對(duì)于一個(gè)健康的成年患者，其臨床評(píng)估可如圖1所示。
圖1 對(duì)一般健康成年患者的臨床評(píng)估應(yīng)考慮的因素
主要以口內(nèi)情況為主，包括口腔衛(wèi)生狀況、齲病、牙周病、牙列缺失、咬合功能和口腔黏膜情況等，并綜合考慮其全身各個(gè)因素，包括其現(xiàn)病史、用藥史、心理因素、口腔健康意識(shí)、就醫(yī)的依從性等。
而對(duì)于老年患者，其臨床評(píng)估需要考慮的方面則遠(yuǎn)遠(yuǎn)要更為復(fù)雜。除了口內(nèi)情況的評(píng)估，還應(yīng)考慮患者的全身病史、用藥情況、認(rèn)知功能、生活自理能力、增齡性變化等（圖2）。
圖2 對(duì)老年患者的臨床評(píng)估應(yīng)考慮的因素
與年輕患者不同的是，對(duì)老年患者的臨床評(píng)估并非主要以口內(nèi)情況為主，每個(gè)維度所占的比重也是相對(duì)均衡的。
口腔情況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素
口腔情況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素包括：
?、倩颊叩目谇恍l(wèi)生狀況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣及能力；②患者齲病，牙周病等口腔疾病的發(fā)病情況；③患者目前飲食狀況；④患者唾液對(duì)口腔健康的影響；⑤患者就醫(yī)的情況；⑥患者口腔功能情況；⑦口腔健康對(duì)患者全身健康的潛在影響。
口腔健康對(duì)全身健康的影響
除了牙周病對(duì)血糖控制的影響外，對(duì)于老年患者來說，口腔健康狀況也可嚴(yán)重影響患者的全身健康。如牙列缺失的患者通常咀嚼功能較差，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)問題，從而影響患者的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患者對(duì)疾病的抵抗能力較差；對(duì)于多發(fā)慢病的患者，營養(yǎng)不良也會(huì)加速其機(jī)體衰退進(jìn)程。殘障或有慢性系統(tǒng)性疾病的患者，其還存在另一個(gè)問題――口腔衛(wèi)生狀況不良會(huì)增加其發(fā)生呼吸道感染、吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于口腔感染所致的疼痛常常是非常尖銳的，這種持續(xù)的、嚴(yán)重的疼痛如果沒有得到緩解，將有可能增加老年患者心血管的負(fù)荷，進(jìn)而可能誘發(fā)其高血壓、心衰等問題。而對(duì)于老年癡呆患者，此類患者常無法清晰地表述自己的疼痛，故其疼痛無法得到治療，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致譫妄，甚至增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
因此，在評(píng)估口腔的問題時(shí)，應(yīng)將其放在系統(tǒng)健康下來看待，因?yàn)榭谇唤】蹬c全身健康是相互影響、相互作用的。故醫(yī)師在評(píng)估時(shí)，一定要考慮到口腔健康對(duì)全身健康的影響。
系統(tǒng)性疾病
系統(tǒng)性疾病對(duì)口腔健康和口腔治療具有一定的影響，如糖尿病、心血管疾病、出血性疾病、認(rèn)知功能障礙等。
呼吸系統(tǒng)慢性疾病的患者在進(jìn)行口腔治療時(shí)，平躺和橡皮障的使用都有可能誘發(fā)其呼吸困難；再如心衰的患者，在治療時(shí)體位不能過低。若體位過低，可能造成患者體液大量回流至肺部，造成肺水腫，誘發(fā)急性充血性心衰。對(duì)于此類患者橡皮障的使用也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，此外橡皮障也阻礙了觀察患者嘴唇顏色以無法準(zhǔn)確、及時(shí)地判斷患者是否缺氧。
藥物
藥物對(duì)口腔健康和口腔治療也有一定的影響，如抗凝劑（華法林等）可導(dǎo)致出血，鈣通道阻滯劑可導(dǎo)致牙齦增生，抗膽堿能藥物可導(dǎo)致口干等。據(jù)研究顯示，約有400種常用藥物都可導(dǎo)致口干。
唾液分泌不足會(huì)進(jìn)一步使患者口腔健康狀況惡化，從而增加患齲風(fēng)險(xiǎn)；而治療心衰的藥物（地高辛）與腎上腺素同時(shí)使用時(shí)，會(huì)出現(xiàn)協(xié)同作用，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)洋地黃類藥物中毒的情況。
