乳牙外傷處理指引
關(guān)于乳牙外傷的最佳治療方案，國(guó)際上并沒有達(dá)成共識(shí)。一些研究?jī)A向于拔除患牙，而另一些研究更傾向于保守治療。創(chuàng)傷性牙髓暴露很少發(fā)生，發(fā)生后可以通過(guò)牙髓切除術(shù)進(jìn)行保守治療。但是如果孩子不能充分配合，拔除患牙則是最佳替代方案。
研究已經(jīng)證實(shí)，大多數(shù)牙齒脫位可以自發(fā)復(fù)位，這樣也可以避免拔牙。在緊急處理外傷時(shí)，兒牙醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)很重要，家長(zhǎng)和兒童的配合也至關(guān)重要。在向家長(zhǎng)充分解釋可能的治療方案和預(yù)期后，臨床醫(yī)生需要盡量選擇對(duì)孩子最好的方案。
國(guó)際牙外傷協(xié)會(huì)（International Association of Dental Traumatology）回顧了1996~2011年期間的大量文獻(xiàn)，并邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的實(shí)驗(yàn)研究員和不同?？频呐R床醫(yī)生進(jìn)行小組討論，制定了本乳牙外傷處理指南指引，這份指引包含了臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方案和復(fù)診建議，也包括對(duì)于未來(lái)發(fā)展的良好的和不良的結(jié)果預(yù)期。
這份指南第一版發(fā)布于2001年，此后2007年更新一版，此后基于最新的研究發(fā)表了2012年的修訂版，本文自是編譯自2012年發(fā)布的版本的第三部分：乳牙外傷處理指引。
第一部分 折裂/骨折
01牙釉質(zhì)折裂
1）臨床表現(xiàn)折裂僅累及牙釉質(zhì)；未暴露牙髓。
2）影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯異常。
3）治療建議處理銳利的邊緣。
4）復(fù)診建議無(wú)。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果無(wú)。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果無(wú)。
02牙釉質(zhì)牙本質(zhì)折裂
1）臨床表現(xiàn)折裂累及牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)；未暴露牙髓。
2）影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯異常。拍片可以提示牙齒折裂線距離髓腔的位置。
3）治療建議如果可能，徹底地將累及到的牙本質(zhì)進(jìn)行玻璃離子充填以預(yù)防微滲漏。為了預(yù)防大塊牙組織脫落，也可以用復(fù)合樹脂修復(fù)。
4）復(fù)診建議3~4周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果無(wú)。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果無(wú)。
03牙冠折裂且牙髓暴露
1）臨床表現(xiàn)折裂累及牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)；已暴露牙髓。
2）影像學(xué)表現(xiàn)拍片可判斷牙根的發(fā)育情況。
3）治療建議如果可能的話，通過(guò)活髓切斷術(shù)保留活髓，可考慮使用氫氧化鈣。也可以在牙髓上覆蓋高濃度的氫氧化鈣糊劑，再附以一層加強(qiáng)型玻璃離子。最后使用復(fù)合樹脂修復(fù)。治療方案的選擇主要依據(jù)孩子的發(fā)育情況和配合程度。拔牙通常作為備選方案。
4）復(fù)診建議1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。6~8周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。1年后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果未發(fā)育完全的牙根繼續(xù)發(fā)育，形成硬組織屏障。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果出現(xiàn)根尖炎的癥狀；未發(fā)育完全的牙根停止發(fā)育。
拔除患牙或進(jìn)行根管治療。
04冠根折
1）臨床表現(xiàn)折裂累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)以及牙根；牙髓可能暴露或未暴露。
其他的臨床發(fā)現(xiàn)包括：牙齒松動(dòng)，折斷組織與牙體仍然相連。
2）影像學(xué)表現(xiàn)橫斷性牙折時(shí)，可以看到與牙齦緣的關(guān)系。拍片可以顯示多處折裂情況。
3）治療建議根據(jù)臨床表現(xiàn)，可以考慮以下2個(gè)治療方案：
如果折裂僅累及小部分牙根，剩余的牙組織牢固且可以進(jìn)行冠修復(fù)，則去除折裂部分牙組織后進(jìn)行冠修復(fù)。
其他情況則考慮拔除患牙。
4）復(fù)診建議如果僅去除折裂的部分牙組織，則：
1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。6~8周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。1年后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片，同時(shí)此后需要繼續(xù)臨床+影像學(xué)監(jiān)測(cè)直至恒牙萌出。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果無(wú)其他癥狀；未發(fā)育完全的牙根繼續(xù)發(fā)育。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果出現(xiàn)根尖炎的癥狀；未發(fā)育完全的牙根停止發(fā)育。
