方法。
