陳李彤王勇呂培軍
北京大學口腔醫(yī)學院•口腔醫(yī)院口腔醫(yī)學數(shù)字化研究中心；北京大學口腔醫(yī)學院口腔修復教研室；口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室；衛(wèi)生部口腔醫(yī)學計算機應用工程技術(shù)研究中心；口腔數(shù)字醫(yī)學北京市重點實驗室北京100081
[摘要]口腔醫(yī)療服務利用水平的影響因素主要包括以下四方面：社會經(jīng)濟因素、口腔與全身健康因素、口腔健康相關(guān)意識因素和口腔健康相關(guān)行為因素。本文對以上四方面重要的影響因素進行綜述，以期為提高人群口腔健康狀況、促進人群積極、及時、便利地利用口腔醫(yī)療服務提供參考。
[關(guān)鍵詞]口腔醫(yī)療；醫(yī)療服務；利用水平；影響因素
口腔疾病具有較高的發(fā)病率，不僅影響患者口頜系統(tǒng)的正常功能，同時也會影響其全身健康狀況。影響人群口腔醫(yī)療服務利用水平的因素較多，主要包括社會經(jīng)濟因素、口腔與全身健康因素、口腔健康相關(guān)意識因素、口腔健康相關(guān)行為因素四方面。本文將從以上方面展開綜述。
1 一般社會經(jīng)濟因素
與口腔醫(yī)療服務利用水平相關(guān)的社會經(jīng)濟因素主要包括性別、年齡、種族、城鄉(xiāng)差異、教育水平與職業(yè)、收入水平、參與醫(yī)保狀況。
性別：性別并不是口腔醫(yī)療服務利用水平的主要影響因素[1]。但仍可能存在差異[2]，性別所引起的口腔醫(yī)療服務利用水平的差異可能與受訪人群的其他社會經(jīng)濟學因素有關(guān)。
年齡：年齡是人群利用口腔醫(yī)療服務的決定性因素之一。中年人群的口腔醫(yī)療服務利用率最高；而隨年齡增高，對口腔醫(yī)療服務的利用水平則越低。隨著年齡增高，人群的口腔定期檢查頻率、口腔疾病治療意愿降低[3-4]。
種族：不同種族的口腔醫(yī)療服務利用水平存在差異。在德國、波蘭等歐洲國家及美國，有色種族人群口腔醫(yī)療服務利用水平普遍低于白種人群[5-6]。與白種人群相比，拉丁裔、非洲裔人群的口腔患病率較高而就診率顯著偏低[7]。在美國的移民人群中，中國裔人群的口腔醫(yī)療服務利用水平偏低，并與其在當?shù)鼐幼r長和所獲得社會保障支持等因素相關(guān)[8]。
城鄉(xiāng)差異：農(nóng)村人群的口腔醫(yī)療服務利用率與城市人群存在顯著差異。國內(nèi)外文獻[8-10]均報道城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，農(nóng)村人群更傾向于“治病”而非“預防”的口腔醫(yī)療服務利用模式?？谇会t(yī)療資源主要分布在城市，在經(jīng)濟水平較為發(fā)達的地區(qū)，口腔醫(yī)療機構(gòu)的絕對數(shù)量更大、地理位置的分布更廣泛。農(nóng)村的醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模相對較小、數(shù)量相對較少、人員及設(shè)備配備水平較低，不能為當?shù)厝巳禾峁┯行У目谇会t(yī)療服務。
教育水平與職業(yè)：教育水平能夠直接影響人群對口腔醫(yī)療服務的利用水平，通常人群所接受的教育水平越高，其對口腔醫(yī)療服務的利用水平越高。接受較高層次教育的人群與較低水平或從未受過教育的人群相比，前者1年內(nèi)對口腔醫(yī)療服務的利用次數(shù)幾乎為后者的數(shù)倍[2]。而職業(yè)常與教育水平相關(guān)，同樣也是人群利用口腔醫(yī)療服務水平的重要影響因素。從事體力工作的人群與白領(lǐng)職員等相比，對口腔醫(yī)療服務的利用水平較低[11]。
收入水平：經(jīng)濟收入與口腔醫(yī)療服務利用水平顯著相關(guān)，經(jīng)濟收入差異是人群口腔醫(yī)療服務利用水平存在差異的主要原因之一[12-13]。經(jīng)濟收入水平較高的人群口腔醫(yī)療服務利用水平較高，而經(jīng)濟收入水平較低的人群，其就診積極性及就診頻率均偏低。在美國、丹麥、挪威、德國、英國、瑞典等歐美國家，牙科治療對普通人群而言均非國民免費醫(yī)療項目[14]。高收入人群對于口腔醫(yī)療費用的支付能力更強，因此，其對口腔醫(yī)療服務的使用積極及利用頻率更高。
