一、拔牙知情同意書(shū)
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。
1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史
2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)
3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等
4.口腔惡性腫瘤及放療史
4.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期
在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。
拔牙注意事項(xiàng)
1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出
2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)
3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診
4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診
5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫狻Ｎ以敢獬袚?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日
二、根管治療知情同意書(shū)
患者姓名________
性別____
年齡____
聯(lián)系方式________
尊敬的患者，根管治療是目前國(guó)際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒。需要經(jīng)過(guò)局部麻醉，開(kāi)髓，根管預(yù)備，封藥，充填和拍攝多張x線(xiàn)片（小牙片）才能完成整個(gè)治療過(guò)程。
患牙牙位_____
預(yù)計(jì)費(fèi)用____元（不包含全冠修復(fù)及x線(xiàn)牙片，x線(xiàn)牙片20元/張） 根管治療須知：
1.根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。
2. 治療過(guò)程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后段時(shí)間也許會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。
3. 一般治療過(guò)的牙齒出現(xiàn)問(wèn)題，首先要拍 X光片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對(duì)疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線(xiàn)牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀(guān)察不到的位置也需要拍片幫助診斷。
4. 治療過(guò)程中，由于張口時(shí)間比較長(zhǎng)，有可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長(zhǎng)時(shí)間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。
5. 治療患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活，俗稱(chēng)“殺神經(jīng)”，根據(jù)所選失活劑的不同，封藥時(shí)間也不同，封藥后一定遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適，多屬正常封藥反應(yīng)，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)就診。
6. 在根管治療過(guò)程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來(lái)，由于牙埋伏在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及x線(xiàn)片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷
在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械，不可強(qiáng)行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。
7. 根管治療過(guò)程中，根據(jù)患牙情況復(fù)診次數(shù)不定，一般需換藥2-3次，復(fù)診時(shí)間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會(huì)好轉(zhuǎn)，可配合口服消炎藥、止痛藥。
8. 根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)也許會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)屬于正?，F(xiàn)象，如疼痛嚴(yán)重，伴有局部腫脹和全省反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。
9. 由于患者的個(gè)體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應(yīng)采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療
10. 患牙徹底充填后，24小時(shí)內(nèi)不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11. 治療過(guò)程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問(wèn)題由患者負(fù)全責(zé)，不退還治療費(fèi)用。
12. 需通過(guò)根管治療而姑息保留的患牙（經(jīng)試驗(yàn)性治療）成功與否及治療術(shù)后患牙使用的時(shí)間長(zhǎng)短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應(yīng)拔除時(shí)，所需費(fèi)用自負(fù)。
上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽名：________
簽字日期： 年 月 日
如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的代理人在此簽名：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：________
與患者的關(guān)系：________
醫(yī)師簽名：________
簽字日期： 年 月
根管治療（RCT）知情同意書(shū)
患者姓名：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
證件號(hào)碼：
通訊地址：
一、疾病介紹和治療建議：
醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行根管治療(RCT)治療。
根管治療術(shù)是治療各種原因引起的牙髓、根尖周演變，保存牙齒、牙根的首選方法，也是國(guó)際公認(rèn)的最有效的治療方法。該方法技術(shù)含量高、難度大、操作復(fù)雜，就診時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格相對(duì)較高。因牙齒根管受種族、年齡、全身狀況、病變程度等影響，有明顯的個(gè)性差異，這些都給根管治療術(shù)增加了難度，影響治療中和治療后的臨床效果。
二、根管治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：
醫(yī)生告知我如下根管治療的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。
1.一般情況下，根管治療術(shù)需多次診治才能完成，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。若患牙病損嚴(yán)重，如出現(xiàn)根尖周暗影、病癥疑難。則治療次數(shù)和診療時(shí)間增加；應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)復(fù)診，否則影響療效和療程；
2.治療費(fèi)用按患牙根管數(shù)目而定，每次按診治項(xiàng)目繳費(fèi)；若需采用特殊器材時(shí)，治療費(fèi)用會(huì)相應(yīng)提高；
3.為了治療順利進(jìn)行，需于患牙上鉆磨窩洞以達(dá)髓腔；必要時(shí)需進(jìn)行麻醉；
4.為了保證療效，通常應(yīng)在治療前、中、后各照牙片一張甚至更多牙片，以幫助診斷；
5.治療期間不能用患牙咀嚼食物，以免引起封藥脫落或患牙折斷；
6.在治療過(guò)程中醫(yī)生視病情可能將對(duì)預(yù)定治療方案做出調(diào)整，包括不能繼續(xù)進(jìn)行根管治療、需行根尖外科手術(shù)、患牙拔除等；
7. 根管治療可能發(fā)生和存在的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：根管治療過(guò)程中因不同個(gè)體，不同牙位，治療難度不同，效果也不盡相同。常規(guī)根管治療術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生的意外和并發(fā)癥如下（包括但不僅限于）：麻醉意外，上頜竇穿孔，損傷神經(jīng)，損傷牙齒，術(shù)后出血，術(shù)后患染，腫痛加重，牙體脆性變大容易折斷等；根管彎曲、不通者，治療時(shí)可能出現(xiàn)根充治療不到位、器械分離甚至根管側(cè)壁穿通等情況；個(gè)別患牙在完成治療后仍難以痊愈。如患牙疼痛甚至面部腫脹或其他并發(fā)癥，輕者可口服抗生素觀(guān)察，重者應(yīng)立即復(fù)診；
8.如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者吸煙史，妊娠期，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
三、醫(yī)生陳述：
我已經(jīng)告知患者病情、將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方式等，并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。
四、患者知情選擇:
1. 我已如實(shí)告訴我的醫(yī)生我的真實(shí)情況；
過(guò)敏史 無(wú)（ ） 對(duì) 過(guò)敏；
高血壓等心血管病 無(wú)（ ） 如有相關(guān)疾病，疾病名稱(chēng)： ，血壓：
2. 醫(yī)生已經(jīng)告知我病情、將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、禁忌癥、注意事項(xiàng)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題；
3. 我理解治療過(guò)程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響效果；
4. 經(jīng)慎重考慮，我同意接受本次治療，在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的情況對(duì)預(yù)定的方式做出調(diào)整；
5. 我理解我的治療可能需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行；
6. 我并未得到百分之百成功的許諾；
7. 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療中切除的病變器官、組織成標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。
本人已閱讀知情同意書(shū)的全部?jī)?nèi)容，充分了解并清楚知曉該疾病的一切相關(guān)信息，自愿接受治療。
患者簽名：
日期：年 月 日 時(shí) 分。
如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其近親屬或授權(quán)的代理人在此簽名患者近親屬或授權(quán)的代理人簽名：
與患者關(guān)系：
日期： 年 月 日 時(shí) 分
患者或其監(jiān)護(hù)人簽名：
日期： 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院（診所）：
醫(yī)生簽名：
日期： 年 月 日 時(shí) 分
三、烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)體知情同意書(shū)
患者姓名：
年齡：
性 別：
修復(fù)名稱(chēng)：
顏色：
家庭住址：
在烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)中及修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)以下情況，特向患者及家屬說(shuō)明情況如下：
1、牙體預(yù)備要磨切牙體近遠(yuǎn)中、唇舌側(cè)四個(gè)面，將牙齒按正常比例縮?。ㄒ?jiàn)參考值）；
2、牙體制備過(guò)程中或過(guò)后活髓牙可能會(huì)引起刺激痛，活髓牙的制備可能會(huì)因?yàn)檠荔w的形態(tài)異常（如扭轉(zhuǎn)、唇舌傾、伸長(zhǎng)等），引起牙髓炎或穿髓；
3、對(duì)于齲壞的牙、斷根制備過(guò)程中或以后可能會(huì)折斷、側(cè)穿等情況出現(xiàn)；
4、制作普通烤瓷、鑄造牙在若干年會(huì)有部分合成元素放射出來(lái)，使患者修復(fù)牙牙齦發(fā)黑或出現(xiàn)一道黑線(xiàn)（視各人差異）；
5、同各類(lèi)修復(fù)體一樣，在若干年以后修復(fù)體基牙、鄰牙可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的齲病、牙周病、根尖周病等病變；
參考價(jià)值（牙體磨切量）：
舌面：⒈2---- ⒈5㎜ 唇 面：⒈2----⒈5㎜ 鄰面：⒈7----⒈9㎜
切緣：0 ．5—-⒉0 ㎜ 咬合面：⒈2----⒈7㎜
以上的□□□□□□□均可能出現(xiàn)，望慎重考慮，請(qǐng)簽字為證。
患者或代理人簽署意見(jiàn)：
年 月 日
四、可摘局部義齒修復(fù)治療同意書(shū)
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
1．可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二～四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過(guò)于敏感等都會(huì)降低使用效果。
2．可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過(guò)于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過(guò)長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。
3．可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。
4．可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。
6．活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日
五、口腔修復(fù)同意書(shū)
姓名：
性 別：
年 齡：
診斷：
一. 冠橋修復(fù)治療
冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。
1．冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓。活髓牙直接進(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。
2．冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。
3．冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。
金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過(guò)敏等問(wèn)題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過(guò)大咬合力易
發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。
4．冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來(lái)的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。
