口腔念珠菌病（oral candidiasis)是真菌——念珠菌屬感染所引起的口腔粘膜疾病。近年來，由于抗生素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應用，發(fā)生菌群失調或免疫力降低，而使內臟、皮膚、粘膜被真菌感染者日益增多，口腔粘膜念珠菌病的發(fā)生率也相應增高。Gruby（1842)從口瘡患者的病變處分離出酵母樣菌；Berkhont（1923)確認此種菌屬于隱球菌科的念珠菌、高里念珠菌、假熱帶念珠菌。其中白色念珠菌是最主要的病原菌。鵝口瘡（雪口病)是最常見的口腔念珠菌病。
【診斷】
白色念珠菌病的實驗室診斷方法，目前認為最可靠的是在玉米培養(yǎng)基上形成厚壁孢子，而最簡單的方法是標本直接鏡檢。
口腔科醫(yī)生常采取口腔粘膜的假膜、脫落上皮、痂殼等標本，置于載玻片上，滴加10%氫氧化鉀液數滴，覆以蓋玻片，用微火加熱以溶解角質，然后立即進行鏡檢，如發(fā)現假菌絲或芽胞，就可確認為真菌感染，但還必須通過培養(yǎng)，才能確診為白色念珠菌。
急性假膜型念珠菌口炎，應與急性球菌性口炎（膜性口炎)鑒別。膜性口炎是由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等球菌感染引起，兒童和老年人易罹患，可發(fā)生于口腔粘膜任何部位，患區(qū)充血水腫明顯，大量纖維蛋白原從血管內滲出，凝結成灰白色或灰黃色假膜，表面光滑致密，略高出于粘膜面。假膜易被拭去，遺留糜爛面而有滲血。區(qū)域淋巴結腫大，可伴有全身反應。涂片檢查或細菌培養(yǎng)可確定主要的病原菌。
【治療措施】
口腔念珠菌病以局部治療為主，但嚴重病例及慢性念珠菌感染常需輔以全身治療才能奏效。
1.局部藥物治療
?。?)2%～4%碳酸氫鈉（小蘇打)溶液：本藥系治療嬰幼兒鵝口瘡的常用藥物。用于哺乳前后洗滌口腔，以消除能分解產酸的殘留凝乳或糖類，使口腔成為堿性環(huán)境，可阻止白色念珠菌的生長和繁殖。輕癥患兒不用其它藥物，病變在2～3天內即可消失，但仍需繼續(xù)用藥數日，以預防復發(fā)。也可用本藥在哺乳前后洗凈乳頭，以免交叉感染或重復感染。
?。?)龍膽紫水溶液：龍膽紫液在1∶10萬的濃度時，仍能抑制念珠菌的生長?？谇徽衬ひ杂?/2000（0.05%)濃度為宜，每日涂搽3次，以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。但藥物染色后，不宜觀察損害的變化。市售1%龍膽紫醇溶液，因刺激性大，不宜直接用于嬰幼兒口腔粘膜，但可用于皮膚病損。
?。?)洗必泰：洗必泰有抗真菌作用，可選用0.2%溶液或1%凝膠局部涂布，沖洗或含漱，也可與制霉菌素配伍成軟膏或霜劑，其中亦可加入適量去炎舒松，以治療口角炎、托牙性口炎等（可將霜劑涂于基托組織面戴入口中)。以洗必泰液與碳酸氫鈉液交替漱洗，可消除白色念珠菌的協(xié)同致病菌——革蘭氏陰性菌。
2.抗真菌藥物治療
（1)制霉菌素（mycostatin)：本藥屬四烯類抗生素，1mg相當于2000U，宜于低溫存放。不易被腸道吸收，故多用于治療皮膚、粘膜以及消化道的白色念珠菌感染。局部可用5萬～10萬U/ml的水混懸液涂布，每2～3小時一次，涂布后可咽下。也可用含漱劑漱口，或制成含片、乳劑等。兒童（1～2歲)口服10萬U/次，每日3次；成人口服50萬～100萬U/次，每日3次。本藥的抑菌作用，可能是通過破壞細胞膜釋放鉀，從而引起細胞內糖原分解中止而失去活力?？诜弊饔脴O小，偶爾有引起惡心、腹瀉或食欲減退者。療程7～10日。