口腔治療
口腔治療影響全身健康，疼痛可造成血壓升高、心率加快，從而增加心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，并可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常、心衰等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。因很多系統(tǒng)性疾病和藥物都可能對(duì)口腔治療造成影響，因此須在治療前對(duì)患者有全面、系統(tǒng)的評(píng)估，正確選擇治療方案，進(jìn)而調(diào)整治療計(jì)劃及用藥情況，做到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
認(rèn)知功能障礙在老年人中非常常見。據(jù)美國學(xué)者研究顯示，在71歲以上老年人中，超過25%的人有認(rèn)知功能障礙；在85歲以上的老年人中，有超過40%的人有認(rèn)知功能障礙。
癡呆對(duì)口腔健康有很大的影響：①癡呆影響患者的行為功能，使其喪失口腔健康維護(hù)能力；②此類患者會(huì)喪失部分語言功能，無法準(zhǔn)確地反饋其疼痛，從而忍受很大的疼痛而無法得到及時(shí)的治療；③此類患者也較難配合就醫(yī)；④癡呆影響患者做出判斷與決定的能力；⑤此類患者無法較好地遵醫(yī)囑，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致危及生命問題，如食用過量藥物等。對(duì)于此類患者，若醫(yī)師未能正確識(shí)別并給予一定防范措施，將導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果。因此在臨床評(píng)估的過程中也應(yīng)考慮患者的認(rèn)知障礙問題。
衰老對(duì)口頜系統(tǒng)的影響體現(xiàn)在：①對(duì)牙體的影響；②顳下頜關(guān)節(jié)的退行性變，如髁突變平、磨損等；③口腔黏膜變??；④口頜系統(tǒng)的血供減少（在下頜尤其明顯）；⑤衰老或?qū)ν僖合僭斐梢欢ㄓ绊懀虎揠S著年齡增長，嗅覺和味覺也會(huì)發(fā)生一定程度的減退。
衰老也會(huì)造成機(jī)體構(gòu)成的改變，隨著年齡的增長，機(jī)體肌肉密度和水的含量會(huì)下降，脂肪的含量增加，這會(huì)改變機(jī)體對(duì)藥物的代謝能力和藥物的分布。水分的減少也使得老年患者更易發(fā)生脫水，從而改變體內(nèi)藥物的分布，血藥濃度增加，使藥物的代謝變緩慢，而患者在持續(xù)服藥的情況下，會(huì)增加藥物的副反應(yīng)、藥物間的相互作用。在口腔外科治療，如拔除多個(gè)牙后，患者常因炎癥、疼痛等原因造成進(jìn)食和飲水不足，從而導(dǎo)致脫水，引發(fā)上述結(jié)果。
由于慢性疾病和增齡性改變，老年患者的各系統(tǒng)功能儲(chǔ)備下降，因此其應(yīng)對(duì)如疾病、感染、疼痛等外來壓力的能力受到影響。特別是術(shù)后，炎癥、疼痛都會(huì)增加心臟供血供氧的需求，但儲(chǔ)備功能有所下降，應(yīng)對(duì)外界傷害性刺激的反應(yīng)能力較低，易造成心肌缺血，誘發(fā)心衰、心律失常等情況。另外，老年人的預(yù)期壽命也應(yīng)納入評(píng)估的考慮因素中，不同的預(yù)期壽命對(duì)方案的選擇也具有一定的影響。因此，對(duì)于患有多種疾病的老年患者，由于其預(yù)期壽命減少，可考慮避免復(fù)雜、昂貴的治療。
患者日常生活能力可能受衰老和疾病影響，如關(guān)節(jié)炎、卒中等，主要影響包括平衡能力、行動(dòng)能力、上廁所、穿衣、日常生活能力等。這些能力對(duì)于老年患者的口腔健康，口腔保健行為及口腔就醫(yī)行為都有影響。故評(píng)估時(shí)也應(yīng)將患者的日常生活能力加以考慮，治療計(jì)劃也應(yīng)據(jù)此進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。
每個(gè)患者的健康意識(shí)、對(duì)口腔治療的需求與如何看待口腔治療都是不同的。年齡、性別、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)情況、文化、受教育程度以及預(yù)期壽命均能夠影響患者的口腔健康意識(shí)。這些因素均會(huì)影響患者對(duì)治療的配合、依從性等。
家庭和社會(huì)支持體系對(duì)于老年患者的口腔健康也會(huì)造成影響。
