口腔種植的發(fā)展與社會進(jìn)步和人類文明程度密切相關(guān)，當(dāng)今reality and myth (現(xiàn)實與神話)是全球種植人對此技術(shù)的高度概括。目前在中國，口腔種植技術(shù)正以其強勁的發(fā)展態(tài)勢影響著整個口腔醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展進(jìn)程。這其中最主要的原因不單單是因為這項技術(shù)給人們帶來了比以往任何方式都令人滿意的效果；也不僅僅是因為他獨立而又綜合的帶動著學(xué)科內(nèi)諸多專業(yè)的共同提高和發(fā)展。最主要的原因：是由于他不斷的展示出了巨大的發(fā)展空間和潛能，從而吸引著業(yè)內(nèi)人士不停的探索，繼而使其在不斷的完善過程中顯示出了無窮的魅力。
有人說，長久耐用的功能是口腔種植的生命，那么其中的美學(xué)效果應(yīng)該是他的靈魂，而且不斷更新的制作過程則是充滿神奇的魅力所在。過去人們聚焦在種植體能否長牢，后來人們關(guān)心他行使功能的狀態(tài)，現(xiàn)在人們最關(guān)注的是他的美學(xué)效果，未來人們對他希冀什么呢?有人說是感覺（溫度和味覺）。然而，對美學(xué)效果的探索會永無止境，因為，完美尚無標(biāo)準(zhǔn)，漂亮沒有極限，所以我們的目標(biāo)應(yīng)該是盡所能的讓患者滿意，讓我們自己滿意。
為了盡我們所能，我們應(yīng)該有愿望、有意識的追求、傾心付出，有能力——需要不斷的學(xué)習(xí)和提高，精心完成每一例——不留遺憾。
追求美學(xué)成功的三個過程：治療前（種植手術(shù)前）、治療中（種植+修復(fù)）、治療后（雙方的維護(hù)）。
1.治療前
1.1檢查
口腔檢查是種植修復(fù)中的第一步，也是一個重要環(huán)節(jié)。檢查的目的就是確定缺失牙的位置、數(shù)量、間隙大小和咬合關(guān)系，評價可用骨的骨量、骨密度以及軟組織的質(zhì)和量。上頜應(yīng)準(zhǔn)確估計尖牙窩的位置和凹陷程度、切牙孔的位置、梨狀孔下緣的位置以及上頜竇地的位置和形狀等。在下頜應(yīng)準(zhǔn)確估計切牙窩的位置和凹陷程度、頜孔和下頜管的位置。無牙頜要注意上、下頜牙槽脊的傾斜程度和相對位置。對牙合牙過長和缺隙兩側(cè)臨牙的傾斜度也是檢查的重要內(nèi)容。對軟組織的評價包括軟組織的厚度、牙齦緣的高度、齦乳頭形狀和牙齦的質(zhì)量，如附著齦狀態(tài)等。
檢查的方法主要包括，臨床檢查和放射影像學(xué)檢查。臨床檢查包括問診、望診、觸診、粘膜厚度及骨量的估計和模型研究等。用于牙及頜骨的放射影像學(xué)檢查方法有很多，目前常用于種植的方法包括拍攝根尖片、曲面斷層片等。根據(jù)不同的目的選擇不同的檢查方法。影像學(xué)檢查分三個階段，第一個階段是指，手術(shù)以前，目的是檢查缺牙區(qū)的骨量，以及周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)的情況。第二個階段是指，手術(shù)后修復(fù)前，目的是觀察種植體的骨愈合情況。第三個階段是指，修復(fù)后，目的是觀察種植體受力后周圍的骨改建，以及骨吸收的情況，作為隨訪觀察。那么檢查最終目的就是為了評估三維的組織情況，以從美學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行個性化的設(shè)計。