（2)咪康唑（miconazole):本藥為人工合成的廣譜抗真菌藥，局部使用的硝酸咪康唑的國內商品名達克寧。除抗真菌外，本藥尚具有抗革蘭氏陽性細菌的作用。散劑可用于口腔粘膜，霜劑適用于舌炎及口角炎，療程一般為10日。
?。?)克霉唑（clotrimazole)：為合成廣譜抗真菌劑，毒性較大，口服后吸收迅速，4～5小時血液中達到最高濃度，并可進入粘膜和唾液中。本藥能影響麥角固醇的合成，從而使真菌細胞膜缺損，內容物溢出而導致真菌死亡。成人每日口服3次，每次0.5g，日劑量最多3g。本藥的副作用主要為腸道反應；長期使用可影響肝功能，引起白細胞減少，故目前多使用局部制劑。
?。?)酮康唑（ketoconazole)：為國外70年代后推薦使用的抗白色念珠菌新藥，能抑制真菌細胞膜DNA和RNA，療效快，口服吸收2小時后達到峰值，通過血循環(huán)達到病變區(qū)。劑量為每日一次口服200mg，2～4周一療程。并可與其它局部用的抗真菌藥合用，效果更好。對于皮膚、消化道等口腔外真菌病也有明顯療效，目前在國外已代替二性霉素。本藥不可與制酸藥或抗膽堿藥同服，以免影響吸收。
3.綜合性治療
對粘膜明顯充血水腫、舌質紅、口臭、尿黃、便秘等心火上炎或胃熱夾濕見證者，可服用“口炎沖劑”（見單純皰疹一章)。
除用抗真菌藥物外，對身體衰弱，有免疫缺陷病或與之有關的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者，常需輔以增強機體免疫力的綜合治療措施，如注射轉移因子、胸腺素、脂多糖等，補充鐵劑、維生素A；以及多次少量輸血等。
口腔白色念珠菌病的治療時間應適當延長，一般以14日為期，過早停藥易致病損復發(fā)。而肥厚型（增殖型)的療程應更長，有報道可達3～4個月，療效不顯著的白色念珠菌性白斑，應及早考慮手術切除。
4.預防
避免產房交叉感染，分娩時應注意會陰、產道、接生人員雙手及所有接生用具的消毒。
經常用溫開水拭洗嬰兒口腔，哺乳用具煮沸消毒，并應保持干燥，產婦乳頭在哺乳前，最好用1/5000鹽酸洗必泰溶液清洗，再用冷開水拭凈。
兒童在冬季宜防護口唇干燥開裂，改正舔唇吮舌的不良習慣。
長期使用抗生素和免疫抑制劑的病人，或患慢性消耗性疾病的患者，均應警惕白色念珠菌感染的發(fā)生，特別要注意容易被忽略的深部（內臟)白色念珠菌并發(fā)癥的發(fā)生。
【病因學】
25%～50%的健康人口腔、陰道、消化道可帶有念珠菌，但不發(fā)??；而非致病性念珠菌，在某種條件下，可轉化為致病性的，故有人稱念珠狀菌為條件致病菌。在幼兒雪口病、托牙性口炎、口角炎、念珠菌性白斑病和慢性粘膜皮膚念珠菌病患者中，白色念珠菌的檢出率分別為84%、69%、77%、84%和100%。
1.病原菌的毒性和類型 白色念珠菌為一卵圓形芽生酵母樣菌，在培養(yǎng)基、組織中和分泌物中均能產生假菌絲，本菌為革蘭氏陽性，2～3μm×4～6μm，延長的芽生細胞極似菌絲，故名假菌絲，假菌絲在結節(jié)處形成芽生孢子，有時在末端形成厚壁孢子，酵母菌屬均不形成真菌絲。
