美國(guó)的口腔治療操作中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是很重要的環(huán)節(jié)。
以前在國(guó)內(nèi)不少可用可不用局部麻醉劑的Case，到了美國(guó)基本上全部都會(huì)用到局麻藥。非常典型的例子，國(guó)內(nèi)很多病人或家屬會(huì)擔(dān)心用局麻藥影響智力，很多時(shí)候“能忍則忍”，而美國(guó)的大多數(shù)病人則是害怕打麻藥的過(guò)程會(huì)疼，有的時(shí)候會(huì)主動(dòng)要求加用其他鎮(zhèn)靜措施。一開(kāi)始會(huì)腹誹Caucasian患者“嬌氣怕疼”，后來(lái)發(fā)現(xiàn)其實(shí)這是有點(diǎn)科學(xué)基礎(chǔ)的，不同人種體內(nèi)代謝麻醉劑的肝藥酶活性不同，加上麻醉不完善的確會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，也會(huì)影響治療的順利進(jìn)行，也就對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜愈加重視起來(lái)。
在各種口腔麻醉鎮(zhèn)靜措施中，笑氣的普及率越來(lái)越高，有數(shù)據(jù)顯示美國(guó)目前約有40%的牙醫(yī)使用笑氣麻醉。記得幾年前國(guó)內(nèi)一般只有兒童口腔科使用笑氣，現(xiàn)在應(yīng)該也逐漸應(yīng)用到成人患者當(dāng)中了。這篇文算是半科普性質(zhì)，簡(jiǎn)要介紹美國(guó)口腔科的笑氣麻醉。
首先，一起來(lái)回想下中學(xué)化學(xué)關(guān)于笑氣的知識(shí)。這貨的化學(xué)名是一氧化二氮或氧化亞氮，室溫下無(wú)色（據(jù)說(shuō)）有甜味氣體，分子量約為44，比空氣重，氧化劑，能助燃，很早就被用于口腔科麻醉。最初因?yàn)槲牒笥行揽旄?，致人發(fā)笑，故得小名“笑氣”。
接下來(lái)，我們從醫(yī)生的角度來(lái)看看笑氣。這種氣體本身對(duì)人類(lèi)來(lái)說(shuō)其實(shí)相當(dāng)安全，不是抗原不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，基本不會(huì)抑制呼吸或心血管功能，很少有絕對(duì)禁忌癥。笑氣在血液里是物理溶解并且血液溶解度低（Blood/GasCoefficient 0.47），不會(huì)和氧氣競(jìng)爭(zhēng)血紅蛋白，吸入大約3~5分鐘就可以達(dá)到氣體交換平衡，能夠滴定濃度。目前的儀器設(shè)計(jì)從機(jī)制上杜絕了過(guò)量使用問(wèn)題。笑氣的最低肺泡有效濃度（在一個(gè)大氣壓力下，50%的人或動(dòng)物對(duì)傷害性刺激(如切皮)喪失逃避性運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)，肺泡氣內(nèi)吸入麻醉藥的濃度。）是105%，所以常規(guī)情況下笑氣是不會(huì)導(dǎo)致全身麻醉的。
但是，笑氣也不是全無(wú)缺點(diǎn)?；颊吆舫龅男庑枰划?dāng)做廢氣妥善處理排出診室，因?yàn)殚L(zhǎng)期慢性吸入笑氣對(duì)人體是有潛在危害的。笑氣能夠通過(guò)胎盤(pán)，慢性笑氣暴露可能致畸，所以不建議孕期婦女使用。使用笑氣可能會(huì)導(dǎo)致心理成癮，在美國(guó)已有不少關(guān)于口腔診所員工甚至口腔醫(yī)生對(duì)笑氣成癮的報(bào)告。不少患者使用笑氣麻醉濃度超過(guò)50%時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、煩躁不安等狀態(tài)。笑氣還會(huì)抑制甲硫氨酸合成酶，過(guò)量使用可能導(dǎo)致貧血和神經(jīng)病理癥狀（如麻木）。
再接下來(lái)，我們以口腔醫(yī)生的角度，看看笑氣在口腔科的適應(yīng)證、相對(duì)禁忌癥和具體用法。
笑氣適用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制惡心反射，并且可以擴(kuò)張血管。笑氣有中樞鎮(zhèn)痛作用，大概相當(dāng)于10mg嗎啡的效果，可以輔助加強(qiáng)局麻效果，或者單獨(dú)用于簡(jiǎn)單的牙周刮治和牙體淺層修復(fù)治療。鎮(zhèn)靜作用主要體現(xiàn)在病人使用后會(huì)有欣快感，減少對(duì)牙科治療的恐懼感。抑制惡心反射在為某些病人拍根尖片或者取印模時(shí)是很實(shí)用的作用。擴(kuò)張血管則有助于維持靜脈通道，方便為病人同時(shí)進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。不過(guò)血管擴(kuò)張也同時(shí)會(huì)加快散熱，所以如果長(zhǎng)時(shí)間使用笑氣可能需要提前給病人準(zhǔn)備厚外套或小毯子以便保溫。