1.2與患者溝通
口腔種植技術(shù)作為一門新興的學(xué)科，是目前公認(rèn)的最可靠、療效最好的修復(fù)方式之一。但是人們對他不甚了解，有時候，患者會對種植修復(fù)的美學(xué)效果期望值過高，所以我們要告訴患者，美學(xué)也有安全度問題，風(fēng)險絕不僅是種植體松動。告知病人組織預(yù)測、治療評價、效果預(yù)知。
1.3美學(xué)——個性化設(shè)計
口腔種植學(xué)的發(fā)展與社會的進(jìn)步和文明程度是密切相關(guān)的。隨著種植技術(shù)的成熟和普及，醫(yī)生和患者雙方都對其提升了期望值。在人人都重視自我魅力和風(fēng)格的呈現(xiàn)，并將其視為職場成功要素的今天為每一位患者進(jìn)行量身定做的個性化美學(xué)設(shè)計和治療服務(wù)是十分有必要的。
我們之所以要進(jìn)行個性化美學(xué)設(shè)計是因為：每個人的審美標(biāo)準(zhǔn)和要求不一樣，對種植修復(fù)的期望值不一樣。每個人的軟硬組織的情況也不一樣。不同的人，不同的部位，不同的齦和骨組織狀況、在同一個人的不同時期、用不同的種植體系統(tǒng)，結(jié)果都會有不同。醫(yī)生要運用綜合的知識、技術(shù)和經(jīng)驗進(jìn)行個性化的設(shè)計。
2.治療過程
種植醫(yī)生應(yīng)該掌握美學(xué)理論知識和最新理念，精心利用有利于美學(xué)效果的技術(shù)方法，避免各種對美學(xué)不利的操作。
2.1為病人設(shè)計種植時機(jī)就包含了美學(xué)內(nèi)容
傳統(tǒng)的種植理論認(rèn)為拔牙創(chuàng)需愈合三個月以上，然后在健康的牙槽骨內(nèi)植入種植體，再經(jīng)過3-6個月的愈合期上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，隨著種植外科技術(shù)、材料、大量動物實驗以及臨床的使用研究表明，適宜的即刻種植與延期種植一樣也可以取得良好的骨整合。即刻種植是指在拔除患牙的同時對拔牙窩進(jìn)行適當(dāng)修整, 然后立即將種植體植入新鮮拔牙創(chuàng)內(nèi)。與延期種植相比, 這一技術(shù)不僅能減少手術(shù)次數(shù), 縮短等待修復(fù)的時間, 盡早恢復(fù)口腔咀嚼功能, 并使種植體的定位更符合生物力學(xué)要求, 達(dá)到理想的解剖位置[1]。特別是在前牙顯得尤為重要，在不切開粘膜的情況下進(jìn)行種植，使前牙的美學(xué)修復(fù)成為可能。Werbitt 等[2] 認(rèn)為即刻種植具有以下優(yōu)點：縮短治療時間；減少骨吸收，使牙槽嵴形態(tài)得到保存；可以將種植體植入到一個更理想的長軸位置，可以達(dá)到更好的美學(xué)效果和生物力學(xué)性能。
Branemark的經(jīng)典理論認(rèn)為，種植體植入后3-6個月無載荷狀態(tài)下才能與周圍的骨組織形成骨性愈合，認(rèn)為這是形成種植體-骨結(jié)合界面的必要條件之一，并由此提出了兩段式牙種植理論。這樣就使得成功率非常的高，治療結(jié)果的預(yù)見性好，可以避免早期牙合力和炎癥等不利因素。但是，有些患者要求縮短缺種植牙時間，有的則由于各種原因不希望有缺牙的時間，這就出現(xiàn)了即刻修復(fù)。即刻修復(fù)就是指種植體植入后，以恢復(fù)美觀為主要目的的臨時義齒，即刻修復(fù)種植體的上部結(jié)構(gòu)或盡早修復(fù)種植體的上部結(jié)構(gòu)，待種植體愈合后再更換義齒的上部結(jié)構(gòu)完成永久修復(fù)。這樣以來，不僅滿足了患者在心理上的對美觀的要求，而且在帶用臨時冠的過程中，能使軟組織成型，在永久修復(fù)的時候能夠有較美觀的牙齦形態(tài)。
