迄今為止，根管治療術(shù)仍是牙髓和根尖周病的主要治療方法。近二十多年來，隨著牙髓病和根尖周病基礎(chǔ)研究的不斷深入，鎳鈦合金根管預(yù)備器械、超聲根管治療儀、根尖定位儀、數(shù)字化牙片以及手術(shù)顯微鏡可視化操作系統(tǒng)在臨床上的推廣應(yīng)用，根管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備法、逐步后退法和冠向深入以及垂直加熱加壓充填技術(shù)的不斷完善和推廣，使得我國的根管治療無論從基礎(chǔ)研究還是臨床治療水平方面進(jìn)一步接近國際先進(jìn)水平。但同時也應(yīng)當(dāng)看到，由于根管解剖系統(tǒng)的復(fù)雜性、根管微生物組成的多樣性、根管治療技術(shù)推廣的深度和廣度等多方面因素的影響，目前國際根管治療成功率在５０％——9０％，而根管治療之后出現(xiàn)的根管再感染更是目前牙體牙髓?？漆t(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)結(jié)合２００９年在重慶召開的全國第三次牙體牙髓病學(xué)臨床技術(shù)研討會的相關(guān)內(nèi)容，就我國根管治療的現(xiàn)狀及若干問題做一回顧分析，并提出問題供參考
一、根管治療中的感染與抗感染
１．感染根管菌叢的研究：感染根管是由厭氧菌、兼性厭氧菌、需氧茵聯(lián)合作用所致的混合感染。隨著分子生物學(xué)及厭氧培養(yǎng)技術(shù)日臻完善，對其中的優(yōu)勢菌屬的認(rèn)識也日趨明確，這些菌屬為鏈球菌、梭桿菌、卟啉單胞菌、消化鏈球菌、擬桿菌和乳桿菌。除細(xì)菌外，念珠菌、古細(xì)菌、人巨細(xì)胞病毒、ＥＢ病毒等微生物在根尖周炎及根管感染發(fā)生、發(fā)展中的作用也得到了認(rèn)可。同時，對這些與致病有關(guān)菌屬的致病性（致病的毒力因子）進(jìn)行了相當(dāng)深入的研究。
近年來，細(xì)菌在感染根管內(nèi)的定植與生物膜的形成已得到大量研究證實。同一菌株的生物膜細(xì)菌和浮游生長細(xì)菌不但具有不同的特性，而且在生物膜狀態(tài)下，不是某一種屬的細(xì)菌單獨發(fā)揮作用，而是各種屬的細(xì)菌功能的聯(lián)合作用；另一方面，細(xì)菌在生物膜的基質(zhì)中緩慢生長，基質(zhì)的低滲透性可阻礙外界物質(zhì)的進(jìn)入，這些功能既可以維護(hù)細(xì)菌的生存，還可以增強(qiáng)細(xì)菌的防御能力，也可使原來對某些抗生素敏感的細(xì)菌成為耐藥菌株，并能對抗機(jī)體的免疫和液體的沖刷，使其在根管治療過程中不能被常規(guī)化學(xué)和機(jī)械的根管預(yù)備方法去除，成為許多慢性持續(xù)性感染的根源。但由于微生物菌群內(nèi)部、宿主與微生物之間的復(fù)雜關(guān)系以及實驗設(shè)計采樣等差異，各項研究工作的結(jié)果也多有不同，目前尚無法全面了解在根尖周炎發(fā)病過程中起決定性作用的微生物及其完整的致病過程，因此在今后的研究工作中應(yīng)更加重視根管細(xì)菌生物膜的研究。
另一方面，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，厭氧培養(yǎng)技術(shù)逐漸顯現(xiàn)出一定的局限性，某些厭氧茵對營養(yǎng)的要求十分挑剔，人工配制的培養(yǎng)基中不合有這些特殊菌屬生長所需的營養(yǎng)成分，并且在生物膜中生長緩
慢的細(xì)菌可以被生長較快的細(xì)菌代謝產(chǎn)物所抑制，同時生物膜中的微生物是相互配合地降解復(fù)合的營養(yǎng)物質(zhì)（底物），有些細(xì)菌可能是完全依靠其他細(xì)菌供給其生存依賴的物質(zhì)。分子生物學(xué)研究顯示，目前口腔中至少有一半的細(xì)菌是無法培養(yǎng)的，但對于這些細(xì)菌的研究不能僅停留在分類學(xué)，只有有效利用培養(yǎng)技術(shù)了解其生物學(xué)特性即表型（菌落和茵體形態(tài)、生化反應(yīng)和基因分型），才能研究其在感染根管中所起的作用。