05牙根折裂
1）臨床表現(xiàn)牙冠部松動(dòng)，甚至移位。
2）影像學(xué)表現(xiàn)折裂通常發(fā)生在根中或根尖三分之一。
3）治療建議
如果牙冠折裂部分未發(fā)生移位：不需要特殊處理。
如果牙冠折裂部分已經(jīng)移位：移除冠折部分牙組織。殘根待其自身發(fā)生吸收。
4）復(fù)診建議
未發(fā)生移位的情況：1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。6~8周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。1年后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片，同時(shí)此后每年進(jìn)行臨床檢查直至乳牙脫落。
發(fā)生移位移除冠折部分的情況：1年后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片，同時(shí)此后每年進(jìn)行臨床檢查直至乳牙脫落。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果折裂處可能出現(xiàn)修復(fù)。剩余的牙根繼續(xù)吸收。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果無(wú)。
06牙槽骨骨折
1）臨床表現(xiàn)骨折累及牙槽骨，并可能延伸至鄰近的骨。常常出現(xiàn)折裂處松動(dòng)和錯(cuò)位的情況。
2）影像學(xué)表現(xiàn)可以提示乳牙根尖的水平骨折線和及繼發(fā)恒牙的關(guān)系。側(cè)位片也可以顯示乳牙和恒牙的位置關(guān)系，以及骨折段是否發(fā)生唇側(cè)移位。
3）治療建議復(fù)位所有移位的牙組織并夾板固位。很可能需要全麻下操作。固位4周。監(jiān)測(cè)骨折線可能影響的牙齒的情況。
4）復(fù)診建議1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。3~4周后復(fù)診移除固位夾板，進(jìn)行臨床檢查+拍片。6~8周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。1年后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片，同時(shí)此后每年進(jìn)行臨床檢查直至乳牙脫落。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果正常咬合；無(wú)根尖周炎；未影響恒牙的萌出。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果根尖周炎或者炎癥導(dǎo)致乳牙牙根吸收；影響恒牙萌出，需要定期復(fù)診直到恒牙完全萌出。
第二部分 牙齒脫位
01牙震蕩
1）臨床表現(xiàn)輕觸痛。牙齒無(wú)明顯松動(dòng)，無(wú)齦溝出血。
2）影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯異常。牙周膜間隙正常。
3）治療建議無(wú)需處理。定期觀察。
4）復(fù)診建議1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。6~8周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果未發(fā)育完全的牙根繼續(xù)發(fā)育。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果未發(fā)育完全的牙根停止發(fā)育，根尖周圍射線可透射?？赡艹霈F(xiàn)牙冠變色，無(wú)需特殊處理，除非發(fā)生瘺管。
02牙齒不全脫位
1）臨床表現(xiàn)牙齒松動(dòng)度增強(qiáng)，但是未出現(xiàn)移位?？赡艹霈F(xiàn)齦溝出血。
2）影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)無(wú)明顯異常。牙周膜間隙正常。建議拍咬合片，以篩查可能的移位情況或是否存在牙根折裂。拍片也可以作為以后復(fù)雜并發(fā)癥的參考基準(zhǔn)。
3）治療建議無(wú)需處理。定期觀察。用軟毛牙刷刷牙，患區(qū)局部使用濃度為0.12%不含酒精的氯已定，使用棉簽，每天兩次，持續(xù)一周。
4）復(fù)診建議1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。6~8周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查?？赡艹霈F(xiàn)牙冠變色，但無(wú)需特殊處理，除非發(fā)生瘺管。深色的牙冠變色可能需要密切復(fù)診，以盡
快監(jiān)測(cè)感染的可能。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果未發(fā)育完全的牙根繼續(xù)發(fā)育。牙冠出現(xiàn)短暫的紅色或灰色的變色。牙冠黃色的變色提示牙髓閉塞，預(yù)后良好。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果未發(fā)育完全的牙根停止發(fā)育，根尖周圍射線可透射。牙冠持續(xù)深色變色，提示可能出現(xiàn)牙髓壞死。
03牙齒脫位