5．戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線(xiàn)或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周?chē)M織炎癥。
6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過(guò)重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。
7．各類(lèi)修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場(chǎng)價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為 克，若超重則按 元/克加收。
二. 樁核修復(fù)治療
1．當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。
2．需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無(wú)法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。
3．樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^(guò)細(xì)或彎曲等，無(wú)法達(dá)到理想的樁長(zhǎng)度，樁核會(huì)容易脫落。
4．需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂。患者應(yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日
六、口腔種植治療知情同意書(shū)
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
缺牙修復(fù)目前有活動(dòng)修復(fù)、固定修復(fù)和種植修復(fù)等方法，種植修復(fù)作為修復(fù)方法之一，需要一定的治療過(guò)程和患者和配合。
1.種植手術(shù)有可能出現(xiàn)以下并以癥和術(shù)后反應(yīng)，如麻醉意外、術(shù)后腫脹、疼痛、局部麻木（一時(shí)性或永久性）、感染、延遲愈合、種植失敗等情況，如果出現(xiàn)以上情況，醫(yī)生會(huì)針對(duì)具體情況采取積極治療措施。
2.牙齒缺失后牙槽骨可能會(huì)發(fā)生一些變化如骨吸收、周?chē)纼A斜、對(duì)頜牙伸長(zhǎng)等。醫(yī)生視術(shù)中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術(shù)及人工骨粉及生物膜等材料費(fèi)用；傾斜牙做適當(dāng)磨改；伸長(zhǎng)牙適當(dāng)降低或做牙髓治療后全冠修復(fù)。
3.醫(yī)生在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題有可能改變?cè)瓉?lái)的種植計(jì)劃或取消種植，此時(shí)需要關(guān)閉切口，改用其它方式修復(fù)。
4.手術(shù)中可能損傷鄰牙牙根、下頜神經(jīng)、上頜竇。導(dǎo)致下脣、術(shù)區(qū)鄰牙疼痛、上頜竇感染等癥狀。
5.種植體部分或者全部未能實(shí)現(xiàn)結(jié)合，修復(fù)前出現(xiàn)松動(dòng)、脫落，需要拔出。
6.修復(fù)后也可能出現(xiàn)個(gè)別骨吸收，甚至全部松動(dòng)、脫落，導(dǎo)致種植失敗，需要重新植入種植體。
7.種植牙使用中可能出現(xiàn)連接螺絲松動(dòng)、折斷。需要及時(shí)擰緊或更換。
8.因?yàn)榛颊邨l件所限制，義齒美容效果無(wú)法滿(mǎn)足患者需要。
9.種植體周?chē)例l發(fā)炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診、治療。
10.醫(yī)生在整個(gè)治療過(guò)程中的照相、錄象以及收集和各種資料，作為治療經(jīng)過(guò)保留。醫(yī)生可利用這些資料進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開(kāi)患者身份。
11.上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日
七、牙周手術(shù)知情同意書(shū)
患者姓名
性別
年齡
電話(huà)
臨床診斷
擬定手術(shù)
麻醉方式
經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門(mén)診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明：
1．麻醉意外，暈厥，藥物過(guò)敏等
2．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫
3．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)
4．術(shù)后疼痛，腫脹，開(kāi)口受限，吞咽困難
5．術(shù)后傷口感染或裂開(kāi)
6．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失
7．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折
8．術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀(guān)
9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大
以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說(shuō)明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。
患者（家屬）簽名 月 日
八、正畸治療知情同意書(shū)
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
一、矯正療程
牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長(zhǎng)在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過(guò)程,因此療程比較長(zhǎng),一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長(zhǎng)時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。
二、接受正畸治療必須注意的問(wèn)題
1．初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，
一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。
2．戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)
診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。
3．在固定矯正器的治療過(guò)程中，不能吃硬、粘、過(guò)冷及過(guò)熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、 弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來(lái)院處理。
4．矯正過(guò)程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長(zhǎng)期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無(wú)進(jìn)展等情況。對(duì)于超過(guò)3個(gè)月以上無(wú)故不來(lái)就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開(kāi)始。
5．需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。
6．盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過(guò)拔牙才能矯正。
7．患者18歲之前均處于生長(zhǎng)發(fā)育期，若頜骨生長(zhǎng)型異常，治療結(jié)果則難以令人滿(mǎn)意，異常生長(zhǎng)在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長(zhǎng)潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。
8．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說(shuō)明。
9．正畸治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收, 極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。
三、保持問(wèn)題
治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長(zhǎng)發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，醫(yī)生將采取一切手段來(lái)預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用
四、矯正資料
患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀(guān)察復(fù)發(fā)趨勢(shì)等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個(gè)人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù).
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫狻Ｎ以敢獬袚?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
正畸醫(yī)囑
1、正畸治療開(kāi)始1--2周內(nèi)有不適感屬正?，F(xiàn)象。矯治器初次戴用后，牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動(dòng)及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應(yīng)，一般將在一周之內(nèi)消除。復(fù)診期間如有其它嚴(yán)重不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。
2、正畸治療過(guò)程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽(tīng)從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)。每次進(jìn)食后要仔細(xì)刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘?jiān)赡茉斐裳例l炎牙周炎,牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時(shí)治療，有些患者需定期潔
牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費(fèi)。
3、正畸治療中應(yīng)該注意飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動(dòng)或脫落，延長(zhǎng)療程。丟失正畸附件、重新粘結(jié)、制作矯治器需要另外收費(fèi)。
4、現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的其他情況。
a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。
b.具有嚴(yán)重牙周病時(shí)，則牙齒可能脫落。
c.骨性錯(cuò)合治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合正頜外科手術(shù)治療。
d.由錯(cuò)合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問(wèn)題，經(jīng)治療后顳頜關(guān)節(jié)問(wèn)題可能有緩解或完全消除，不是由錯(cuò)合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問(wèn)題，正畸治療可能對(duì)其不起作用。
e.有些患者由于單側(cè)拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療結(jié)束時(shí)可能中線(xiàn)不齊、咬合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙。
f.有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會(huì)變短。但有極少數(shù)的例子發(fā)現(xiàn)牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。
g. 牙齒埋伏在頜骨內(nèi)無(wú)法萌出時(shí)，會(huì)影響矯正時(shí)牙齒的移動(dòng)。矯正過(guò)程中，有時(shí)牙齒與牙槽骨黏連，而無(wú)法移動(dòng)，這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在恒牙缺失的位置。
h. 矯正治療所使用附件都極細(xì)致，有可能因松脫而意外吞進(jìn)肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請(qǐng)謹(jǐn)慎愛(ài)護(hù)矯治器和附件。
i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當(dāng)時(shí)易有臉部或眼睛的傷害，請(qǐng)家長(zhǎng)仔細(xì)聽(tīng)從醫(yī)師交待，保證正確使用和有效監(jiān)督。
j. 治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙，請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)院、相關(guān)科室會(huì)診、治療，費(fèi)用另計(jì)。
k.轉(zhuǎn)診病人在結(jié)算清楚治療費(fèi)用的情況下，可以帶走病歷、模型的復(fù)制品，所有頜面像的拷貝和X光片。
5、正畸治療后需充分保持、防止復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能?；颊呷コ潭ǔC治器后，需按醫(yī)生指導(dǎo)戴用保持器，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。一般需要保持1---2年，有些患者需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終身保持。在人的一生當(dāng)中，牙齒的
咬合會(huì)因很情況而自然改變位置。如：智齒的萌發(fā)、舌頭的發(fā)育、頜骨的發(fā)育、習(xí)慣性口呼吸、吹奏樂(lè)器，或其它不良的口腔習(xí)慣等因素，都有可能造成牙齒位置的改變，這些因素都不是矯正醫(yī)師所能控制的。
6、正畸治療是用生理性的力使牙槽骨進(jìn)行改建，牙齒移動(dòng)，因此療程較長(zhǎng)。簡(jiǎn)單的乳牙列期治療一般需半年左右，恒牙期的全面治療一般需兩年的時(shí)間，有些疑難患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，另外，療程的長(zhǎng)短與您的配合密切相關(guān)。
九、兒童口腔科全身麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)前問(wèn)診表
患者姓名：
性別： 男 女
病歷號(hào)：
病史采集日期： 年 月 日
采集對(duì)象：
1． 有無(wú)以下疾?。骸跸醢d癇，□高血壓，□先天性心臟病，□食道裂孔疝，□胃食道反流，其他： 。 無(wú)
2． 母親婦科疾病史：有無(wú)感染性疾?。?有 無(wú)
3． 出生史：是否順產(chǎn)？ 是 否 ； 有無(wú)窒息缺氧？ 有 無(wú)；
出生體重： kg
4． 喂養(yǎng)情況：是否容易喂養(yǎng)？ 是 否
是否有易嘔吐的情況？ 是 否
5． 睡眠情況：有無(wú)打鼾？ 有 無(wú) ； 能否平臥位睡眠： 是 否
6． 耳道情況：是否有中耳炎或鼓膜疾病？ 是 否
7． 呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾?。夤苎?、哮喘） 是 否
8． 有無(wú)藥物過(guò)敏史：無(wú) 有：
9． 目前的服藥情況：無(wú) 有：
劑量,時(shí)間,途徑和給藥部位.