２．橡皮障的使用：口腔中微生物對根管的二次污染可導(dǎo)致細(xì)菌再次進(jìn)入已完成預(yù)備的根管中，從而增加根管治療失敗的風(fēng)險。因此在臨床根管治療中，根管治療區(qū)域及其周圍均應(yīng)處于無菌環(huán)境中，既可有效避免唾液和細(xì)菌對根管的二次污染，也可防止誤吞器械和沖洗液進(jìn)入胃腸道。從本次牙體牙髓病學(xué)臨床技術(shù)研討會的交流情況來看，已有許多臨床醫(yī)師充分意識到使用橡皮障的必要性，但在基層醫(yī)療單位中尚需進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。
３．根管預(yù)備：根管預(yù)備的目的是去除根管系統(tǒng)內(nèi)的壞死牙髓組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物，不僅使根管具備一定的錐度，有利于根管的充填，重要的是通過根管預(yù)備將殘留于根管中的感染壞死組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物徹底去除，從而使根管處于無菌的環(huán)境狀態(tài)中。為達(dá)此目的，在根管預(yù)備中可使用鎳鈦器械、超聲根管蕩洗及機(jī)動根管預(yù)備等，不僅進(jìn)一步提高了臨床上去除根管內(nèi)感染的能力，同時也極大提高了根管預(yù)備的速度。從會議報告的病例來看，許多醫(yī)院已掌握并開展了大錐度根管預(yù)備技術(shù)并已應(yīng)用于臨床。但在臨床治療過程中也應(yīng)看到，雖然未做過臨床統(tǒng)計資料分析，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科的臨床病例顯示，使用大錐度根管預(yù)備器械后根折病例比以前明顯增多。當(dāng)然這是否與使用大錐度根管預(yù)備器械有關(guān)尚需進(jìn)一步回顧分析，但是這一現(xiàn)象提示在使用大錐度根管預(yù)備器械進(jìn)行根管預(yù)備中應(yīng)注意保護(hù)牙體正常組織，避免過度切割。同時建議有條件的單位可以對這些病例追蹤、隨訪，通過循證醫(yī)學(xué)的方法對不同錐度根管預(yù)備的療效進(jìn)行進(jìn)一步評估。
４．根管的沖洗：目前臨床醫(yī)師均已充分認(rèn)識到根管沖洗對根管治療成功與否具有舉足輕重的作用。這是因為盡管目前根管預(yù)備器械去除根管感染的能力已得到極大提高，尤其是大錐度根管預(yù)備器械的使用，但也應(yīng)當(dāng)看到，在根管的根尖１／３處仍有許多器械無法去除的地方，仍有大量的細(xì)菌，需要依靠根管沖洗進(jìn)行處理。根管沖洗液不僅可以溶解、破壞和殺死滯留于根管內(nèi)的微生物，同時還具有潤滑作用、去除污染層、避免將感染物質(zhì)推出根尖孔等優(yōu)點。在眾多沖洗液中，應(yīng)首選次氯酸鈉和乙二胺四乙酸（ｅｔｈｙｌｅｎｅｄｉａｍｉｎｅｔｅｔｒａａｃｅｔｉｅａｃｉｄ，ＥＤＴＡ），二者在作用機(jī)制上具有互補(bǔ)性。ＥＤＴＡ可以通過對根管壁的脫礦作用，去除玷污層的無機(jī)成分，次氯酸鈉可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步溶解脫礦后遺留在根管壁上的有機(jī)纖維，有助于深入到牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管內(nèi)充分發(fā)揮殺菌作用。此外在根管沖洗過程中既要保證足夠的沖洗量，又要有一定的進(jìn)入深度。但目前根管沖洗技術(shù)還應(yīng)進(jìn)一步得到重視和加強(qiáng)，尤其根管沖洗的量及濃度要充分，才能保證既起到溶解壞死牙髓組織，又能去除細(xì)菌感染及根管內(nèi)殘屑的作用。如能配合超聲根管蕩洗，將對根管清理及控制感染起到更好的作用。