念珠菌毒性的強弱，取決于毒性物質的代謝產物。在消化道或陰道內寄生的酵母型念珠菌并無致病性，而當它發(fā)育為菌絲型時，才有致病性。白色念珠菌的毒素具有相當于病毒的磷脂酶-A型的活性，以本菌的混懸液注入動物靜脈中可致死。因此，病原菌的毒性和類型，與疾病力有密切關系。在健康帶菌者中，唾液含菌量低于200/ml，因此，一般鏡檢法不能直接查見涂片中的病原體。
白色念珠菌對口腔粘膜上皮有較強的粘附性，這是它致病作用的“立足點”，此種粘附性依靠上皮細胞表面的甘露糖甙蛋白部分，作為細胞的表面受體而發(fā)揮其粘附作用，因此，可破壞糖甙蛋白或相似結構物的都能抑制粘附的發(fā)生，這對探索新的治療藥物提供了一個途徑。
2.宿主的防御功能 人類血清中含有一種抗真菌的成分（血清因子)，能抑制白色念珠菌生長，在新生嬰兒（1～3個月)體內就存在，但較母體為低，6～12個月時可達到成人水平。故半歲前，特別是未滿月的嬰兒，最易罹患口腔粘膜念珠菌病。此外，人體內的中性粒細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞，也有消化及殺滅白色念珠菌的功能。
3.藥物及其它因素對機體防御力的影響 皮質類固醇激素（SH)的濫用，常引起念珠菌感染，SH能減弱網織內皮系統(tǒng)的功能，減輕炎癥反應，減少抗體形成；另一方面SH又能增加真菌活動能力，增強真菌的毒性，免疫抑制劑和抗代謝藥物都有上述性能，因而造成了真菌繁殖擴散的條件。
廣譜抗生素可造成菌群失調（如口服四環(huán)素20天以上，可有2%～3%的患者發(fā)生菌群失調)，破壞人體消化道內細菌和真菌的平衡狀態(tài)，能抑制有抗真菌作用的某些革蘭氏陰性菌和能合成維生素B族的細菌的生長；維生素B族的缺乏，也可導致細胞氧化作用的輔酶受抑，使組織抵抗力降低，因而有利于真菌生長。
4.宿主的全身性疾病 先天性免疫功能低下（如胸腺萎縮)、接受較大量X線照射、無γ-球蛋白血癥，以及影響免疫功能的網狀內皮系統(tǒng)疾病如淋巴瘤、何杰金病、白血病等，都容易并發(fā)念珠菌病。血清鐵代謝異常被認為是念珠菌病病因之一，這可能是缺鐵而引起機體酶系統(tǒng)異常（鐵是細胞氧化還原過程的有關酶如過氧化酶、細胞色素的組成部分)而造成免疫功能的缺陷。
內分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、愛狄森病、腦下垂體功能低下者，均易患念珠菌病。
糖尿病病人皮膚表面的pH值低下，含糖量較高，利于白色念珠菌的生長和侵襲。亦有人認為由于糖尿病病人表皮角化層的脂肪酸含量較低，抑制真菌的能力減弱所致。
嚴重的免疫缺陷病，常合并口腔念珠菌感染。
5.其它因素 環(huán)境因素和工作條件均與白色念珠菌發(fā)病有關，如在高溫潮濕的條件下工作，易于發(fā)生皮膚念珠菌病。慢性局部刺激，如義齒、正牙器、過度吸煙等，均可為白色念珠菌感染的因素。接觸傳染，也是致病的重要因素。在產院嬰兒室中，病原菌可來源于產婦的陰道，使初生兒發(fā)生鵝口瘡。由于產婦陰道的感染，20天內的新生兒發(fā)生皮膚念珠菌病的也最多。
【臨床表現】
口腔念珠菌病按期主要病變部位可分為：念珠菌口炎、念珠菌唇炎與口角炎、慢性粘膜皮膚念珠菌病。
和白念珠菌感染有關的口腔疾病還有：扁平苔蘚、毛舌和正中菱形舌炎。