10． 目前有無(wú)疾病,不適,或生理異常：無(wú) 有：
11． 過(guò)去的住院情況：時(shí)間,目的,和治療經(jīng)過(guò)。 無(wú) 有：
12． 全麻鎮(zhèn)靜或其他相關(guān)治療的病史。無(wú) 有：
醫(yī)生已向我詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了患者的健康狀況和既往相關(guān)治療情況，我理解醫(yī)生所提問(wèn)題并保證所做回答真實(shí)可靠。
患者法定監(jiān)護(hù)人簽字：
醫(yī)生簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日 年 月 日
十、冠橋修復(fù)治療同意書(shū)
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
一.冠橋修復(fù)治療
冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。
1．冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓。活髓牙直接進(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。
2．冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。
3．冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。
金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過(guò)敏等問(wèn)題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過(guò)大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。
4．冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來(lái)的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。
5．戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線(xiàn)或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周?chē)M織炎癥。
6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過(guò)重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。
7．各類(lèi)修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場(chǎng)價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為
克，若超重則按 元/克加收。
二.樁核修復(fù)治療
1．當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。
2．需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無(wú)法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。
3．樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^(guò)細(xì)或彎曲等，無(wú)法達(dá)到理想的樁長(zhǎng)度，樁核會(huì)容易脫落。
4．需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂。患者應(yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日
十一、超聲波潔牙知情同意書(shū)
超聲波潔牙俗稱(chēng)是洗牙，是通過(guò)超聲波的高頻振動(dòng)，去除牙齒上的牙結(jié)石、煙漬和茶斑，對(duì)牙面的損害非常小，有利于口腔健康。一次潔牙需要30分鐘—2小時(shí)，每年需潔牙1—2次。
潔牙原因：
牙石及附著牙表面上的菌斑是引發(fā)牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙齦，加上細(xì)菌霉素導(dǎo)致牙周組織發(fā)炎，牙齦紅腫、出血、化膿、牙槽骨吸收，最后造成牙齒松動(dòng)，脫落。
超聲波潔牙適應(yīng)癥
凡患有牙齦炎和牙周炎的人都需要潔牙。
超聲波潔牙禁忌癥
1、置有心臟起搏器
2、血液病，如急性白血病、再生障礙性貧血；
3、艾滋?。?/span> 4、病情未控制的糖尿病、高血壓患者； 5、急性牙周膿腫等。 超聲波潔牙可能出現(xiàn)的癥狀 1、牙齒敏感：，潔治后被牙結(jié)石包繞的牙根暴露，遇冷熱刺激會(huì)出現(xiàn)敏感?？稍跐嵵魏蠖唐趦?nèi)避免接觸過(guò)冷過(guò)熱食物，或者使用脫敏制劑癥狀會(huì)逐漸緩解；如癥狀加重可以采用牙髓治療。 2、牙齒疼痛：牙根暴露所致，反復(fù)的不良刺激會(huì)引起逆行性牙髓炎，需采用牙髓治療。牙周炎癥越重，牙根暴露越明顯，在潔治過(guò)程中和潔治后的酸痛感也會(huì)更明顯。 3、牙齦出血：菌斑、牙結(jié)石刺激牙齦發(fā)生炎癥，炎癥越嚴(yán)重，牙齦出血也越明顯；自身血液疾病也會(huì)引起牙齦出血，需請(qǐng)內(nèi)科治療。 4、牙齦退縮：牙齦發(fā)生炎癥時(shí)會(huì)紅腫，炎癥消退后牙齒間可能出現(xiàn)縫隙或縫隙變大。 5、牙齒松動(dòng)：牙周病嚴(yán)重的患者潔牙后松動(dòng)牙很難恢復(fù)穩(wěn)定，嚴(yán)重松動(dòng)的牙需要拔除。 超聲波潔牙后注意事項(xiàng) 1、潔牙后一般不影響進(jìn)食；敏感者避免冷熱刺激食物；較為嚴(yán)重影響進(jìn)食者可作脫敏治療；疼痛者做牙髓治療；松動(dòng)明顯者拔除患牙。 2、潔牙后注意自我口腔衛(wèi)生，用正確的刷牙方法，使用牙線(xiàn)，牙間刷等，控制菌斑附著。 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療。 并同意支付本次潔牙費(fèi)用 元。其他治療費(fèi)用另付。 特別說(shuō)明： 超聲波潔牙后并不能使牙齒變白，此操作不可以起到美白作用。 為避免交叉感染，本診所所使用器械均已嚴(yán)格消毒并按正規(guī)操作，不會(huì)引起疾病傳染，經(jīng)患者確認(rèn)后再進(jìn)行潔牙。 患者簽字：年 月 日 十二.下頜骨骨折手術(shù)知情同意書(shū) 尊敬的患者： 您好！ 根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。 一般項(xiàng)目 患者姓名_______ 性別_________ 年齡___________ 科 室 __口腔科______ 病房_________ 病案號(hào)_________ 醫(yī)師告知： 【術(shù)前診斷】 下頜骨骨折 下頜外傷1小時(shí)入院，經(jīng)住院治療1周后，現(xiàn)下頜腫脹消退，無(wú)感染。 【擬手術(shù)指征及禁忌癥】下頜外傷7天，咬合關(guān)系紊亂，下頜正中可觸及骨摩擦感，藥物保守治療無(wú)明顯效果。無(wú)手術(shù)禁忌癥。 【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹） 根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式： 局麻下行下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)——術(shù)中會(huì)有疼痛不適感較常見(jiàn)。但費(fèi)用較少。 全麻下行下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)——術(shù)中麻醉滿(mǎn)意，術(shù)中無(wú)疼痛感，但費(fèi)用較高，麻醉 風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較大。 局麻下行下頜骨骨折外固定術(shù)——只適用于無(wú)移位或移位較小的骨折患者，有愈合不 良或錯(cuò)位愈合的可能。咬合關(guān)系不會(huì)恢復(fù)太理想。 藥物保守治療——對(duì)移位的下頜骨骨折恢復(fù)咬合關(guān)系無(wú)效。 【建議擬行手術(shù)名稱(chēng)】 下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù) 【手術(shù)目的】 恢復(fù)患者正常咬合關(guān)系、提高生活質(zhì)量。 【手術(shù)部位】 下頜骨 【擬行手術(shù)日2013.01.01________________________________________________________ 。 【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】 骨折錯(cuò)位愈合，愈合關(guān)系紊亂。咀嚼效率下降。 【患者自身存在高危因素】__有枕部血腫和顱內(nèi)血腫。 【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________ □自費(fèi) □部分自費(fèi) □超過(guò)千元（詳見(jiàn)使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書(shū)） 【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】 □1、麻醉意外。 □2、圍手術(shù)期心、腦血管意外 □3、術(shù)中疼痛、出血。 □4、術(shù)后腫脹、感染、愈合不良。 □5、術(shù)后患者有異物感，傷口疼痛。 □6、術(shù)中及術(shù)后不可預(yù)見(jiàn)的情況。 其他：_________________________________________________________________________。 我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng) 的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保救治完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見(jiàn)且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解。 【術(shù)后主要注意事項(xiàng)】注意口腔衛(wèi)生，4天內(nèi)完全流食，1個(gè)月內(nèi)流食或半流食，3月內(nèi)禁止咬食質(zhì)硬食物。 我已向患者解釋過(guò)此知情同意書(shū)的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 經(jīng)治醫(yī)師簽字: *** 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)___分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦室 術(shù)者簽字：*** 簽字時(shí)間：年 月日_時(shí)__分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦室 患者及委托代理人意見(jiàn) ： 我及委托代理人確認(rèn)醫(yī)師向我解釋過(guò)我的病情及所接受的手術(shù)，并已就第1項(xiàng)至6項(xiàng)（請(qǐng)?zhí)畹? )到( )項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個(gè)體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見(jiàn)的危險(xiǎn)情況； 醫(yī)師向我解釋過(guò)其他治療方式及其風(fēng)險(xiǎn)，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來(lái)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問(wèn)題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢(xún)，并得到了滿(mǎn)意的答復(fù)。 ___我已認(rèn)真傾聽(tīng)和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容， 我做以下聲明_____ (請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽(tīng)和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣) 我_______（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 我________（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 備注 如果患者或委托代理人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說(shuō)明。 注： 1、術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開(kāi)刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書(shū)。 2、建議此知情同意書(shū)采用一式兩份，患者方留存一份。 十三.【隱裂牙治療知情同意書(shū)】 患者： 牙位： 牙隱裂是指牙齒出現(xiàn)肉眼不易見(jiàn)的細(xì)微裂紋，多因咬硬物所致，在診斷上有一定難度?；颊呔驮\時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 1、牙隱裂未累及牙髓者，可磨除裂紋制成一定的洞型直接充填治療，并要調(diào)磨高陡的牙尖，必要時(shí)建議全冠修復(fù)。 2、牙隱裂若已累及牙髓者，則按牙髓病治療，同時(shí)也應(yīng)調(diào)磨高陡的牙尖，其注意事項(xiàng)與根管治療術(shù)相同。（請(qǐng)參照本頁(yè)【根管治療術(shù)知情同意書(shū)】） 3、牙隱裂若已裂至髓底，治療效果較差，可能需要拔除患牙。 4、治療期間切忌使用患牙咀嚼食物，否則極易引起牙齒完全折裂，增加治療難度，甚至拔除患牙；必要時(shí)建議做牙圈保護(hù)牙齒，以免發(fā)生牙齒折裂。 5、牙髓治療完成后，必須盡快做全冠修復(fù)，防止牙齒折裂。 6、重度的隱裂牙，在治療過(guò)程中可能發(fā)生患牙完全裂開(kāi)的情況，則增加治療難度甚至拔除患牙。 我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真遵守醫(yī)療操作規(guī)程，全力做好治療工作。我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，充分尊重患者及家屬的知情權(quán)，特此告知。 我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問(wèn)題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。 患者（或）患者家屬簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 十四、總義齒修復(fù)治療同意書(shū) 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 1．總義齒俗稱(chēng)全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用。總義齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過(guò)于敏感、耐受性差等都會(huì)降低使用效果。 2．總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。 3．總義齒初戴時(shí)有明顯不適的異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。 4．總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。 5．總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。 患者簽字：---------- 醫(yī)生簽字：---------- 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：---------- 與患者關(guān)系：------- 十五、乳牙根管治療同意書(shū) 乳牙根管治療同意書(shū) 姓名： 性別： 年齡： 歲 電話(huà)： 疾病診斷： 擬行： 根管治療術(shù) 根管治療術(shù)須知： 1、根管治療術(shù)是治療牙髓病及根尖周病的首選方法，是一種精細(xì)復(fù)雜的口內(nèi)治療技術(shù)，椅旁操作時(shí)間較長(zhǎng)。 2、根管治療的步驟：去除髓腔內(nèi)容物，根管預(yù)備，根管消毒，根管充填。治療過(guò)程中需拍攝X-ray片。 3、根管治療約需就診3次才能完成，根管治療費(fèi)用按患牙根管數(shù)目而定，復(fù)雜病例可能需增加就診次數(shù)及相關(guān)治療費(fèi)用。 根管治療術(shù)（不包括齲洞充填） 4、患兒在術(shù)中及術(shù)后仍可能并發(fā)不適感、疼痛、腫脹等，如有任何不適請(qǐng)與醫(yī)生聯(lián)系。 5、術(shù)中患兒可能突發(fā)自傷性意外，如將口腔軟組織損傷、鉆針折斷在牙冠中、異物誤吸或誤吞等。 6、患兒應(yīng)遵守醫(yī)囑，良好配合治療，按時(shí)復(fù)診。對(duì)于不合作的患兒會(huì)影響治療效果并增加治療風(fēng)險(xiǎn)。 7、乳牙根管充填材料為可吸收、不影響乳恒牙交替的糊劑，少部分患牙根充材料過(guò)早吸收可能導(dǎo)致根尖周炎的復(fù)發(fā)，此時(shí)需重新進(jìn)行根管治療術(shù)。 上述內(nèi)容我已閱讀并理解，我愿意承擔(dān)治療中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并同意接受治療。 受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患兒關(guān)系： 醫(yī)生： 日期： 十六、兒童口腔科牙體充填術(shù)及根管治療術(shù)知情同意書(shū) 患兒姓名： 性別： 出生年月： 病歷號(hào)： 電話(huà)： 地址： 診斷： 治療方案： 我保證如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告患兒的健康狀況、既往病史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。 1. 因患兒年齡小配合差，醫(yī)生采取行為約束等輔助措施時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)積極配合，否則造成無(wú)法治療者，由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。治療過(guò)程中可能出現(xiàn)粘膜損傷，一般一周可自愈。 2. 某些治療需要局部麻醉，麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：暈厥，過(guò)敏反應(yīng)（嚴(yán)重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時(shí)性面癱，神經(jīng)損傷，暫時(shí)性牙關(guān)緊閉，暫時(shí)性復(fù)視或失明。麻醉作用將持續(xù)2—3小時(shí)，期間避免給患兒進(jìn)食，防止患兒咬唇、咬頰，以免咬傷粘膜出現(xiàn)口腔潰瘍。若已出現(xiàn)口腔潰瘍，一般一周可自愈。 3. 為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能診斷為牙髓炎的深齲，醫(yī)生按常規(guī)采取充填治療，充填后如出現(xiàn)疼痛腫脹現(xiàn)象則需要牙髓治療。 4. 選擇“活髓切斷術(shù)”進(jìn)行保髓治療者，存在失敗風(fēng)險(xiǎn)。若“活髓切斷術(shù)”后出現(xiàn)牙冠變色、牙齒遇冷熱疼痛或自發(fā)痛等問(wèn)題，需及時(shí)就診，必要時(shí)須考慮改行“根尖誘導(dǎo)成形術(shù)”或“根管治療術(shù)”。 5. 由于乳牙特殊的解剖結(jié)構(gòu)及正常的替換需要，其根充藥物需采取可吸收充填物，故治療后容易出現(xiàn)反復(fù)，可能需要再次治療。 6. 深齲或根管治療后的乳牙仍可能出現(xiàn)牙根吸收等不良并發(fā)癥，一旦發(fā)生，則有拔除可能。 7. 由于各種原因，采用“試保留”的患牙，若治療過(guò)程中炎癥反復(fù)、難以控制，可能導(dǎo)致“試保留”失敗、患牙拔除等后果。 8. 因兒童易患齲及配合欠佳等因素，有些患牙治療后容易出現(xiàn)再度齲壞及充填物脫落。 9. 大面積缺損及無(wú)法保留牙髓的患牙牙體薄弱、易折裂或折斷，建議及時(shí)行預(yù)成 冠修復(fù)。 10. 對(duì)醫(yī)生告知的醫(yī)囑，如按時(shí)服藥、禁食時(shí)間、漱口、不能吃粘性食物、較硬食物等，應(yīng)嚴(yán)格遵守，對(duì)未按醫(yī)囑而造成的后果，由家長(zhǎng)及患者自負(fù)。 11. 上述所有由于病情變化引起的治療，您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。 12. 質(zhì)量承諾：牙體充填后3月內(nèi)脫落，免費(fèi)再次使用同種材料充填，但須掛號(hào)、其它費(fèi)用自理（如更改其它材料的差價(jià)、X線(xiàn)片等）。 13. 其他： 因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異較大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，因此任何治療都具有較高的診療風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 我已詳細(xì)閱讀并完全知曉和理解上述內(nèi)容，我愿意承擔(dān)治療中可能的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的醫(yī)學(xué)研究。 法定監(jiān)護(hù)人簽字：（父/母） 日期： 年 月 日 我作為經(jīng)治醫(yī)生保證：將以良好的醫(yī)德為患者治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。 醫(yī)生簽字： 日期： 年 月 十七、牙體牙髓病根管治療知情同意書(shū) 姓名： 性別： 出生日期：年 月 日 病歷號(hào)： 住址： 電話(huà)： 初步診斷： 1．我已如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告了此次病情的全部經(jīng)過(guò)和全身健康情況以及相關(guān)的個(gè)人信息。 2．醫(yī)生對(duì)我的病變牙進(jìn)行了詳細(xì)檢查，并向我介紹了病情。 3．醫(yī)生向我介紹了治療計(jì)劃、治療方法和治療程序。 4．醫(yī)生向我介紹了治療中和治療后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理辦法。 5．醫(yī)生向我介紹了估算治療費(fèi)用以及特殊情況下可能引發(fā)的其他費(fèi)用。 6．我同意將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床及教學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流。我已詳細(xì)閱讀并完全知曉“牙體牙髓病根管治療須知”，理解醫(yī)生的上述解釋?zhuān)敢饨邮茚t(yī)生提出的治療方案和治療方法，并承擔(dān)治療風(fēng)險(xiǎn)，保證按照要求配合治療，同意按規(guī)定支付費(fèi)用。 牙體牙髓病根管治療須知 1．當(dāng)牙齒疼痛患有牙髓炎和根尖炎后，口腔牙齒治療主要包括根管治療和干尸治療等。根管治療是目前國(guó)際上普遍采用的治療方法，過(guò)程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高；干尸治療費(fèi)用較低，適用于一些無(wú)法根管治療或患者無(wú)力承擔(dān)根管治療費(fèi)用的部分病例。 2．