2.2翻瓣與組織反應(yīng)
傳統(tǒng)的種植手術(shù)需要牙齦和粘骨膜全層的切開、剝離，術(shù)中出血較多影響視野，手術(shù)操作時間較長。術(shù)后的血腫以及軟組織的切開、剝離可能會造成牙齦退縮和骨吸收，進(jìn)一步影響種植后的美學(xué)效果，甚至造成種植體的松動，纖維包裹而導(dǎo)致失敗。過去的二十年，瓣的設(shè)計得到了改進(jìn)。1996年Becker W等通過瓣的改進(jìn)來減少前牙區(qū)牙齦的退縮[3]。1998年Landsberg等報道了用環(huán)鉆切開代替?zhèn)鹘y(tǒng)的翻瓣[4]。
2.2.1不翻瓣手術(shù)的優(yōu)點：由于無需翻開粘骨膜瓣，不翻瓣種植即刻修復(fù)還具有減輕術(shù)后腫脹、疼痛[5]。而不翻瓣技術(shù)可減少邊緣骨的吸收，Becker等臨床觀察測量數(shù)據(jù)證實了這一觀點。不翻瓣植入技術(shù)比傳統(tǒng)植入技術(shù)可更好的減輕創(chuàng)傷，減少手術(shù)時間，減少病人緊張感，減少骨組織吸收，更有利于永久修復(fù)的美觀[6]。目前一些學(xué)者還應(yīng)用計算機(jī)輔助設(shè)計引導(dǎo)不翻瓣種植[5,7]。
2.2.2不翻瓣手術(shù)的適應(yīng)癥：應(yīng)該有足夠的骨量，牙齦組織健康，厚薄適中，再就是年齡偏大，身體較弱，不能耐受太大的手術(shù)創(chuàng)傷，最后患者能夠接受這項新的技術(shù)。
2.2.3不翻瓣手術(shù)的注意事項：位置定點要精確，骨空狀況要可知，對于軟硬組織的判斷要可靠，防止軟組織帶入骨孔。
2.3臨時冠
種植義齒修復(fù)前用樹脂臨時義齒進(jìn)行牙齦壓迫成型，使冠頸部齦緣接近自然牙齒狀態(tài)，使齦緣光滑、美觀，與臨牙協(xié)調(diào)一致。當(dāng)然，完全理想美觀和諧的種植義齒冠周緣牙齦美學(xué)，是與許多因素相關(guān)的。這些因素包括，骨的豐滿度、牙齦炎癥、牙齦乳頭的位置等。這就不能不考慮其他因素，而一味地去用臨時冠壓迫成型，應(yīng)該知道，臨時冠的牙齦成型效果也是有條件的。
2.4其他
2.4.1對于美學(xué)，種植體植入的深度（頸部位置）是非常重要的，以往人們多關(guān)注的是種植體植入的角度、方向、位置和咬合力的需要。目前尚無深度的完美模式設(shè)計。
2.4.2種植體唇側(cè)骨板的厚度是美學(xué)效果的重要支撐。（1.5——2.0）
邊緣骨失的越少美學(xué)效果就越好。有時為了美學(xué)可以選擇小直徑種植體。
2.4.3紅色美學(xué)——軟組織管理特別是在翻瓣手術(shù)中，要注意瓣的蒂的大小，一定要保證軟組織瓣有足夠的供血。因為充足的血供，是組織穩(wěn)定的保證。
2.4.4兩段式種植體需要在齦緣處反復(fù)操作而影響軟組織的健康，而一段式可以避免對軟組織的反復(fù)刺激。一體化的種植體系統(tǒng)——最有利于生物學(xué)寬度的維持。非埋植式種植也有利于齦組織健康。
3.治療后維護(hù)
3.1種植后維護(hù)的必要性