５．根管的三維充填：根管系統(tǒng)的嚴(yán)密三維充填也是控制根管感染的重要組成部分，它可以保證根管內(nèi)處于干燥的無菌封閉狀態(tài)，從而有利于根尖周組織的修復(fù)。從本次會議結(jié)果來看，目前國內(nèi)采用的根管充填方法仍以牙膠尖為主，根管封閉劑為輔的方法。常用的根管充填方法有側(cè)壓法（冷側(cè)壓、熱側(cè)壓）、垂直加熱加壓法、熱牙膠充填技術(shù)等。對根管充填是否成功的評價標(biāo)準(zhǔn)目前已取得共識，恰填是良好的根管充填標(biāo)準(zhǔn)，欠填和超填都是不恰當(dāng)?shù)摹?/span> 二、影響根管治療效果的因素 １．根管系統(tǒng)解剖：顯微ＣＴ、三維重建等各項研究均顯示，磨牙、前磨牙及切牙的根管系統(tǒng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比想象的更為復(fù)雜，根管內(nèi)大量存在著副根管、側(cè)支根管、彎曲根管等，致使根管不能得到徹底清理，根管充填不完善，最終導(dǎo)致根管治療失敗。 許多上頜磨牙近中頰根存在第二根管（ｓｅｃｏｎｄｍｅｓｉｏｂｕｃｃａｌｃａｎａｌ，ＭＢ２），發(fā)生率為５２.３％一９０.0％，提示臨床對上頜第一磨牙進(jìn)行根管治療時，應(yīng)建立以四根管為基礎(chǔ)，盡量探查ＭＢ２的觀點。ＭＢ２根管口的位置大多位于近中頰根與腭根連線的近中與近中頰根根管口的舌側(cè)。有多種因素可影響上頜第一磨牙ＭＢ２的定位和擴(kuò)通，如近中壁牙本質(zhì)懸突阻礙，髓石、碎屑等堵塞根管口，根管鈣化、狹窄和彎曲等，因此，在臨床操作中，可在手術(shù)顯微鏡下，用超聲器械適當(dāng)磨除根管口周圍的繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積，以明確ＭＢ２根管口的定位。同時可利用能軟化根管壁的ＥＤＴＡ幫助擴(kuò)通根管。 C形根管最主要的解剖學(xué)特征是存在一個連接近遠(yuǎn)中根管的峽區(qū)，該峽區(qū)很不規(guī)則，可能連續(xù)也可能斷開。峽區(qū)的存在使整個根管口的形態(tài)呈現(xiàn)１８００弧形帶狀外觀。相關(guān)文獻(xiàn)報道，Ｃ形根管的發(fā)生率存在一定的種族差異，在中國人群中的發(fā)生率約為３３.５％。Ｃ形根管形態(tài)的復(fù)雜性對臨床治療提出了挑戰(zhàn)，與普通的圓形和扁形根管相比，Ｃ形根管系統(tǒng)臨床治療的難度主要體現(xiàn)在：其不規(guī)則的狹窄區(qū)可能殘留軟組織，或不能徹底清除其中的感染碎屑以達(dá)到嚴(yán)密充填；根管壁比較薄，容易因切削過度而穿孔；根管系統(tǒng)可能存在兩個以上的彎曲，不易預(yù)備成形等。因此，如條件允許，治療前應(yīng)采用多種方法對Ｃ形根管患牙進(jìn)行檢查，以全面了解其根管形態(tài)；治療時最好在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，先敞開根管中上段以減小根管的彎曲度，并用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備，徹底沖洗以去盡牙本質(zhì)碎屑及殘髓組織，最后用熱牙膠充填技術(shù)達(dá)到嚴(yán)密充填。 由于根管形態(tài)的復(fù)雜性以及肉眼條件下的不可見性，根管清理和充填的質(zhì)量難以保證，且創(chuàng)傷較大。近年來，手術(shù)顯微鏡和內(nèi)鏡被用于牙髓病和根尖周病的診斷和治療，顯著提高了牙髓病和根尖周病的治療效果。顯微鏡有助于尋找遺漏根管，疏通鈣化根管，去除折斷器械、斷樁，修補(bǔ)根管壁穿孔及檢查根尖斷面等；根管內(nèi)鏡技術(shù)有助于術(shù)者看清根管系統(tǒng)的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)及根管清理的情況，還可以診斷根管壁隱裂、協(xié)助移除根管內(nèi)折斷器械、去除根管內(nèi)的碎屑等阻塞物。 ２．根管微滲漏：冠滲漏是指冠部封閉不良時，細(xì)菌及其毒素可經(jīng)冠方進(jìn)入髓腔，再沿根充材料滲漏進(jìn)入根尖周組織導(dǎo)致治療失敗。一項長達(dá)兩年的體外研究表明，封閉劑的滲漏最終將導(dǎo)致根尖滲漏的出現(xiàn)。在使用根管封閉劑的過程中，根管封閉劑的厚度對根管的微滲漏將產(chǎn)生重要影響。封閉劑越厚，越容易發(fā)生收縮，而且會逐漸溶解，從而留下空隙導(dǎo)致微滲漏。封閉劑越薄，它的表面積越小，可以有效地降低材料溶解速度，減少微漏。一項針對單純牙膠尖根充和牙膠尖根充＋封閉劑根充的實驗顯示，在根充術(shù)后４８ｈ，單純牙膠尖根充組微漏明顯多于封閉劑＋牙膠尖根充組；隨著時間的推移，至６個月時，二者微漏情況基本相同，說明隨時間的延長，牙膠尖在根管內(nèi)的膨脹補(bǔ)償了由于封閉劑溶解產(chǎn)生的空隙。