牙髓治療過(guò)程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局部麻醉藥后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能出現(xiàn)局部血腫或張口受限，可自行緩解，冷敷或理療可以促進(jìn)癥狀減輕。 3．牙髓炎、根尖周炎治療一般需要牙髓失活，約需10－14天時(shí)間（也可以局麻下直接拔髓處理）。封藥后請(qǐng)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間出現(xiàn)疼痛等不適癥狀多屬封藥后反應(yīng)。若疼痛較為劇烈請(qǐng)及時(shí)就診，非正常門(mén)診時(shí)間可掛急診處理。 4．根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要進(jìn)行牙髓失活、根管預(yù)備、根管充填和拍攝多張X光片才能完成整個(gè)過(guò)程。在治療期間和治療后一段時(shí)間，可能會(huì)出現(xiàn)疼痛等不適癥狀，多數(shù)屬于正常反應(yīng)，可按預(yù)約時(shí)間復(fù)診。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。 5．根管治療時(shí)醫(yī)生只能根據(jù)X光片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，如遇復(fù)雜根管（彎曲、狹窄、鈣化阻塞、器械折斷、側(cè)穿）或其他特殊情況時(shí)，根管治療難度增大，需要使用特殊設(shè)備和材料，治療時(shí)間和費(fèi)用均要相應(yīng)增加。對(duì)復(fù)雜根管治療中可能發(fā)生的器械折斷等情況，可請(qǐng)專(zhuān)科專(zhuān)家使用特殊設(shè)備和器械盡量取出，并要支付所發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用?；蛘咴趯?duì)機(jī)體無(wú)害的情況下，該器械可以作為根管充填材料的一部分留在根管中。 6．牙髓治療中和治療后，牙齒抗折能力降低，容易劈裂，而導(dǎo)致拔牙。治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑行全冠修復(fù)或樁冠修復(fù)。 7．牙髓治療后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過(guò)程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)有些患者會(huì)感到被治療的牙齒不舒服。如果情況不是逐漸加重，可采取觀(guān)察的方法，但應(yīng)遵守醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。由于牙齒根管系統(tǒng)的復(fù)雜性和個(gè)體差異，牙髓治療有少數(shù)病例治療不成功。在常規(guī)牙髓治療無(wú)法治愈或治療失敗的病例，需采用手術(shù)顯微鏡治療或根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療，或者拔除。 患者簽字： 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 醫(yī)生簽字： 年 月 日 十八、拔牙手術(shù)協(xié)議書(shū) 我的牙齒( )經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒 。 醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。 我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明： 1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。 2、心臟病。 3、高血壓：高于180/100mmHg。 4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。 我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況： 1、牙折斷 2、牙槽骨折斷 3、上頜結(jié)節(jié)折斷 4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷 5、下頜骨折斷 6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位 7、牙根進(jìn)入上頜竇 8、出血 9、牙齦損傷 10、下唇損傷 11、下頜管損傷 12、頦神經(jīng)損傷 13、舌神經(jīng)損傷 14、舌及口底損傷 15、上頜竇底穿孔 16、拔牙術(shù)后疼痛 17、拔牙術(shù)后感染 18、干槽癥 19、顳下頜關(guān)節(jié)炎 20、張口受限 21、皮下氣腫。同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求： 1、所咬棉卷在30分鐘后取出。 2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。 3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。 4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。 5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。 6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。 7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。 8、牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/span> 9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話(huà)： 我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。 有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成傷害的工作。 對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線(xiàn)和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。 我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明。 拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由 醫(yī)生向我解釋。 日期 病人 證人 十九、烤瓷修復(fù)協(xié)議書(shū) 醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過(guò)程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時(shí)冠、及黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾病；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。 我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過(guò)或試用過(guò)這些方法，但現(xiàn)在，我請(qǐng)求用烤瓷冠來(lái)修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道可能會(huì)發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒松動(dòng)需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線(xiàn)、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時(shí)，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時(shí)肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動(dòng)托牙也會(huì)引起牙齒松動(dòng)或骨的吸收。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預(yù)備時(shí)，要將相關(guān)牙齒磨除1.5—2mm厚骨質(zhì)。有時(shí)需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認(rèn)真佩帶臨時(shí)冠，佩帶臨時(shí)冠時(shí)會(huì)有一些刺痛，保持口腔衛(wèi)生費(fèi)時(shí)等。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何使用烤瓷牙的病人，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功。我同意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護(hù)理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對(duì)烤瓷修復(fù)體做一些檢查，同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復(fù)體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的烤瓷修復(fù)體取代。 我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì)出現(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復(fù)體可能失敗，必須拆除或拔除。 我知道烤瓷冠的制作將由專(zhuān)業(yè)制作中心來(lái)完成。石膏模型在郵寄過(guò)程中有可能被損壞， 需要重新取模型后郵寄，而導(dǎo)致等待時(shí)間延長(zhǎng)。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我的牙齒 實(shí)施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成傷害的工作。 對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線(xiàn)和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。 我知道誰(shuí)也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明。 烤瓷牙修復(fù)的程序和風(fēng)險(xiǎn)已由 醫(yī)生向我解釋。 日期 病人 證人 同意書(shū)擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱(chēng)操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。 因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于： 1．麻醉意外 2．損傷血管，出血不止 3．損傷神經(jīng) 4．損傷牙齒 5．上頜竇穿孔 6．誘發(fā)全身并發(fā)癥 7．腫痛加重 8．側(cè)壁穿孔 9．器械折斷 10．穿髓 11．牙髓炎 12．損傷涎腺導(dǎo)管 13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近 14．術(shù)后感染 15．術(shù)后出血 16．干槽癥 17．異物不適感 16．牙齦炎 17．牙齒齲壞 18．牙體脆性變大，容易折斷 19．面部疤痕或畸形 口20．其他 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。 我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。 患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名 (需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件) 同意書(shū)擬定治療方法： 1．拔除牙齒； 2．根管治療； 3．