1.念珠菌性口炎（candidal stomatitis)
?。?)急性假膜型（雪口病)：急性假膜型念珠菌口炎，可發(fā)生于任何年齡的人，但以新生嬰兒最多見，發(fā)生率為4%，又稱新生兒鵝口瘡或雪口病。
新生兒鵝口瘡多在生后2～8日內發(fā)生，好發(fā)部位為頰、舌、軟腭及唇，損害區(qū)粘膜充血，有散在的色白如雪的柔軟小斑點，如帽針頭大小，“初生口內白屑滿舌上”（《瘍醫(yī)大全》)；不久即相互融合為白色或藍白色絲絨狀斑片，并可繼續(xù)擴大蔓延，嚴重者扁桃體、咽部、牙齦、以致：“滿口皆生白斑雪片，甚至咽間疊疊腫起”（《外科正宗》)。早期粘膜充血較明顯，故呈鮮紅色與雪白的對比。而陳舊的病損粘膜充血減退，白色斑片帶淡黃色。斑片附著不十分緊密，稍用力可擦掉，暴露紅的粘膜糜爛面及輕度出血。患兒煩躁不安、啼哭、哺乳困難，有時有輕度發(fā)熱，全身反應一般較輕；但少數病例，可能蔓延到食管和支氣管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少數病人還可并發(fā)幼兒泛發(fā)性皮膚念珠菌病、慢性粘膜皮膚念珠菌病。（彩圖1)
彩圖1
?。?)急性萎縮型：急性萎縮型念珠菌性口炎多見于成年人，常由于廣譜抗生素長期應用而致，且大多數患者原患有消耗性疾病，如白血病、營養(yǎng)不良、內分泌紊亂、腫瘤化療后等。某些皮膚病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、天皰瘡等，在大量應用青霉素、鏈霉素的過程中，也可發(fā)生念珠菌性口炎，因此，本型又被稱為抗生素口炎。應當注意的是，這種成人急性念珠菌性口炎可有假膜，并伴有口角炎，但有時主要表現為粘膜充血糜爛及舌背乳頭呈團塊萎縮，周圍舌苔增厚?；颊叱Ｊ紫扔形队X異常或味覺喪失，口腔干燥，粘膜灼痛。
?。?)慢性肥厚型：本型或稱增殖型念珠菌口炎，可見于頰粘膜、舌背及腭部。由于菌絲深入到粘膜或皮膚的內部，引起角化不全、棘層肥厚、上皮增生、微膿腫形成以及固有層乳頭的炎細胞浸潤，而表層的假膜與上皮層附著緊密，不易剝脫。組織學檢查，可見到輕度到中度的上皮不典型增生，有人認為念珠菌性白斑病有高于4%的惡變率，特別是高齡患者應提高警惕，爭取早期活檢，以明確診斷。（參見口腔白斑一節(jié))
本型的頰粘膜病損，常對稱地位于口角內側三角區(qū)，呈結節(jié)狀或顆粒狀增生，或為固著緊密的白色角質斑塊，類似一般粘膜白斑。腭部病損可由托牙性口炎發(fā)展而來，粘膜呈乳頭狀增生；舌背病損，可表現為絲狀乳頭增殖，色灰黑，稱為毛舌，因此毛舌也屬于本型（詳見唇舌部疾病)。
肥厚型念珠菌口炎，可作為慢性粘膜皮膚念珠菌疾病癥狀的一個組成部分，也可見于免疫不全癥候群和內分泌功能低下的患者。
?。?)慢性萎縮型：本型又稱托牙性口炎，損害部位常在上頜義齒腭側面接觸之腭、齦粘膜，多見于女性患者（有人統(tǒng)計女性戴上頜義齒者發(fā)病率為1/4，而男性為1/10)。粘膜呈亮紅色水腫，或黃白色的條索狀或斑點狀假膜。有90%患者的斑塊或假膜中，可查見白色念珠菌。有念珠菌唇炎或口角炎的患者中80%有托牙性口炎，反之，本型病變?？蓡为毎l(fā)生，不一定都并發(fā)唇和口角的損害。