當(dāng)然，這只是離體牙的研究狀況，臨床遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步追蹤和研究。 冷牙膠側(cè)向加壓法和熱牙膠垂直加壓法是兩種根管充填技術(shù)，其他充填方法包括固核載體熱牙膠充填、注射型熱塑牙膠充填等均是熱牙膠充填的變化類型。國外學(xué)者研究認(rèn)為，側(cè)向加壓聯(lián)合垂直加壓充填方法染料滲漏最少。國內(nèi)學(xué)者對比分析了幾種不同根管充填方法對根尖區(qū)微滲漏的影響，發(fā)現(xiàn)熱側(cè)壓法和垂直加壓法可使主根管及副根管得到較理想的三維充填。目前國際上對不同充填方法對滲漏的影響尚無定論，需進(jìn)一步研究。同時，不同根管封閉劑、不同暫封材料對滲漏均有不同程度的影響，提示以上各種因素對冠滲漏的影響通常是相互關(guān)聯(lián)的，不能孤立地分析某種因素的作用。冠向封閉既包括治療中的暫時性封閉和永久性充填，也包括治療完成后進(jìn)行的全冠修復(fù)或樁核冠等各種修復(fù)體。臨床上經(jīng)常可以見到牙折、冠部修復(fù)體缺損或脫落，使充填根管直接暴露于口腔環(huán)境中，口腔中唾液或微生物再次污染根管造成冠向滲漏。對直接暴露于口腔中１～３個月的充填根管應(yīng)萬方數(shù)據(jù)進(jìn)行根管再治療。若冠部洞口不能馬上修復(fù)時，亦應(yīng)采用專用暫封材料封閉并確保至少３.５ｍｍ的厚度或用永久性材料封閉。 ３．根管內(nèi)充填物保留長度：由于根管治療的許多牙齒需進(jìn)行樁冠治療或冠修復(fù)，常在此過程中去除相當(dāng)部分根管充填內(nèi)容物，根管內(nèi)至少保留多少長度根充物才是最安全且不會影響根管治療的成功 率，一直是臨床醫(yī)師們所關(guān)心的問題。Ｃamp等對８８個根管治療后根管內(nèi)僅留有２ｍｍ根充物的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有３２顆牙出現(xiàn)根尖陰影。而Ｋｖｉｓｔ、Ｐｏｒｔｅｌｌ和Ｍａｔｔｉｓｏｎ等研究也表明根尖區(qū)根管內(nèi)存有３ｍｍ根充物者大多數(shù)根尖有陰影存在，而在５mm和７mm時此種現(xiàn)象大為減少。另一項研究也表明，當(dāng)根尖區(qū)根充物保留大于５mm時，根管內(nèi)即使殘留有少量細(xì)菌也很難通過此段部位到達(dá)根尖，引起再感染，因此有學(xué)者建議樁冠在預(yù)備時，保存的根尖部分充填材料應(yīng)至少在５ｍｍ以上。 ４．樁釘與根管治療后牙齒保存時間的關(guān)系：使用樁釘?shù)哪康娜缦拢孩傺娱L牙齒長度，便于牙齒的修復(fù)；②增加修復(fù)體的固位能力。但是大量的離體牙研究表明，樁釘可以削弱牙齒的抗折力或者并不能提高牙齒的抗折能力。臨床研究則表明，有關(guān)樁釘和樁核的臨床治療修復(fù)成功率相同，但有樁釘?shù)难例X根尖周炎發(fā)生率顯著增加，臨床并發(fā)癥與不用樁釘相比較，平均增加１０％。常見的并發(fā)癥包括樁釘松動、根折、繼發(fā)齲、牙周炎癥、根管側(cè)穿和樁釘彎曲或折斷等。 關(guān)于根充后是即刻還是擇期進(jìn)行樁釘預(yù)備牙體修復(fù)，目前國內(nèi)許多醫(yī)師建議根充１～２周后擇期進(jìn)行，但多項研究表明，即刻和擇期修復(fù)并不影響根管治療的臨床效果，近年來更有研究表明，根充后擇期進(jìn)行樁釘牙體預(yù)備會發(fā)生更多的冠方滲漏從而影響根管治療的效果。 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院主任醫(yī)師， 中華口腔牙體牙髓病專業(yè)委員會副主任委員，衛(wèi) 生部高等院校規(guī)劃教材《牙體牙髓病學(xué)》編委， 上?？谇会t(yī)學(xué)雜志編委， 北京口腔醫(yī)學(xué)雜志編委1980年畢業(yè)于上海第二醫(yī)學(xué)院口腔系，師從劉正教授。 先后獲得衛(wèi)生部科技進(jìn)步三等獎， 中國高校自然科學(xué)二等獎， 國家教委科技進(jìn)步三等獎和2002年上海市科技進(jìn)步三等獎等獎項。 