醫(yī)療保險：在大部分歐洲國家及美國，僅部分基礎(chǔ)、常規(guī)的口腔醫(yī)療項目屬于社會醫(yī)療保險所覆蓋的范圍[15]。在中國，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險僅包含頜面外科拔牙治療、牙體牙髓基礎(chǔ)治療以及部分修復治療項目，而農(nóng)村合作醫(yī)療并不覆蓋口腔醫(yī)療項目。
有研究[16]顯示：中國人群口腔醫(yī)療行為與其是否加入醫(yī)療保險系統(tǒng)無直接相關(guān)性。但由于參與社會醫(yī)療保險的人群的系統(tǒng)疾病等醫(yī)療支出負擔得到減輕，其對口腔醫(yī)療費用的負擔能力相對提高，因此，部分研究仍表明參與醫(yī)療保險的人群口腔醫(yī)療服務利用率更高。隨著人群口腔保健知識增加及對口腔醫(yī)療服務的需求增多，增加醫(yī)療保險對口腔醫(yī)療服務的覆蓋范圍能有效提高人群口腔醫(yī)療服務利用水平。
2 口腔及全身健康因素
口腔健康狀況與口腔醫(yī)療服務利用水平相關(guān)。國際通用客觀評價口腔健康狀況的指標為齲失補指數(shù)（decayed missing filled teeth，DMFT）、牙齦探診出血（bleeding on probing，BOP）指數(shù)及剩余牙齒數(shù)。多數(shù)研究從以上3種常用指標中選出2種相結(jié)合，對人群口腔健康狀況進行綜合評估?？谇唤】禒顩r與口腔醫(yī)療服務利用水平之間存在相關(guān)關(guān)系，但對于相關(guān)方式國際報道中仍存在爭議。Petersen等[17]則認為對于成年人及老年人群而言，能夠定期利用口腔健康醫(yī)療服務的人群其口腔健康狀況良好，即口內(nèi)余留牙數(shù)較多并且齲齒數(shù)較少。而Christensen等[18]的研究顯示：DMFT指數(shù)偏高且平均剩余牙齒數(shù)目多的人對口腔醫(yī)療服務利用頻率較高，而DMFT指數(shù)較低的人對口腔醫(yī)療服務利用頻率較低，并且口內(nèi)余留牙數(shù)低于10顆的人群對口腔醫(yī)療服務的利用次數(shù)約為口內(nèi)余留牙數(shù)多于10顆人數(shù)的一半。
全身健康狀況可影響人群口腔醫(yī)療服務利用水平，特別是對老年人群影響較為顯著。全身健康狀況較差的人群對口腔醫(yī)療服務利用水平較低?；加胁煌潭日J知障礙、慢性系統(tǒng)性疾病、惡性疾病的人群對口腔醫(yī)療服務利用水平較正常人群偏低[19-20]。然而，這類人群的個人口腔健康護理及口腔健康程度普遍欠佳，更加需要及時獲得口腔健康維護相關(guān)的知識，并定期接受口腔健康檢查以及有效的口腔健康護理。
3 口腔健康相關(guān)意識因素
口腔健康相關(guān)意識包括人群對口腔健康的維護意識、對口腔疾病的防治態(tài)度以及對口腔醫(yī)療服務的需要及需求，是人群口腔醫(yī)療服務利用水平的重要影響因素?？谇唤】狄庾R較強、口腔疾病防治態(tài)度積極的人群對口腔醫(yī)療服務的利用率較高，其口腔健康也較好。
口腔健康的維護意識包括個人日?？谇唤】稻S護意識、定期檢查及預防意識、口腔健康知識掌握程度?？谇患膊〉姆乐蜗麡O態(tài)度主要指不適時的及時積極就診、遵循醫(yī)囑等人群口腔健康意識和態(tài)度的需要得到政府機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)等多方支持，通過廣泛、有效的宣傳得到提高。目前，在政府和口腔專家的積極推動及宣傳下，國民整體的口腔健康意識逐步加強，齲病、牙周炎、牙列缺失等疾病已經(jīng)逐漸得到重視，但人群的口腔疾病患病率仍較高。由于人群對口腔健康知識的掌握程度仍欠佳，對口腔疾病的重視程度遠低于對系統(tǒng)性疾病的重視程度，因此，口腔健康的維護意識及對口腔疾病的防治態(tài)度影響了人群對于口腔醫(yī)療服務的利用水平。
口腔醫(yī)療服務需求和需要分別指患者主觀上認為需要尋求口腔醫(yī)療服務和患者客觀上需要接受口腔醫(yī)療服務，前者為主觀評價而后者為客觀評價?？陀^評價主要依賴口腔科醫(yī)生的臨床檢查和醫(yī)療設(shè)備檢查結(jié)果來評判受檢人群是否需要口腔醫(yī)療服務，也能夠反映疾病在人群中的流行程度和嚴重程度；而主觀評價主要評判標準為受訪者的主觀判斷，由患者本人評價是否需要口腔醫(yī)療服務，這能夠反映受訪人群的口腔健康意識和態(tài)度、主觀口腔醫(yī)療服務需求。目前，多數(shù)文獻顯示：主觀的口腔醫(yī)療服務需求是口腔醫(yī)療服務利用水平的主要決定因素。當人群的主觀口腔醫(yī)療服務需求較低時，其口腔醫(yī)療服務利用水平相應偏低；當人群主觀口腔醫(yī)療服務需求較高時，其口腔醫(yī)療服務利用水平相應較高。