修復(fù)美容治療； 4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱(chēng)操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。 因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于： 1．麻醉意外 2．損傷血管，出血不止 3．損傷神經(jīng) 4．損傷牙齒 5．上頜竇穿孔 6．誘發(fā)全身并發(fā)癥 7．腫痛加重 8．側(cè)壁穿孔 9．器械折斷 10．穿髓 11．牙髓炎 12．損傷涎腺導(dǎo)管 13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近 14．術(shù)后感染 15．術(shù)后出血 16．干槽癥 17．異物不適感 16．牙齦炎 17．牙齒齲壞 18．牙體脆性變大，容易折斷 19．面部疤痕或畸形 20．其他 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。 我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。 患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名 (需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件) 二十、口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)知情同意書(shū) 口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)是口腔頜面外科的常見(jiàn)手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行手術(shù)和手術(shù)時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫(xiě)以下事項(xiàng)。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。 姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________ 籍貫______________________ 住址_________________________ 2．有無(wú)藥物及麻醉過(guò)敏史（有 無(wú)） 3．有無(wú)血液?。ㄑ巡?。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無(wú)） 4．有無(wú)心臟病等疾?。ㄓ?無(wú)） 6．是否空腹（是 否） 7．是否急性炎癥期（是 否） 在實(shí)行口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥、暈厥、軟組織損傷、手術(shù)后出血、手術(shù)后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥。如出現(xiàn)上述并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。治療產(chǎn)生的費(fèi)用將完全由病人自行承擔(dān)。 經(jīng)治醫(yī)生：_____________ 同意手術(shù)病員及病員家屬：_________ ______年______月_____日 _________________口腔科 口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng) 1．注意術(shù)后切口清潔衛(wèi)生，定期使用消毒液清潔切口。 2. 注意術(shù)后局部麻醉效果未消退前不要咬舌體組織。 3．24小時(shí)以?xún)?nèi)注意休息，少說(shuō)話(huà)，不食過(guò)熱、過(guò)硬食物。 4．術(shù)后出現(xiàn)感染、疼痛可到醫(yī)院復(fù)診。 5. 術(shù)后______天可復(fù)診拆線(xiàn)。 6．口腔舌系帶短縮矯正手術(shù)術(shù)后一個(gè)月可以開(kāi)始進(jìn)行語(yǔ)音糾正恢復(fù)訓(xùn)練。 __________口腔科 二十一、口腔知情同意書(shū) 我授權(quán)_______醫(yī)生和（或）其同事或助手施行那些對(duì)我或我的被監(jiān)護(hù)人或者委托人牙齒健康必要的或可取的治療程序， 包括：鎮(zhèn)靜藥物（包括一氧化氮）、止痛藥以及其他藥物成分（滋補(bǔ)藥物、姑息治療藥物、治療用藥或外科治療）的使用和（或）安排。 我理解使用局麻藥可能會(huì)引起不良反應(yīng)或副作用，包括（但不局限于）淤血、血腫、刺激心臟、肌肉疼痛以及暫時(shí)的或永久性的（極少）麻木等。我理解有時(shí)可能會(huì)發(fā)生斷針并需要外科手術(shù)取出。 我理解作為牙科治療的一部分，包括預(yù)防性的程序如潔牙和各種充填術(shù)在內(nèi)的基本牙科治療過(guò)程中及完成治療后牙齒仍有可能敏感甚至疼痛。在長(zhǎng)時(shí)間的治療后，口頜肌群可能也會(huì)疼痛、敏感。在治療中（或）治療后牙齦及其周?chē)M織也有可能敏感或疼痛。在常規(guī)的牙科治療過(guò)程中，雖然很少見(jiàn)但也有可能會(huì)造成舌、頰或口周軟組織損傷或割裂，有時(shí)可能需要縫合或其他處理。 我理解作為牙科治療的一部分，牙冠、小的牙科器械、鉆機(jī)的組成部分等物品，可能被吸入呼吸系統(tǒng)或被吞咽。這種特殊情況可能需要在 X 線(xiàn)引導(dǎo)下由醫(yī)生取出，極少數(shù)情況下，可能需要?dú)夤茜R或其他的方法才能將其安全取出。 為了得到有利于我或我的小孩或被監(jiān)護(hù)人的預(yù)期效果，我愿意承擔(dān)所有的風(fēng)險(xiǎn)，包括與全面預(yù)防和手術(shù)治療相關(guān)的所有危害。對(duì)我所得到的必要的解釋和提問(wèn)的機(jī)會(huì)，我表示衷心的感謝。 患者姓名：_______ 簽名（患者、法定監(jiān)護(hù)人或患者委托人）：_______ 見(jiàn)證人：_______ 年 月 日 二十二、充 填 治 療 1 、用于修復(fù)齲齒、外傷、磨損等原因造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復(fù)合樹(shù)脂、復(fù)合體等，價(jià)格與性能有差別，您可以根據(jù)自身的情況做出選擇。 2 、銀汞合金在充填24小時(shí)后才能完全固化，充填后24小時(shí)內(nèi)避免用患側(cè)進(jìn)食和咀嚼。 3 、對(duì)于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒，有時(shí)事先難以準(zhǔn)確判斷充填后咬合力的情況，可能出現(xiàn)充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進(jìn)一步治療，或換用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的費(fèi)用，望您理解。 4 、牙體缺損修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時(shí)疼痛，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎癥，需要及時(shí)復(fù)診，繼續(xù)治療。為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能準(zhǔn)確診斷為牙髓炎的較深齲壞，醫(yī)生可能先采取（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)-蓋髓術(shù)）充填治療，一旦出現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛再改為牙髓治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。 5 、對(duì)于充填后三個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)充填體脫落的情況，除事先約定的試保留治療外，只收取繼續(xù)治療的費(fèi)用，不收取前次治療的充填材料費(fèi)，如改用其他材料或方法，只收取差價(jià)的部分。 我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問(wèn)題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。 患者（或）患者家屬簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 二0 年 月 日 二十三、口腔科美學(xué)修復(fù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà) 住址 歡迎您到我院口腔科就診。在接受治療前請(qǐng)您仔細(xì)閱讀相關(guān)知情內(nèi)容，然后簽署該知情同意書(shū)。 一．美學(xué)修復(fù)在一定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無(wú)法達(dá)到完全與自然牙一致?；颊咝g(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度，慎重選擇。 二．美學(xué)修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷出現(xiàn)脫落，可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個(gè)月內(nèi)材料脫落，復(fù)診時(shí)免除前次所收材料費(fèi)，只收取新增項(xiàng)目的差價(jià)。 三．美學(xué)修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時(shí)疼痛，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓或根尖已有炎癥，需要及時(shí)復(fù)診，酌情繼續(xù)治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的相關(guān)費(fèi)用。 四．美學(xué)修復(fù)時(shí)，需要磨除部分正常組織。重復(fù)治療時(shí)，磨除的組織會(huì)更多。您應(yīng)充分了解并理解這種治療程序。 五．美學(xué)修復(fù)可以改變牙齒的外觀(guān)，但并不會(huì)改變牙齒抵抗疾病的能力，因此術(shù)后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生。 口腔治療采取首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開(kāi)始治療，如果您同意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項(xiàng)，并接受相關(guān)的治療費(fèi)用，請(qǐng)?jiān)谥闀?shū)上簽名。 患者（或家長(zhǎng)）簽名 醫(yī)師簽名 口 腔 科 二O 年 月 日 二十四、牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失修復(fù)術(shù)知情同意書(shū) 患者初步診斷 擬行治療修復(fù)術(shù)式 在治療之前，患者應(yīng)該理解下述問(wèn)題： 1、目前尚無(wú)一種完美的口腔修復(fù)材料，也無(wú)一種完美的口腔修復(fù)技術(shù)。隨著科學(xué)發(fā)展，新器械、新材料、新理念不斷應(yīng)用于口腔臨床，一定時(shí)間后，現(xiàn)在的修復(fù)理念、修復(fù)技術(shù)、修復(fù)材料或被改良，或被否定。修復(fù)時(shí)選擇的方法不同、材料不同，效果肯定也不一樣。建議您盡量選擇高品質(zhì)的材料、比較成熟的修復(fù)技術(shù)。 2、因每位患者牙齒的齲壞牙位、齲壞位置、齲壞面積、配合程度、醫(yī)從性等均有差異，補(bǔ)牙后醫(yī)生不能保證不發(fā)生繼發(fā)齲和充填體脫落等。若發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題，可選擇進(jìn)一步治療。 3、在治療時(shí)，需要對(duì)您的牙齒進(jìn)行不同程度的磨切。