1）臨床表現(xiàn)牙齒脫位。牙齒看起來(lái)像伸長(zhǎng)了，松動(dòng)明顯。
2）影像學(xué)表現(xiàn)牙周膜間隙增寬。
3）治療建議處理原則依據(jù)牙移位程度、松動(dòng)度、根尖發(fā)育情況以及兒童的配合度。
如果是未發(fā)育完全的乳牙的輕度脫位（< 3mm）：仔細(xì)復(fù)位或者待牙齒自行復(fù)位。
如果是根尖發(fā)育完成的乳牙：嚴(yán)重脫位時(shí)拔除患牙是最好的方案。
4）復(fù)診建議1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。6~8周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。6個(gè)月后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。1年后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。牙齒可能發(fā)生變色，如果 變色為深色，以盡快監(jiān)測(cè)感染的可能。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果未發(fā)育完全的牙根繼續(xù)發(fā)育。牙冠出現(xiàn)短暫的紅色或灰色的變色。牙冠黃色的變色提示牙髓閉塞，預(yù)后良好。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果未發(fā)育完全的牙根停止發(fā)育，根尖周圍射線可透射。牙冠持續(xù)深色變色，提示可能出現(xiàn)牙髓壞死。
04側(cè)方脫位
1）臨床表現(xiàn)牙齒發(fā)生腭側(cè)/舌側(cè)移位，也可能是唇側(cè)?？赡懿话橛醒例X松動(dòng)。
2）影像學(xué)表現(xiàn)咬合片可見牙周膜間隙增寬。咬合片有時(shí)也可以顯示移位的位置，以及與恒牙的關(guān)系。
3）治療建議
如果未出現(xiàn)咬合干擾，常常出現(xiàn)在前牙開頜時(shí)，牙齒一般會(huì)自發(fā)復(fù)位。
如果出現(xiàn)輕度的咬合干擾，可以輕微調(diào)頜。
如果咬合干擾比較嚴(yán)重，可以在局麻下輕柔地進(jìn)行唇向和腭向輕柔復(fù)位。
如果脫位很嚴(yán)重，牙冠唇側(cè)脫位，拔除患牙是最好的選擇。
4）復(fù)診建議1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。2~3周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。6~8周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。1年后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果無(wú)明顯癥狀。臨床檢查或影像學(xué)提示為正常的或愈合的牙周膜?？赡艹霈F(xiàn)短暫的牙齒變色。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果臨床檢查或影像學(xué)提示出現(xiàn)牙周炎。牙齒持續(xù)深色變色。
05牙齒挫入
1）臨床表現(xiàn)牙齒挫入至唇側(cè)骨板，或者挫入影響恒牙胚。
2）影像學(xué)表現(xiàn)
如果根尖移位至或穿入唇側(cè)骨板，可見根尖尖端，牙齒看起來(lái)比對(duì)側(cè)牙更短。
如果根尖移位挫入恒牙胚，根尖尖端不可見，牙齒看起來(lái)像伸長(zhǎng)了。
3）治療建議
如果根尖移位至或穿入唇側(cè)骨板：待其自發(fā)復(fù)位。
如果根尖移位挫入影響恒牙胚：拔除患牙。
4）復(fù)診建議1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。3~4周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。6~8周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。6個(gè)月后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。1年后復(fù)診進(jìn)行臨床檢
查+拍片，同時(shí)此后需要繼續(xù)臨床+影像學(xué)監(jiān)測(cè)直至恒牙萌出。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果牙齒復(fù)位或萌出。牙齒未發(fā)生變色。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果牙齒被鎖在挫入的位置。影像學(xué)提醒根尖周炎。持續(xù)的牙齒深色變色。恒牙胚受損。
06牙齒完全脫出
1）臨床表現(xiàn)牙齒完全從牙槽窩脫出。
2）影像學(xué)表現(xiàn)需要拍片確認(rèn)失牙未發(fā)生挫入。
3）治療建議不建議將脫出的乳牙再植。
4）復(fù)診建議1周后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查。6個(gè)月后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片。1年后復(fù)診進(jìn)行臨床檢查+拍片，同時(shí)此后需要繼續(xù)臨床+影像學(xué)監(jiān)測(cè)直至恒牙萌出。
5）可能出現(xiàn)的良好結(jié)果無(wú)。
6）可能出現(xiàn)的不良結(jié)果影響恒牙。
最后，特別提醒關(guān)于抗生素的使用，目前并沒有任何證據(jù)表明乳牙損傷需要全身使用抗生素。只有在發(fā)生軟組織損傷或者需要外科手術(shù)干預(yù)的情況下，才考慮服用抗生素。
來(lái)源：卓正醫(yī)療Fish
