經(jīng)術(shù)前檢查被診斷為深齲的患牙，如果在術(shù)中去凈腐質(zhì)后發(fā)生露髓，醫(yī)師通常會(huì)面臨治療方法的選擇：是對(duì)患牙進(jìn)行活髓保存治療？還是摘除牙髓行根管治療？
保存活髓的意義
牙髓組織的健康對(duì)于牙齒行使正常功能和長(zhǎng)期生存具有重要意義。一方面牙髓活性的保存會(huì)使年輕恒牙牙根持續(xù)發(fā)育；另一方面牙髓作為生物感受器可對(duì)病理刺激產(chǎn)生防御性反應(yīng)，具有使牙本質(zhì)再生的能力。
保存活髓利于阻止細(xì)菌感染，減少根尖周炎的發(fā)生，維持牙齒的正常機(jī)能。文獻(xiàn)報(bào)告顯示，根管治療后磨牙的失牙風(fēng)險(xiǎn)較之活髓牙增加了7倍。因此，保存活髓不僅對(duì)年輕恒牙，對(duì)牙根已經(jīng)發(fā)育完成的成熟恒牙也同樣具有重要意義。
活髓保存治療的現(xiàn)狀及難點(diǎn)
由于牙髓組織處在四壁堅(jiān)硬的髓腔中，僅通過(guò)狹窄的根尖孔獲得血運(yùn)，因此，保存活髓治療一直被認(rèn)為適應(yīng)證范圍窄，僅限于機(jī)械性微小露髓。
對(duì)因齲所致露髓，由于臨床上尚缺乏可以準(zhǔn)確、客觀判斷牙髓狀態(tài)和感染范圍的診斷方法，使得一部分有可能保存活髓的病例，常因醫(yī)師對(duì)成功保存活髓缺乏把握而不得不摘除牙髓行根管治療術(shù)。
分析保存活髓的難點(diǎn)，主要包括以下幾個(gè)方面：①術(shù)前對(duì)牙髓狀態(tài)的正確判斷；②術(shù)中既要徹底清除齲壞組織的感染，又要避免對(duì)牙髓的進(jìn)一步損傷；③目前臨床仍缺乏既具有抗菌性又具有促進(jìn)牙髓損傷恢復(fù)、誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)形成的理想蓋髓劑。
保存活髓的可行性
生物學(xué)基礎(chǔ)
成體牙髓自身尚具有修復(fù)潛能。成體牙髓組織中有牙髓干細(xì)胞（DPSC）的存在，該干細(xì)胞具有向成牙本質(zhì)細(xì)胞分化的能力。牙髓組織中成體干細(xì)胞的存在為牙 髓損傷后的修復(fù)提供了生理基礎(chǔ)，當(dāng)牙髓受到局限性損傷時(shí)，剩余牙髓組織中的牙髓干細(xì)胞在蓋髓劑的誘導(dǎo)下向成牙本質(zhì)細(xì)胞分化，產(chǎn)生新的牙本質(zhì)以隔絕外界刺 激，成功保存活髓。
臨床實(shí)踐研究結(jié)果
越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明，恒牙深齲所致露髓后行活髓保存治療是可行的。研究發(fā)現(xiàn)，齲壞致露髓并不意味著細(xì)菌已經(jīng)侵及牙髓。通常情況下，近髓處軟化牙本質(zhì)含有的細(xì)菌產(chǎn)物已到達(dá)牙髓，但細(xì)菌本身并未侵及牙髓，通過(guò)直接蓋髓和冠髓切斷術(shù)，可以在很大程度上保存活髓。
臨床研究結(jié)果顯示，用三氧化礦物鹽聚合物（MTA）進(jìn)行直接蓋髓的成功率為80%~90%，用氫氧化鈣進(jìn)行直接蓋髓的成功率也可達(dá)到70%~75%。許 多臨床研究涵蓋了6~90歲的患者，年齡跨度較大。這些研究使我們看到，對(duì)于深齲所致露髓的恒牙進(jìn)行活髓保存治療的可行性。
成功保存活髓的臨床關(guān)鍵點(diǎn)
適應(yīng)證的選擇
判斷牙髓狀態(tài)是關(guān)鍵，只有術(shù)前診斷牙髓狀態(tài)正?；蜓浪枭形闯霈F(xiàn)不可復(fù)性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。臨床觀察表明，活髓保存療效較好的病例，其 牙髓狀態(tài)應(yīng)滿足以下條件：①患牙術(shù)前無(wú)自發(fā)痛，溫度測(cè)驗(yàn)正常；②臨床及X線檢查均無(wú)根尖周異常；③露髓孔小，創(chuàng)面出血鮮紅、量少且易止血。如圖1中A圖所 示，露髓處有少量鮮紅血，直接蓋髓預(yù)后較好；B、C圖所示露髓處有較多血性滲出甚至膿性滲出，則應(yīng)考慮根管治療（圖1摘自第5版Problem Solving in Endodontics）。
治療中控制感染、出血和損傷
治療中避免感染引入牙髓和對(duì)牙髓的進(jìn)一步損傷對(duì)成功保存活髓至關(guān)重要，臨床操作中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。