主觀口腔醫(yī)療服務需求包括主觀的治療需求、預防及定期檢查需求、口腔健康咨詢需求3類。人群的主觀口腔醫(yī)療服務需求也取決于其社會經(jīng)濟特點和口腔健康意識與態(tài)度。社會經(jīng)濟為弱勢的群體，如老年人群、移民人群、農(nóng)村地區(qū)人群等，其口腔醫(yī)療服務的利用水平較低，主要以治療需求為主；而社會經(jīng)濟學特征具有優(yōu)勢的群體，如高收入人群、學歷高的人群，其口腔醫(yī)療服務的利用水平較高，對預防及定期檢查需求也較高[8-9]?？谇唤】狄庾R及態(tài)度積極的群體，其口腔醫(yī)療服務的利用水平較高，并且以“預防”為主；口腔健康意識及態(tài)度欠佳的群體，其口腔醫(yī)療服務的利用水平較低，以“治療牙科急癥”為主。
4 口腔健康相關(guān)行為因素
4.1 定期口腔健康檢查及維護習慣
具有定期口腔健康檢查及維護習慣的人群分為因具有良好口腔健康相關(guān)意識而定期檢查者和因慢性口腔疾病（如慢性牙周炎）而定期復查的2類。前者的口腔健康狀況通常較好，口腔醫(yī)療服務利用以常規(guī)檢查及刮治術(shù)為主，并通常在較長時期內(nèi)能夠?qū)谇唤】当３忠欢ǖ闹匾暢潭?；后者對口腔醫(yī)療服務利用以術(shù)后口腔健康維持的治療為主，通常有在完成治療后中斷或停止定期口腔健康檢查的習慣。對于因慢性口腔疾病而定期復診的人群應在就診過程中進行口腔健康宣教，有效提高其對口腔健康的重視程度并培養(yǎng)長期、定期檢查及維護的習慣。
4.2煙酒習慣
煙酒習慣對口腔健康狀況有顯著影響，但對口腔醫(yī)療服務利用水平的影響則較弱。目前，僅有部分研究將煙酒習慣作為口腔醫(yī)療服務利用水平的影響因素而納入調(diào)查研究。有煙酒習慣的人群其口腔健康醫(yī)療服務利用率低于無煙酒習慣的人群[8]。
4.3醫(yī)療機構(gòu)選擇行為
歐美等國家的口腔醫(yī)療體系已發(fā)展較為完善，口腔醫(yī)療機構(gòu)分布以小型醫(yī)療機構(gòu)的均勻網(wǎng)絡(luò)化分布為主，與家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務模式相結(jié)合，能夠保證人群及時、方便就診。而中國小型口腔醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化分布尚未實現(xiàn)，人群普遍認為大型醫(yī)療機構(gòu)擁有較先進的設(shè)備和完善的服務，不論疾病是否嚴重，大多愿意前往大醫(yī)院就診，加劇了“看病難”的現(xiàn)狀、醫(yī)患比例懸殊的現(xiàn)狀。
5小結(jié)
綜上所述，人群口腔醫(yī)療服務的利用水平的影響因素包括社會經(jīng)濟因素、口腔及全身健康因素、口腔健康相關(guān)意識因素及口腔健康相關(guān)行為因素。就中國目前的現(xiàn)狀而言，人群口腔健康維護意識不足、口腔疾病防治態(tài)度欠佳、客觀口腔醫(yī)療服務需求大而主觀口腔醫(yī)療服務需求小、口腔醫(yī)療資源分布不均等現(xiàn)象仍普遍存在。為了能夠提高人群口腔健康狀況、促進人群積極、及時、便利地利用口腔醫(yī)療服務，針對以上現(xiàn)狀，應采取以下相應措施：1）廣泛、高效地開展口腔健康宣教活動，普及口腔健康相關(guān)知識、提高人群口腔健康維護意識；2）推進口腔健康教育課程開展，建議能夠?qū)⑵浼{入國家教育體系，綜合提高我國人群對口腔健康相關(guān)知識的掌握水平；3）調(diào)整公共衛(wèi)生政策、平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源分布，推動實現(xiàn)分級醫(yī)療模式，為人群提供便利、可靠的高質(zhì)量口腔醫(yī)療服務資源。
6參考文獻（略）
本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學雜志》2016年43卷第6期：668-671.
來源：國際口腔醫(yī)學雜志