在牙體制備過(guò)程中或過(guò)后活髓牙可能會(huì)引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；對(duì)于齲壞的牙、殘根等制備過(guò)程中或以后可能會(huì)折斷、側(cè)穿等情況發(fā)生。 4、 修復(fù)體在使用過(guò)程中所發(fā)生的折斷，人工牙脫落以及由于牙槽骨吸收出現(xiàn)間隙等情況需要修理、重做時(shí)，超過(guò)保修期的均需按規(guī)定交費(fèi)。 5、 其他不可預(yù)料的并發(fā)癥。 我（患者）的醫(yī)生根據(jù)我口腔的實(shí)際情況，已經(jīng)將所有治療、修復(fù)方法及它們的優(yōu)缺點(diǎn)詳細(xì)告知與我。我綜合我對(duì)修復(fù)體的認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)情況等諸多因素，自愿選擇 的修復(fù)方法。醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、治療修復(fù)效果并且解答了我此次治療修復(fù)的相關(guān)問(wèn)題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問(wèn)題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。 患者（或）患者家屬簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： ###口腔科 二0 年 月 日 二十五、口腔外疾病手術(shù)術(shù)前知情同意書(shū) 依據(jù)有關(guān)規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意，現(xiàn)依法告之如下： 一、禁忌癥： 嚴(yán)重精神異常；嚴(yán)重心理障礙；嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；身體存在感染病灶；嚴(yán)重血液疾?。皇中g(shù)部位感染等。 二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)： 1、 因個(gè)體差異，部分患者會(huì)出現(xiàn)麻醉藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)，重者可產(chǎn)生意外。 2、 術(shù)中術(shù)后出血，血腫形成，嚴(yán)重時(shí)需行探查止血術(shù)。 3、 術(shù)后反應(yīng)性腫脹，暫時(shí)影響美觀(guān)、語(yǔ)言、進(jìn)食，嚴(yán)重者可引起呼吸道阻塞癥狀，需進(jìn)一步治療。 4、 術(shù)后創(chuàng)口感染，創(chuàng)口延期愈合，需進(jìn)一步抗感染治療。 5、 術(shù)中可能損傷面神經(jīng)，出現(xiàn)口角歪斜，閉眼不全等面癱癥狀。 6、 腫瘤或囊腫術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能，需進(jìn)一步治療。 7、 腫瘤或囊腫術(shù)后，需根據(jù)病理決定是否需進(jìn)一步治療。 8、 術(shù)后可能引起組織瘢痕畸形或組織變形，影響美觀(guān)及功能，部分可能需要二期手術(shù) 整復(fù)治療。 三、注意事項(xiàng)： 1、 就醫(yī)者必須為年滿(mǎn)18周歲，具有完全行為能力的人；未滿(mǎn)18周歲或行為能力較弱的就醫(yī)者應(yīng)由監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。 2、 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若術(shù)后有異常（如局部明顯腫脹，出血等），應(yīng)盡快來(lái)院就診，以便及時(shí)處理。 3、 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌癥、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)師。若隱瞞病史導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。 4、 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、心電圖、影像檢查等。 5、 手術(shù)前不需要空腹，女性患者手術(shù)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。 6、 患者需自行保管病例卡、X線(xiàn)片等相關(guān)就醫(yī)資料，每次就診及手術(shù)時(shí)應(yīng)攜帶就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明： 本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書(shū)的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于口腔頜面部手術(shù)的禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。 就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名： 年 月 日 二十六、冷光牙齒美白 患者知情同意書(shū)/健康診療記錄表 日期 / / 病歷號(hào) 姓名： 性別： 生日：年 月 日 地址： 電話(huà)： 手機(jī)： 工作單位： 職業(yè)： 電子郵件： 緊急事故聯(lián)系人： 電話(huà)： 請(qǐng)回答下列問(wèn)題： 您的眼睛對(duì)各種光源□是□否 您的皮膚很容易被曬傷嗎？□是□否 您現(xiàn)在懷孕嗎？□是□否 請(qǐng)仔細(xì)閱讀一下內(nèi)容 1. 專(zhuān)業(yè)冷光牙齒美白合適人選 想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但16歲以下兒童及孕婦不能接受治療。 根據(jù)牙齒改變顏色的原因不同，醫(yī)生都將為您制定合理、完整的治療計(jì)劃。 2. 美白效果 專(zhuān)業(yè)冷光牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定地預(yù)測(cè)您的牙齒能夠美白到何種程度，黃色或黃棕色牙的美白效果一般來(lái)說(shuō)會(huì)比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。因服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點(diǎn)，美白可能需要一次以上的療程。在咨詢(xún)過(guò)程中，牙醫(yī)會(huì)向您展示從前病例美白前、后的照片，以增加您對(duì)本公司牙齒美白產(chǎn)品治療效果的認(rèn)知，牙醫(yī)也會(huì)根據(jù)您的牙齒狀況來(lái)評(píng)估您的牙齒可能達(dá)到的美白效果。如果您有任何疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诤灻蚪邮苊腊字委熐?，和您的牙醫(yī)討論確認(rèn)，每位患者都應(yīng)按醫(yī)生提出的治療建議完成牙齒美白過(guò)程。 3. 保養(yǎng)維護(hù) 在牙齒美白后的24-48小時(shí)之間，牙齒的美白效果會(huì)變得更加均勻和富有光澤，這是因?yàn)檠例X表面會(huì)重新形成保護(hù)膜。此外，美白效果也將因?yàn)槟刻斓娘嬍沉?xí)慣而形成牙齒的再染色過(guò)程，再染色的狀況會(huì)因使用香煙、咖啡、茶、紅酒和其它有色飲食的多少而定。這些狀況可以自行在家以自助式的牙齒美白保養(yǎng)品保養(yǎng)，使美白效果更加持久。 4. 潛在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn) 任何形式的保健美容治療在操作過(guò)程中都存在著程度不一的風(fēng)險(xiǎn)和限制，雖然專(zhuān)業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問(wèn)題與危險(xiǎn)（即使有程度也非常?。?，但是我們希望您能事先了解可能潛在的問(wèn) 題與風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀以下信息，如果有任何疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诤灻昂湍难泪t(yī)確認(rèn)。 a).牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問(wèn)題可能感覺(jué)到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時(shí)既有敏感現(xiàn)象，請(qǐng)?jiān)谥委熐案嬷?，我們?huì)調(diào)整劑量和冷光照射時(shí)間，以減輕您的不適，但是我們無(wú)法完全徹底排除敏感酸疼現(xiàn)象。針對(duì)某些牙齒敏感的特例，我們?cè)诏煶糖敖ㄗh病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請(qǐng)通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調(diào)整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在12到24小時(shí)就會(huì)自行消除。 b)牙齦和口腔組織不適：暫時(shí)性的灼熱可能出現(xiàn)在療程中，一般是因?yàn)榭谇唤M織接觸到美白劑，我們會(huì)為您涂抹牙齦保護(hù)劑，盡可能地不讓這些情況發(fā)生，完全保護(hù)您的口腔組織。此外，為了達(dá)到最好的美白效果，我們將使用開(kāi)口器撐開(kāi)您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類(lèi)的不適在美白治療結(jié)束后會(huì)消除。大部分病人在治療過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺(jué)，請(qǐng)以溫水漱口。 c).補(bǔ)牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無(wú)法通過(guò)這種美白方法改變顏色，漂白的結(jié)果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點(diǎn)。所有修復(fù)過(guò)的牙齒、假牙、補(bǔ)牙填充物等，可能會(huì)出現(xiàn)與漂白后的自然牙色不同，請(qǐng)?jiān)诏煶踢M(jìn)行前，和您的牙醫(yī)討論。 5. 您的權(quán)益 為了確保美白效果及維護(hù)您的健康，美白前請(qǐng)務(wù)必確認(rèn)您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開(kāi)封。 授權(quán)書(shū)： 本人在這份文件中提供的資料正確無(wú)誤。本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀完并理解以上的信息，對(duì)于 齒科和其所提供的服務(wù)，本人已經(jīng)有完全的了解，所有本人的疑問(wèn)已經(jīng)獲得該機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員的完整回答，本人對(duì)所獲得的信息和回答感到滿(mǎn)意。 基于以上的認(rèn)知，本人授權(quán) 齒科以及該機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員為本人實(shí)施牙齒美白療程，并同意支付所有費(fèi)用。 客戶(hù)簽名： 日期： / / 請(qǐng)問(wèn)您從何渠道得知BEYOND專(zhuān)業(yè)冷光牙齒美白？ □朋友介紹 □電視 □電臺(tái) □報(bào)紙 □網(wǎng)站 □其它 如果您是經(jīng)由朋友介紹，請(qǐng)問(wèn)您朋友的姓名是: 牙醫(yī)簽名 日期： / / 二十七、正畸保持階段知情同意書(shū) 患者姓名:________ 性別:______年齡:____ 聯(lián)系方式：_____________ 診斷：______________ 1醫(yī)生已告知我經(jīng)過(guò)主動(dòng)期治療，達(dá)到了預(yù)期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對(duì)治療效果無(wú)異議，同意拆除矯治器。 