笑氣吸入麻醉的相對(duì)禁忌癥包括病人/監(jiān)護(hù)人不同意使用、鼻腔阻塞或上呼吸道感染、乳膠過(guò)敏、妊娠期、未經(jīng)控制的精神心理疾病、3個(gè)月內(nèi)視網(wǎng)膜氣體復(fù)置術(shù)?？谇豢浦委?，顧名思義需要在患者的口腔里“搗鼓”，所以笑氣的吸入就全部依賴(lài)于呼吸道，如果鼻腔或者上呼吸道阻塞，那么就等于切斷了笑氣進(jìn)入體內(nèi)的通道。乳膠過(guò)敏主要是針對(duì)笑氣吸入的鼻罩來(lái)說(shuō)的，笑氣本身如上文所述不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。多說(shuō)一句，鼻罩這個(gè)東西有的時(shí)候是有點(diǎn)惱人的，尤其是在處理上前牙的問(wèn)題時(shí)。妊娠期也說(shuō)過(guò)了是因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致胎兒畸形。因?yàn)樾庥幸l(fā)潛在心理依賴(lài)或者非常規(guī)行為的可能性，所以對(duì)于有嚴(yán)重精神心理問(wèn)題的病人不推薦使用。另外提一句，我所在的學(xué)校要求使用笑氣時(shí)必須有助手（最好與醫(yī)生不同性別）在場(chǎng)，并記錄在病歷里，如果病人在笑氣的影響下舉止異常、與牙醫(yī)發(fā)生“非正常接觸”，助手可以提供第三方證詞。關(guān)于近期使用視網(wǎng)膜氣體復(fù)置術(shù)后相對(duì)禁忌使用笑氣，是因?yàn)檫@類(lèi)眼科手術(shù)會(huì)將一種氣體（C3F8）注入眼內(nèi)，如果近期內(nèi)再使用笑氣，會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)氣體膨脹，眼內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致缺血影響視力，嚴(yán)重的Case有失明的可能性。
口腔科笑氣麻醉的具體用法其實(shí)并不難學(xué)。笑氣總是和氧氣一起用的，兩種罐罐總是肩并肩地出現(xiàn)在診室里。我印象里國(guó)內(nèi)的氧氣罐是藍(lán)色的，不過(guò)美國(guó)則是笑氣罐是藍(lán)色，氧氣罐為綠色（此處再次腹誹，為什么醫(yī)用氣體不使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)顏色系統(tǒng)呢……）。笑氣是以液體形式存放的，罐子滿(mǎn)的時(shí)候讀數(shù)顯示為750psi，罐子半滿(mǎn)的時(shí)候還是顯示為750psi，只有到罐子快要空了的時(shí)候讀數(shù)才開(kāi)始下降，所以?xún)H憑讀數(shù)比較難判斷罐子里笑氣的剩余量。而氧氣則是以氣體形式存放的，滿(mǎn)罐讀數(shù)為2200，罐內(nèi)氣壓讀數(shù)和剩余氧氣量成正比，相對(duì)容易判斷氧氣余量。鑒于笑氣和氧氣都可以助燃，千萬(wàn)不要用可燃的油類(lèi)去潤(rùn)滑氧氣笑氣裝置，不然就可能在診室里聽(tīng)到放禮花的聲音了。
笑氣麻醉前，找好助手，請(qǐng)患者簽好知情同意書(shū)，復(fù)習(xí)系統(tǒng)病史，確定沒(méi)有禁忌癥，測(cè)量患者的血壓心率，最好還能做個(gè)Trieger測(cè)試（連點(diǎn)成線(xiàn)）。麻醉開(kāi)始先給純氧（100%氧氣）6 l.p.m 1~2分鐘，檢查鼻罩、廢氣排出系統(tǒng)等是否正常工作，然后開(kāi)始滴定笑氣。一般從20%笑氣/80%氧氣開(kāi)始，持續(xù)3分鐘，接下來(lái)每3~5 分鐘增加10%的笑氣比例，直到理想麻醉狀態(tài)。對(duì)大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，40%笑氣/60%氧氣就能夠達(dá)到比較理想的臨床效果了。
所謂理想效果，是指病人舒適放松，心情愉快并且保持合作。如果笑氣過(guò)量，可能導(dǎo)致煩躁不安、多動(dòng)、幻覺(jué)或者惡心嘔吐。如果笑氣吸入量不足，則牙科治療中患者可能因?yàn)榫o張?zhí)弁炊獕荷?、焦慮不快。
治療結(jié)束需要停止笑氣麻醉時(shí)，不要直接關(guān)掉氣體閥門(mén)，而應(yīng)再給患者吸純氧3~5分鐘。這樣做是為了避免“擴(kuò)散缺氧（diffusionhypoxia）”。所謂擴(kuò)散缺氧，是指如果停止笑氣后不給氧氣而是讓患者直接呼吸室內(nèi)空氣，因?yàn)槲氲目諝庵醒鯕鉂舛容^純氧低、氧氣壓不足，那么溶解在血液中的笑氣會(huì)擴(kuò)散入肺泡稀釋肺泡內(nèi)的氧氣，引起頭疼等缺氧癥狀。這種情況在全身健康的患者身上發(fā)生率其實(shí)很低，但是給氧依然是笑氣結(jié)束后的標(biāo)準(zhǔn)流程。正常情況下，笑氣麻醉結(jié)束后3~5分鐘病人的反應(yīng)就應(yīng)該恢復(fù)到術(shù)前水平。
最后解釋下上文提到的儀器設(shè)計(jì)問(wèn)題?，F(xiàn)有的笑氣氧氣系統(tǒng)有一個(gè)自動(dòng)控制閥，如果笑氣比例超過(guò)設(shè)定值（如70%），則氣體供應(yīng)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)關(guān)閉，空氣閥門(mén)打開(kāi)，患者開(kāi)始吸入空氣，所以從機(jī)制上避免了笑氣過(guò)量問(wèn)題。此外，氧氣罐和笑氣罐的接口部分是不一樣的，這樣設(shè)計(jì)避免了接錯(cuò)氣體罐而導(dǎo)致氣體比例倒置的問(wèn)題。
來(lái)源：@崔曉曦DDS 美國(guó)牙醫(yī)游學(xué)記