家人和朋友可給患者帶來精神、心理上的支持，如果缺少這種支持，有可能引起抑郁，抑郁癥患者維護(hù)口腔健康的意愿會(huì)減退，缺乏尋求治療的主觀能動(dòng)性和對(duì)治療的依從性。研究顯示，對(duì)患者的此類支持與患者口腔健康、全身健康及生存質(zhì)量相關(guān)，可減少其精神壓力，提高生活質(zhì)量與心理健康，促進(jìn)其保健行為，同時(shí)還能夠降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。
很多因素均會(huì)影響患者的就醫(yī)行為。
老年患者可能因殘障、居住地較遠(yuǎn)、交通不便等因素影響其就醫(yī)；也可能因經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療保險(xiǎn)等因素影響就醫(yī)；社會(huì)及文化差異、語言障礙也是影響患者就醫(yī)的因素。故在評(píng)估中應(yīng)對(duì)此類因素有所了解及考慮。
環(huán)境對(duì)老年患者的影響主要分為居住環(huán)境與診室內(nèi)環(huán)境。
居住環(huán)境中包括患者住所的設(shè)計(jì)、燈光、看護(hù)者等因素，這些均會(huì)影響患者在家時(shí)的口腔護(hù)理保健行為。診室內(nèi)的環(huán)境包括是否方便輪椅進(jìn)入，就醫(yī)時(shí)是否安全等；診室內(nèi)對(duì)于先天聾啞、聽力障礙患者，為交流方便，還應(yīng)配備一定輔助醫(yī)患交流的設(shè)備。
■結(jié)語
綜上，對(duì)于老年患者的評(píng)估，核心問題是風(fēng)險(xiǎn)的管理，其風(fēng)險(xiǎn)可分為4個(gè)層面：首先是老年人罹患齲病、牙周病等口腔疾病的風(fēng)險(xiǎn)；其次是慢性疾病及藥物對(duì)其口腔健康和診療的影響；再次，是口腔疾病對(duì)其全身健康的影響；最后，口腔治療對(duì)患者全身健康有一定影響，尤其對(duì)于慢性疾病和殘障患者。因此，如果要做到對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)的管理，須對(duì)老年患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面地臨床評(píng)估，根據(jù)患者具體評(píng)估結(jié)果，制定安全、合理的治療計(jì)劃。
作者簡介
陳曦，博士，主任醫(yī)師，北京海外高層次人才聚集工程特聘教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院老年口腔病科主任，國際牙科研究協(xié)會(huì)老年口腔醫(yī)學(xué)專委會(huì)常務(wù)理事，美國牙科研究協(xié)會(huì)理事會(huì)理事，北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事。1993年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院。2008年獲美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)博士學(xué)位及老年臨床口腔醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生資格證書。2008-2014年任美國北卡羅來納大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院助理教授和老年及殘障口腔醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生。長期從事老年及殘障口腔醫(yī)學(xué)的臨床、教學(xué)和科研工作。主要從事老年及殘障患者口腔疾病和全身健康相關(guān)性及心血管疾病患者口腔治療臨床路徑研究。曾連續(xù)在世界頂級(jí)的老年醫(yī)學(xué)、老年口腔醫(yī)學(xué)雜志及其它重要期刊上發(fā)表論文。論文兩次獲選為《美國牙醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》封面文章。2012年獲得美國國立衛(wèi)生研究院杰出青年科學(xué)家職業(yè)發(fā)展獎(jiǎng)勵(lì)，是美國老年及殘障口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迄今為止唯一一位獲此殊榮的醫(yī)師。2013獲得國際牙科研究協(xié)會(huì)老年口腔醫(yī)學(xué)研究大獎(jiǎng)第一名，并于2013年入選北京市海外高層次人才聚集工程。
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