2醫(yī)生已告知我錯(cuò)頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢(shì)，正畸臨床上稱(chēng)之為復(fù)發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來(lái)預(yù)防錯(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā)，并需按醫(yī)囑復(fù)診。 潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體風(fēng)險(xiǎn)與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容。 1配戴保持器的最初六個(gè)月內(nèi)，需嚴(yán)格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個(gè)月后需復(fù)診，復(fù)診時(shí)務(wù)必將保持器帶來(lái)。然后，可酌情減少戴用時(shí)間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.5—2年。 2不戴保持器時(shí)將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請(qǐng)不要用熱水、酒精或其他藥品來(lái)進(jìn)行消毒。 3進(jìn)食前請(qǐng)取下保持器。在外進(jìn)餐時(shí)，請(qǐng)將其放在盒子內(nèi)妥善保管，謹(jǐn)防丟失。請(qǐng)盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。 4戴用開(kāi)始，偶有輕微的不適感，不必?fù)?dān)心，堅(jiān)持戴用后可以很快適應(yīng)。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行調(diào)整。 5保持器質(zhì)脆，要小心保護(hù)，若是遺失或損壞，請(qǐng)當(dāng)日立即與醫(yī)生聯(lián)系，重做保持器需要收取費(fèi)用。 6由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯(cuò)頜畸形患者，在生長(zhǎng)期接受正畸治療后，由于頜骨的持續(xù)生長(zhǎng)，頜位關(guān)系的改變?cè)斐慑e(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā)，需要成年后進(jìn)一步接受正畸治療，費(fèi)用由患者承擔(dān)。本人對(duì)此表示理解。 7牙周病患者，由于牙槽骨的過(guò)度吸收而增長(zhǎng)了保持的難度，需要長(zhǎng)期保持甚至終身保持。 8口周肌功能不平衡是導(dǎo)致錯(cuò)頜畸形形成的重要原因之一。加強(qiáng)咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓(xùn)練，恢復(fù)正常的肌功能平衡，對(duì)保持治療后牙齒位置和咬合關(guān)系非常重要，可達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。堅(jiān)持不好則對(duì)保持效果有影響。 9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習(xí)慣的患者，對(duì)治療后的保持產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。患者應(yīng)徹底糾正口腔不良習(xí)慣，使矯治效果達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。 10阻生的第三磨牙對(duì)矯治的保持產(chǎn)生極大的影響，應(yīng)在其萌出之前定期復(fù)診觀(guān)察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關(guān)系的改變。 11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫(yī)生要求復(fù)診致矯治復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行固定矯治者，費(fèi)用由患方支付。本人對(duì)此表示理解并同意負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用?；颊咧檫x擇 我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，同意上述要求認(rèn)真佩戴保持器和按醫(yī)囑復(fù)查，并交納相應(yīng)診治費(fèi)用。 患者簽字： 醫(yī)生簽字： 患者家屬（或患者委托代理人）簽名： 與患者關(guān)系： 簽名日期:年 月 日 二十八、無(wú)托槽隱形矯治知情同意書(shū) 患者姓名:________ 性別:______年齡:____ 聯(lián)系方式：_____________ 診斷：______________ 親愛(ài)的患者（或患者監(jiān)護(hù)人）： 您的正畸醫(yī)生將會(huì)盡力為您提供最佳的無(wú)托槽隱形矯治服務(wù)。為了保證應(yīng)用天使隱形矯治器盡可能按照預(yù)期順利進(jìn)行，您有必要對(duì)矯治相關(guān)事項(xiàng)有一個(gè)正確的理解和認(rèn)識(shí)。 一、良好的配合是治療成功的關(guān)鍵，您需了解： 1、正常戴用時(shí)，除進(jìn)食、刷牙、使用牙線(xiàn)等必須摘除外，每天需配戴矯治器20小時(shí)以上。因?yàn)橹挥心谂浯麟[形矯治器時(shí)，它才會(huì)發(fā)揮其矯治作用。 2、由于隱形矯治器是按一定順序逐步移動(dòng)牙齒的，因此，一定要按照醫(yī)囑、按矯治器的序號(hào)配戴及更換矯治器。通常情況下，每副矯治器配戴時(shí)間為2周。但如果每日配戴時(shí)間少于20小時(shí)的話(huà)，則配戴每副矯治器的時(shí)間有時(shí)需要延長(zhǎng)數(shù)天到１周。千萬(wàn)不可無(wú)順序地混亂配戴矯治器。 3、請(qǐng)一定要保存好最近使用過(guò)的至少3副矯治器，按相應(yīng)編號(hào)存放在包裝盒內(nèi),以防止出現(xiàn)目前正在使用的矯治器不慎丟失、損壞或矯治器無(wú)法就位等情況。在這些情況下，您的正畸醫(yī)生也許會(huì)逆著原矯治器使用的順序找到并重新使用上一副配戴良好的矯治器,以保持目前矯治的成果。 4、如不能按配戴時(shí)間要求配戴矯治器，則矯治周期將延長(zhǎng)，矯治效果難以保證。由此產(chǎn)生的后果將由患者承擔(dān)。 5、請(qǐng)按醫(yī)囑定期復(fù)診。若不按約復(fù)診，醫(yī)生將無(wú)法保證矯治效果。因事改期或延期治療均 應(yīng)獲得主診醫(yī)生的同意，對(duì)于連續(xù)超過(guò)３個(gè)月無(wú)故不復(fù)診者將視為自動(dòng)放棄治療，由此產(chǎn)生的后果將由患者承擔(dān)。 6、初戴矯治器時(shí)會(huì)有輕度異物感、唾液分泌增多、發(fā)音不適等。一般幾天就會(huì)減輕或消失； 7、初戴矯治器或戴用新矯治器后，牙齒可能出現(xiàn)輕微疼痛、松動(dòng)、咀嚼力減弱等，屬正常矯正反應(yīng)，一般在3、4天內(nèi)會(huì)減輕或消失。如有其它嚴(yán)重不適，請(qǐng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系。 8、保持口腔衛(wèi)生對(duì)矯治成功具有重要意義，因而，矯治過(guò)程中請(qǐng)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，保持矯治器清潔。如果矯治器沒(méi)有得到良好的清潔，其透明度、美觀(guān)度會(huì)降低。 9、根據(jù)矯治需要，常常會(huì)在您的某些牙齒上粘結(jié)一些小的、與齒顏色相同或接近的附件，以利于矯治器的固位和牙齒的有效移動(dòng)。這些附件幾乎是看不見(jiàn)的。如果拒絕粘接附件可能會(huì)影響矯治效果。 10、平時(shí)應(yīng)盡可能地將上下頜牙齒輕輕地咬合在一起（但不要緊咬牙），尤其是在每次更換一副新隱形矯治器后最初的3-4天。這樣做可以使矯治器更好就位并有效發(fā)揮其矯治效能。 11、請(qǐng)?jiān)谑褂秒[形矯治器之前，一定仔細(xì)閱讀隱形矯治器的使用說(shuō)明，從而對(duì)隱形矯治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。 12、有些情況下，可能需要對(duì)已有矯治器的設(shè)計(jì)進(jìn)行一些修改，或者可能再增加幾步矯治器，在必要情況下，醫(yī)生不排除使用常規(guī)固定矯治器為患者結(jié)束后續(xù)治療。 二、其他 1．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病發(fā)病率與普通人群的發(fā)病率沒(méi)有顯著差異，因此，正畸治療既不會(huì)引起也不會(huì)阻止顳下頜關(guān)節(jié)病的發(fā)生。如果您治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀，請(qǐng)向您的經(jīng)治醫(yī)生咨詢(xún)治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。 2．正畸治療過(guò)程中可能出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收。 3．有的患者矯治后有食物嵌塞問(wèn)題，請(qǐng)患者引起注意。 4．為了獲得良好穩(wěn)定的矯治效果，矯治過(guò)程中可能需要配合使用其它輔助手段。 三、嚴(yán)格按醫(yī)囑戴用保持器 戴用保持器是維持正畸治療效果的最基本的手段，在治療結(jié)束后，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑戴用以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，一般需戴用1～2年，有的患者可能需要終生戴用保持器。不按要求戴用保持器而導(dǎo)致矯治后復(fù)發(fā)者后果自負(fù)。 四、關(guān)于矯治費(fèi)用 正畸治療費(fèi)用是您對(duì)健康和美麗的投資，請(qǐng)按約定的付款方式進(jìn)行結(jié)算，對(duì)于因患者原因?qū)е鲁C治器損壞、丟失、更改矯治方案者，需另加費(fèi)用；若不能按約付費(fèi)，將作為自動(dòng)放棄矯治處理，由此產(chǎn)生的一切后果由患者自負(fù)。 患者簽字： 醫(yī)生簽字： 患者家屬（或患者委托代理人）簽名： 與患者關(guān)系： 簽名日期:年 月 日 二十九、樁核修復(fù)治療知情同意書(shū) 患者姓名:________ 性別:______年齡:____ 聯(lián)系方式：_____________ 診斷：______________ 1．當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。 2．需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無(wú)法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。3．樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^(guò)細(xì)或彎曲等，無(wú)法達(dá)到理想的樁長(zhǎng)度，樁核會(huì)容易脫落。 4．需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂。患者應(yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫狻Ｎ以敢獬袚?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。 患者簽字： 醫(yī)生簽字： 患者家屬（或患者委托代理人）簽名： 與患者關(guān)系： 簽名日期:年 月 日 嘉友口腔整理 來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)