托牙性口炎還常與上腭的乳突增生同時發(fā)生，在考慮手術切除前，應先進行抗真菌治療，可以明顯地減輕增生的程度，縮小需要手術的范圍。
托牙上附著的真菌是主要的致病原因，如常用2%洗必泰或制霉菌素清洗，可抑制真菌。有一種用硅橡膠制的彈性托牙基底似更容易滯留的吸附真菌，因而發(fā)生托牙性口炎的機會也更多。
下頜義齒引起的真菌性口炎甚少見，這可能是由于上頜義齒的負壓吸附力大，唾液中的抗體從這個部位被排開，而基底面與粘膜接觸既寬而緊密，大量的致病真菌得以滯留的緣故。
2.念珠菌性唇炎（candidal cheilitis) 本病為念珠菌感染引起的慢性唇炎，多發(fā)于高年（50歲以上)患者。一般發(fā)生于下唇，可同時有念珠菌口炎或口角炎。
Gansen將本病分為兩型，糜爛型者在下唇紅唇中份長期存在鮮紅色的糜爛面，周圍有過角化現象，表面脫屑，因此極易與盤狀紅斑狼瘡病損混淆，亦類似光照性唇炎。顆粒型者表現為下唇腫脹，唇紅皮膚交界處常有散在突出的小顆粒，極類似腺性唇炎。因此，念珠菌唇炎應刮取糜爛部位邊緣的鱗屑和小顆粒狀組織，鏡檢真菌，如多次發(fā)現芽生孢子和假菌絲，并經培養(yǎng)證明為白色念珠菌時，才能確診。
3.念珠菌口角炎（candidal angular cheilitis) 本病的特征是常為雙側罹患，口角區(qū)的皮膚與粘膜發(fā)生皸裂，鄰近的皮膚與粘膜充血，皸裂處常有糜爛和滲出物，或結有薄痂，張口時疼痛或溢血。此種以濕白糜爛為特征的霉菌性口角炎，應與維生素B2缺乏癥或細菌口角炎區(qū)別，前者同時并發(fā)舌炎、唇炎、陰囊炎或外陰炎，后者多單發(fā)于一側口角，細菌培養(yǎng)陽性（以鏈球菌為主)；而念珠菌口角炎多發(fā)生于兒童、身體衰弱病人和血液病患者。
年長病人的口角炎多與咬合垂直距離縮短有關，口角區(qū)皮膚發(fā)生塌陷呈溝槽狀，導致唾液由口角溢入溝內，故常呈潮濕狀態(tài)，有利于霉菌生長繁殖。有報道150例戴義齒者，75例有口角炎，其發(fā)生原因除垂直距離縮短和某些全身因素外，與義齒的局部刺激，義齒性潰瘍的感染也有密切關系。
兒童在寒準予干燥的冬季，因口唇干裂繼發(fā)的念珠菌感染的口角炎也較常見。
4.慢性粘膜皮膚念珠菌?。╟hronic muco-derma candidiasis)這是一組特殊類型的白色念珠菌感染性疾病，病變范圍涉及口腔粘膜、皮膚及甲床。多從幼年時發(fā)病，病程數年至數十年，常伴有內分泌或免疫功能異常、細胞免疫功能低下，因此本組疾病實際上是一種綜合征的表現。Lehner將本組疾病分為下述幾種病因類型：
?。?)多發(fā)性內分泌病型：常在青春期前后發(fā)病，初期多表現為甲狀旁腺功能低下或腎上腺皮質功能低下及慢性角膜-結膜炎，但念珠菌口炎可能是本病最早的表征。
（2)T淋巴細胞缺陷病型：本病可見于高γ-球蛋白血癥和惡性淋巴網狀腫瘤患者。
?。?)家庭性慢性粘膜皮膚念珠菌：本型可見于兒童，也可初發(fā)于35歲以后的成人（遲發(fā)型)，都與鐵吸收、代謝異常有關，可能是由于缺鐵時使白色念珠菌抑制因子減少，造成致病菌的繁殖和侵襲。
各類慢性粘膜皮膚念珠菌病，首先表現的癥狀，往往都是長期不愈或反復發(fā)作的鵝口瘡和口角炎；繼而在頭面部和四肢發(fā)生紅斑狀脫屑皮疹、甲板增厚，也可發(fā)生禿發(fā)及前額部、鼻部的皮角樣損害。
