姓名：＿＿ 性別：＿＿ 年齡：＿＿ 出生年月日：＿＿ 民族：＿＿ 職業(yè)：＿＿
主訴：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如：牙列不齊，求治）
求診動(dòng)機(jī)：牙齒美觀◇面部美觀◇咬合問(wèn)題◇關(guān)節(jié)問(wèn)題◇牙醫(yī)推薦◇家長(zhǎng)帶來(lái)◇ 其它：
全身病史：既往史：佝僂病◇營(yíng)養(yǎng)不良◇內(nèi)分泌疾病： 其它：
用藥史：大倫丁◇類固醇◇其他：
過(guò)敏史：乳膠◇鎳鈦◇塑膠◇其它：
口腔病史：乳牙早失◇乳牙滯留◇恒牙早萌◇其它：
牙齒、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)外傷：無(wú)◇有：
口腔不良習(xí)慣：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸頰◇口呼吸◇伸舌吞咽◇其它：
遺傳病史：三代直系親屬：無(wú)類似畸形◇有：
全身狀態(tài)：身高：＿＿＿＿m 體重：＿＿＿＿kg 牙齡：乳牙列◇替牙列◇恒牙列◇
顏貌檢查：正面型：短面◇均面◇長(zhǎng)面◇ 對(duì)稱性：對(duì)稱◇不對(duì)稱◇
唇齒位：正?！蟠介]合不全◇ 微笑：正?！舐洱l◇
上唇：短◇肥厚◇松弛◇唇紅外翻◇ 下唇：短◇肥厚◇松弛◇唇紅外翻◇
側(cè)面型：凹面◇直面◇凸面◇ 鼻唇角：大◇正?！笮 ?/p>
功能檢查：口腔功能：口呼吸◇偏側(cè)咀嚼◇伸舌吞咽◇發(fā)音不清◇
口腔不良習(xí)慣：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸頰◇其它：
下頜運(yùn)動(dòng)：張開(kāi)度：正?！笫芟蓿撸適m 張口型：正?！螽惓！?/p>
牙位與肌位：一致◇不一致◇ 顳下頜關(guān)節(jié)：彈響◇疼痛◇其它：
口腔組織：口腔衛(wèi)生狀態(tài)：良◇一般◇較差◇很差◇ 牙周疾?。簾o(wú)◇有
口腔潰瘍：無(wú)◇偶爾◇經(jīng)?！?
牙齦：正?！笱装Y◇ 唇舌系帶：正常◇粗短◇
牙列情況：＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：寫(xiě)明牙列？個(gè)別牙齒的錯(cuò)位情況？有無(wú)過(guò)小牙？有無(wú)松動(dòng)牙？有無(wú)多生牙？有無(wú)修復(fù)體？有無(wú)埋伏牙？有無(wú)齲齒？等等）
覆合覆蓋：覆合：正?！?深覆合◇＿＿% 切合◇ 開(kāi)合◇＿＿mm
覆蓋：正?！?深覆蓋◇＿＿mm 對(duì)刃◇ 反覆蓋◇＿＿mm
后牙：正?！?正鎖合◇＿＿（牙位） 反鎖合◇＿＿（牙位）
咬合關(guān)系：尖牙：左： I類◇II類◇ III類◇ 右：I類◇ II類◇III類◇
磨牙：左： I類◇II類◇ III類◇ 右：I類◇ II類◇III類◇
中線關(guān)系：牙弓中線與面中線：一致◇
不一致：上頜偏左◇右◇＿＿mm下頜偏左◇右◇＿＿mm
模型測(cè)量：擁擠度 上頜＿＿mm 下頜＿＿mm
Bolton值 前牙＿＿＿% 全牙＿＿＿%
Spee曲度 ＿＿＿＿mm
其它： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：如后牙反合，需另外測(cè)量牙弓寬度等。）
X光檢查：
頭影測(cè)量（暫時(shí)使用Steiner分析法，以后將增加測(cè)量項(xiàng)目）：
SNA
SNB
ANB
SND
U1-NA
L1-NB
U1-L1
GoGn-SN
OP-SN
Po-SN
IMPA
Wit’S
曲面斷層片：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（注意：標(biāo)明阻生牙齒情況？牙槽骨情況？牙周膜情況？根管治療情況？等等）
其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（注意：如下頜偏斜患者，加拍一張正位片；需要判斷生長(zhǎng)發(fā)育患者，加拍一張腕關(guān)節(jié)片等。）
數(shù)碼相片：（注意：包括X光片、面相3張、口內(nèi)照片5張，其中面相包括正面相和兩張側(cè)面相、口內(nèi)照片包括：正面一張、側(cè)面兩張、合相兩張。）
（以上為檢查部分）
二、分析診斷：
軟組織：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
骨組織：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
牙齒：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
三、治療計(jì)劃：
方案壹：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
方案二：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
方案三：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
選擇方案：＿＿＿＿ 醫(yī)生：＿＿＿＿ 患者：＿＿＿＿
來(lái)源：北京北一