?、俑綦x術(shù)區(qū)：使用橡皮障隔離患牙，可隔離軟組織以便操作，更重要的是可避免術(shù)區(qū)的再感染；②去腐策略：去腐時(shí)應(yīng)先去除洞壁的齲壞組織，然后去除洞底的齲 壞組織，近牙髓處的軟化牙本質(zhì)應(yīng)最后清除，可利用齲蝕檢知液輔助判斷腐質(zhì)是否去凈；③器械的選擇：術(shù)中應(yīng)使用無(wú)菌銳利的球鉆或挖匙去腐，至近髓處應(yīng)更換無(wú) 菌器械，以防止牙髓再感染，有條件者可在顯微鏡下操作，以減少牙髓再感染和受到刺激的機(jī)會(huì)；④牙髓出血的止血方法：首選5.25%次氯酸鈉棉球置于露髓孔 處輕壓止血，次氯酸鈉是良好的窩洞消毒和止血?jiǎng)?，也可用?lái)沖洗去除牙本質(zhì)碎屑，牙髓出血還可用生理鹽水或2%氯己定進(jìn)行止血、消毒。
蓋髓劑的選擇和放置方法
蓋髓劑對(duì)保存活髓成功與否具有重要作用。氫氧化鈣作為傳統(tǒng)蓋髓劑，因具有抗菌性、可促進(jìn)礦化、能在暴露的牙髓表面形成牙本質(zhì)橋，多年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床 治療。但越來(lái)越多的證據(jù)表明，氫氧化鈣生物相容性不夠理想，誘導(dǎo)牙髓產(chǎn)生的牙本質(zhì)橋不完整，且物理強(qiáng)度較差、封閉性較差，可能導(dǎo)致治療失敗，并非理想的蓋 髓劑。
MTA是一種無(wú)機(jī)三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性，封閉性好，并具有一定的組織誘導(dǎo)性，可誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞分化形成牙本質(zhì)樣細(xì)胞，繼而形成牙本質(zhì)橋。 臨床研究顯示，MTA用于直接蓋髓治療的成功率約為90%，顯著高于氫氧化鈣，因此，推薦MTA作為恒牙深齲所致露髓的首選蓋髓劑，以提高臨床成功率。
將蓋髓劑覆蓋于暴露牙髓及周圍1~2mm的牙本質(zhì)上，并有一定的厚度，防止微滲漏的發(fā)生。放置時(shí)，應(yīng)注意勿用力施壓。
冠方封閉
來(lái)自于蓋髓劑及冠方充填體的微滲漏是導(dǎo)致直接蓋髓后遠(yuǎn)期失敗的重要原因，因此，良好的冠方封閉對(duì)保存活髓至關(guān)重要。蓋髓術(shù)后可立即行永久充填，亦可用玻 璃離子粘固劑暫封窩洞，觀察2周，若患牙無(wú)癥狀則可去除暫封行永久充填。 如果2周后，患牙仍有冷熱刺激敏感癥狀，但較術(shù)前無(wú)加重，可延長(zhǎng)觀察至6~8周，待癥狀完全消失后再行永久充填。
療效觀察
直接蓋髓術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，可每半年復(fù)查一次，直至2年。復(fù)查時(shí)，據(jù)患牙臨床表現(xiàn)、牙髓活力及X線檢查等判斷療效。如牙髓出現(xiàn)異常，應(yīng)立即行根管治療。
深齲致露髓恒牙成功保存活髓病例
患者女性，30歲。
現(xiàn)病史 因右下后牙偶有遇冷刺激敏感2周就診。否認(rèn)自發(fā)痛、咬合痛，冷刺激去除，敏感即刻消失。
檢查 46近中面呈墨浸樣改變，叩痛（-），不松動(dòng)，牙齦未見(jiàn)異常。溫度測(cè)試正常，X線片顯示近中面低密度影近髓，根尖周未見(jiàn)異常。
術(shù)前診斷 46MO深齲
治療 擬行充填治療。上橡皮障（圖2），局麻下去腐（圖3），腐質(zhì)去凈后可見(jiàn)直徑約0.5mm的露髓孔（圖4箭頭所示），出血少，使用5.25%小棉球止血，并 用iRoot（新型生物陶瓷材料，性能同MTA）直接蓋髓（圖5），玻璃離子水門?。℅IC）暫封（圖6）。X線片示髓角處可見(jiàn)蓋髓材料影像（圖7箭頭所 示）。2周后患者訴遇冷刺激敏感癥狀消失，無(wú)不適。46去除暫封，換為樹脂材料永久充填。
綜上，對(duì)于深齲所致露髓的恒牙，通過(guò)對(duì)牙髓狀態(tài)的正確判斷，以及對(duì)感染和損傷的有效控制，部分病例是可以成功保存活髓的，而不應(yīng)一概摘除牙髓行根管治 療。當(dāng)然，此類病例須定期隨訪，如果牙髓狀態(tài)發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)處理。隨著蓋髓材料的發(fā)展和診斷治療方法的不斷改善，活髓保存治療將在未來(lái)的治療中占據(jù)越來(lái) 越重要的位置。
信息來(lái)源：口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)