種植義齒的長期成功有賴于良好的口腔衛(wèi)生?；颊邞?yīng)該嚴(yán)格按照種植術(shù)后的醫(yī)囑進(jìn)行口腔維護(hù)。種植牙的患者有可能對口腔維護(hù)的意識比較淡薄，醫(yī)生必須在術(shù)前強調(diào)口腔維護(hù)的重要性。發(fā)生種植體周圍炎的時候，組織的破壞和骨組織的吸收要比天然牙快的多。種植修復(fù)后，醫(yī)生應(yīng)囑咐患者定期復(fù)診，檢查口腔衛(wèi)生的情況并對出現(xiàn)的問題及時的處理。對于可能引起骨吸收的不良因素，在早期往往能夠通過簡單的處理得到較好的結(jié)果。如不及時復(fù)診可能引起骨吸收，則使解決問題的難度加大。
3.2患者自身的維護(hù)
在整個的維護(hù)過程中，患者自身的意識非常重要。所以對患者的宣教就顯得尤為重要，要讓患者認(rèn)識到不良口腔衛(wèi)生環(huán)境的危害，教會患者正確的刷牙方法，盡量避免對種植體和牙齦的損傷。應(yīng)推薦患者用軟毛的牙刷，告知患者要定期復(fù)診，做牙周的檢查和治療。
3.3醫(yī)生的維護(hù)
種植醫(yī)生除了交代一些術(shù)前術(shù)后的注意事項外，在病人復(fù)診時的檢查和治療也是至關(guān)重要的。檢查的要點就是牙齦的炎癥，骨吸收的情況。對于種植體的維護(hù)則是對他的清潔，對種植義齒的潔治和刮治都不能采用常規(guī)的牙周潔治刮治的器械，因為常規(guī)的潔治刮治器械多為非鈦類金屬，在潔治刮治時可造成金屬污染，影響種植體周圍健康。種植體潔治刮治應(yīng)該使用專用的塑料、木制、碳纖維等材料制作的拋光器或潔治刮治器械。使用這些特殊器械能夠保證在潔治刮治過程中不造成種植體頸部的金屬污染，不破壞種植體頸部的光滑表面或氧化層，保護(hù)頸部的上皮附著。
種植體表面及其嬌貴，任何機(jī)械方法都可能對其造成損傷。而適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗菌藥物，由于其無損傷的化學(xué)除菌作用，既能去除菌斑，又保持了種植體表面的光滑。
3.4美學(xué)的維護(hù)
隨著種植技術(shù)的成熟，人們開始關(guān)注種植修復(fù)體的美學(xué)效果和遠(yuǎn)期功能。而美學(xué)效果已成為種植修復(fù)成功的必備條件之一[8]。美學(xué)的維護(hù)是建立在常規(guī)種植體維護(hù)的基礎(chǔ)之上的。有了常規(guī)的維護(hù)，減少了牙齦炎癥，和骨的吸收，才能夠談美學(xué)效果。單純的談美學(xué)效果，不去搞常規(guī)維護(hù)，則是本末倒置。但是，美學(xué)效果最終取決于患者的牙齦和牙槽骨的情況。軟組織處理的方式對最后的美學(xué)效果很重要，即使條件不理想，經(jīng)過合理的處理也能得到相對良好的效果。種植修復(fù)后的骨量和高度已經(jīng)確定，并且呈吸收趨勢，軟組織高度一般不會再增加，最好在早期解決軟組織的問題。種植體周圍的軟組織脆弱，血管少，愈合能力差，應(yīng)該避免反復(fù)的手術(shù)，修復(fù)后的處理一般很難得到更理想的效果。因此，術(shù)中對軟組織的處理，極大影響修復(fù)后軟組織的美學(xué)效果。
總之，對于修復(fù)后美學(xué)效果的維護(hù)也只是在術(shù)后處理的基礎(chǔ)上，保持已經(jīng)達(dá)到的美學(xué)效果。這個保持就需要上面提到的，牙齦炎癥、牙槽骨吸收、種植體周圍炎的控制。
轉(zhuǎn)：博康泰口腔聯(lián)盟張老師
